我国癌症病人经济毒性现状及应对策略研究进展

姜 华，江庆华

1.电子科技大学医学院，四川 610051；2.四川省肿瘤医院（研究所）·电子科技大学附属肿瘤医院

我国是世界上的癌症患病大国。《2020 全球癌症报告》显示，癌症死亡例数和发病例数正在逐年上升，2018 年全球癌症死亡例数约955 万例，其中，我国癌症死亡例数约290 万例[1]。近年来，随着分子靶向治疗及免疫治疗的蓬勃发展，相关研究人员对各类型恶性肿瘤的治疗有了更加深入的认识，并在临床中取得了显著效果。癌症治疗极大地改善了病人预后，但癌症治疗费用也出现了大幅度上升，2005 年我国出院病人平均 医 药 费 用 为10 777 元，到2016 年 达 到17 567 元[2]。日益增长的住院费用必然会给病人及其家庭甚至社会带来沉重的经济负担。在癌症治疗过程中所产生的经济毒性已引起国内外研究者的广泛关注。现对我国癌症经济毒性研究进展进行综述，以期为我国医护人员更好地认识癌症经济毒性、开展癌症病人经济毒性相关研究提供参考。

1 临床视角下的癌症经济毒性现状

1.1 概述 尽管经济毒性已得到较为广泛的研究，但经济毒性的概念目前尚未统一。2013 年，Zafar 等[3-4]在其研究中首次提出经济毒性这一概念，认为经济毒性是指使用创新药物和伴随的健康服务进行治疗后，癌症病人的主观负担和客观财务困扰，这是目前被广泛接受的一种定义。我国作为人口大国，癌症发生率和死亡率居高不下，常见癌症种类多样，且国内药企原研药和仿制药大多药效有限，多数抗癌药依赖进口，以致治疗费用昂贵，因此经济毒性成为许多癌症病人及医务人员需要面对的难题。经济毒性在许多研究中扮演着癌症治疗“副作用”这一角色，其无法通过药物等传统治疗手段消除，而是依赖于卫生系统改革、医务人员治疗和护理策略调整、制药公司调整药价以及病人及其家庭的多方努力。虽然伴随着科技进步和对靶向治疗、免疫治疗的深入研究，新的药物疗法、外科技术、成像和基因测试等技术和治疗方法愈加成熟，癌症治疗过程中的副作用正在逐渐减少，但经济毒性仍在逐年增加。

1.2 癌症经济毒性的影响因素 经济毒性的影响因素主要包括人口学特征和社会经济状况、疾病因素及治疗、医疗保险等[5]。由于各国文化背景、卫生保障系统、社会经济发展程度等不同，经济毒性的影响可能有所差异。

1.2.1 医疗资源分布不均 从宏观上看，我国医疗资源分配呈现城乡差距、地域差距、阶层差距等格局，具体表现在医疗资源分布和资源可及性方面。对于医疗资源相对落后的地区，更可能存在医护专业技术欠缺、癌症检查及治疗设备落后、相关药品缺乏等情况[6]。诊疗水平和设备的落后会延长病人住院时间甚至延误治疗，而病人医疗资源的获取不便会增加病人直接和间接医疗费用，最终致经济毒性发生。

1.2.2 癌症诊疗过程的复杂性 虽然现代医疗水平已取得较大进步，但癌症诊疗仍被认为是一个较复杂过程。目前，癌症诊疗方法仍处于不断探索阶段，新的诊疗技术不断发展，意味着肿瘤医师需不断参与培训，接受新的癌症治疗知识和技术训练，以应对癌症诊疗过程中的各种挑战。同时，各专家共识和诊疗指南对于癌症诊疗方案和诊疗时机仍存在争议，部分病人可能面临无药可用的情况，即指南中所有标准治疗方案都已经使用，但病情依然没有得到控制。肿瘤学是一个年轻的学科，专科医院与综合医院之间、不同等级医院之间的医师在癌症诊疗水平上有所差异。此外，受癌症治疗复杂性、医患信任矛盾、医生受训水平等因素影响，临床医师在治疗过程中可能倾向于采取“多检查、多用药、多治疗”的策略规避部分纠纷[7]。

1.2.3 其他因素 医疗专业性较强，且各专业亚专科不断分化深入发展，导致绝大多数病人及其家属对于癌症知识较为缺乏且信息不对称。癌症对生命威胁的严重性导致病人及其家属在面对癌症诊疗时可能出现过度焦虑、恐慌，对治疗期望过高，进而倾向于选择价值更高的药物、耗材及治疗技术，甚至寄希望于“偏方”“神医”，从而助长了肿瘤医疗领域乱象[8-9]。这些均是造成癌症诊疗过程中经济支出增加、病人心理痛苦和不良临床结局产生的重要因素。

2 经济毒性的危害

2.1 经济负担

2.1.1 个人经济负担 Davidoff 等[10-11]的研究结果表明，相较于非癌症人群，癌症病人在治疗过程中承担的自付费用（out-of-pocket，OOP）更高，面临着更高的经济压力，轻则改变病人个人生活方式，重则导致病人破产、停止治疗。Ramsey 等[12]对癌症病人申请破产的发生率进行研究，结果发现华盛顿州的癌症病人宣布破产的风险是非癌症病人的2.65 倍。

2.1.2 家庭经济负担 癌症治疗过程中出现的经济毒性往往会上升为一个家庭的经济负担问题，甚至对社会经济发展产生负面影响。2011 年的一份调查结果显示，美国有三分之一的人生活在承受着医疗负担的家庭当中[13]。我国传统家庭观念有别于西方社会个人主义的观念，在我国医疗实践中，家属参与病人医疗决定的情况时有发生[14]。因此，当家庭中某一成员不幸患有癌症，其治疗方案可能是由个人及家庭共同决定。考虑到昂贵的治疗费用，病人家庭可能试图通过削减日常开销应对不断增大的医疗负担。

2.1.3 社会经济负担 癌症导致的经济毒性不仅会给社会经济发展带来严重负面影响，也会造成生产力损失。据统计，2010 年美国的癌症治疗费用为1 245.7亿美元[15]。2014 年，欧盟用于癌症治疗的费用约为832 亿欧元[16]。我国2008 年的全国恶性肿瘤死亡调查结果显示，癌症病人的医疗费用每年高达1 000 多亿元[17]。经济毒性给社会带来的经济负担不仅是治疗费用的简单相加，还包括病人发病到死亡过程中的资源消耗总和以及由于伤残、过早死亡带来的经济损失[18]。孙建东等[19]对癌症病人的直接经济负担和间接经济负担测算结果显示，2006 年，山东省癌症病人年均直接医疗费用为31.19 亿元，间接经济负担为149.38 亿元。

2.2 心理负担 Yousuf Zafar[20]在研究中指出，出现经济毒性的癌症病人往往会采取减少食物、衣服支出以及借钱或用信用卡支付药物费用等改变生活方式的策略。在作为户主的病人中，支出决定可能会考虑家庭经济福利，生活标准降低和债务积累对健康相关生活质量(health related quality of life, HRQOL)有影响，增加了病人心理负担，并可能产生具有临床意义的适应不良应对策略。已有多项研究表明，与没有经济毒性的病人相比，出现经济毒性的病人更可能表现出较高的抑郁、焦虑水平和较低的总体健康相关生活质量[21-24]。Murphy 等[22]发现，有经济毒性的病人身体和精神状况比没有经济毒性的病人更差，发生创伤后应激障碍的风险也显著增加。

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2.3 治疗依从性 改变生活方式、降低生活质量是癌症病人应对高额医疗费用的手段之一，当病人经历过高的经济毒性时可能会进一步选择延迟治疗、暂停部分护理措施，甚至终止治疗。具体可以表现为不遵从医嘱服药、擅自使用其他药物替代处方药物、减少随访次数、减少辅助检查及治疗次数等。这种成本相关的不依从行为会降低医疗护理质量，可能不利于病人症状缓解，甚至对预后产生极大不良影响。如Neugut等[25-26]在关于药物自付费用与治疗依从性之间关系的研究中发现，随着病人需承担的自付费用增加，不依从行为（中断治疗、不充分治疗）发生率增高。

3 经济毒性的测量及分级标准

3.1 经济毒性的测量

3.1.1 测量方法 经济毒性相关研究中所采用的测量方式差异较大，2017 年，Gordon 等[27-28]对经济毒性研究进行系统综述，总结出关于经济毒性最主要的3 类测量方法。①货币测量：通过计算病人自付费用与收入的比例对经济毒性进行评估；②客观测量：回顾病人在减轻经济负担过程中所遭遇的困难，如借贷、资产抵押、申请破产等，最终评估病人经济毒性严重程度；③主观测量：病人自身对癌症所造成的相关问题及负担的看法和感受，常采用量表形式进行评估。

3.1.2 测量工具 目前，经济毒性研究中使用的评估工具较多，且主要诞生于国外。于慧会等[29]基于我国文化背景对经济毒性综合评估量表（Comprehensive Scores for Financial Toxicity Based on the Patient-Reported Outcome Measures,COST-PROM）进行翻译及信效度检验，形成了中文版COST-PROM。中文版COST-PROM具有较好的信效度和结构性，适用于不同类型的癌症病人，但在我国临床尚未得到广泛应用。姜男等[30]对经济毒性相关量表进行总结与评价，指出COST-PROM是最具特异性的经济毒性评估工具。目前该量表在美国、日本、意大利、澳大利亚等国家已开始逐步应用于临床评估。

3.2 分级标准 在测量经济毒性严重程度时需要考虑经济毒性分级，目前关于经济毒性的分级尚未明确。Khera[31]提议将经济毒性列入癌症常见不良反应事件中，按照严重程度分为4 个等级。1 级：由于医疗支出改变病人生活方式（如商品及娱乐活动费用开支减少）；2 级：因治疗而导致暂时失去工作，需动用储蓄金或退休金等工作以外的收入填补医疗支出；3 级：因治疗导致永久性失去工作，需依靠抵押或借贷的手段支付医疗费用，或家庭收入无法支付食物等生活必需品；4 级：因治疗导致破产，需出售住宅以支付医疗费用，或选择放弃治疗。

4 经济毒性的应对策略

4.1 医药政策相关性措施 考虑到日益增长的癌症发生率和经济负担，我国制定了一系列政策以缓解当前十分严峻的“看病贵”难题，主要包括医疗保险制度、药品价格谈判、“4+7”带量采购、进口抗癌药零关税等。

4.1.1 医疗保险制度 我国医疗保险制度主要分为3种：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗保险。除此之外，还拥有企业补充保险、特殊人群保险、商业保险等其他非强制保险类型，其在医疗保险制度中发挥补充作用。2018 年，我国基本医疗保险参保人数达13.44 亿人，参保率稳定在95%以上，从宏观数据来看，我国已基本实现医疗保险全覆盖，在我国常见的6 种癌症（肺癌、乳腺癌、大肠癌、食管癌、胃癌、肝癌）病人中总体覆盖率超过80%[32-33]。医疗保险制度的完善缓解了癌症病人的部分经济负担。以肺癌病人为例，王翠娟等[34]的一项研究显示，补偿前病人直接经济负担为59 449 元，补偿后下降为34 023 元。

4.1.3 “4+7”带量采购 2019 年，国务院办公厅发布了《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，在该方案指导下，我国4 个直辖市以及7 个省级市开始进行药物带量采购试点工作，通过“以量换价”“企业竞标”等方式在降低中标药物价格的同时保证药物质量，此外，长久以来形成的“以药补医”机制也迎来了一剂良药。目前，带量采购这一举措在部分试点城市已初显成效。以广州市为例，在“4+7”药品集中采购目录中，广州市共选中25 种药物，竞标后药品平均价格下降约52%。其中，用于治疗非小细胞肺癌的吉非替尼片的价格从原采购价2 326 元下降为547 元，降幅达到76.48%[36]。

4.1.4 进口抗癌药零关税 抗癌药零关税即减免包括抗肿瘤药在内的所有普药、具有抗癌作用的生物碱类药品以及实际进口的中成药原本需要征收的2%～8%的关税，长期使用进口靶向药的病人将成为该政策最直接的受益人。进口抗癌药在我国的市场规模约为400 亿元，从宏观上来看，取消原来需征收的关税后，我国病人最多可减少约24 亿元花费[37]。该举措从源头降低了药品费用，减轻了癌症病人经济负担。另外，进口药的疗效较好、风险更低，病人有更多机会服用进口药，有利于提升治疗效果以及与健康相关的生活质量。

4.2 社会性措施 除卫生系统改革外，广泛的社会支持对解决癌症经济毒性这一难题也必不可少，其中，促进医药企业良性发展、转变医院运营模式等较有代表性。

4.2.1 促进医药企业良性发展 相关部门应鼓励我国制药公司进行抗肿瘤药的研发，鼓励行业内竞争。通过法律手段，限制部分药品的不合理定价，加强对抗肿瘤药的质量监控，提高药物成本透明度，以保证其疗效与价格相匹配。从长远来看，提升我国制药公司自主创新能力和研发能力，生产出更多高质量的原研药加入市场竞争是解决我国经济毒性的关键。但新抗癌药的研发成本巨大，耗时长久，且成功率低，短时间内难以受益。制药公司应当顺应政策引导，加强对专利到期或即将到期的抗癌药品的仿制研究，增加市场药品种类，扩大病人药物选择范围。

4.2.2 转变医院运营模式 医院可从一些可控因素入手，通过改革药品流通体制，加强监管机制，将以药养医转变为以技养医的运营模式，提高医护人员劳动技能。可通过加强专项监管考核制度，督促医师采用规范化治疗路径及用药行为，合理调控床位周转，缓解医疗资源不足的压力，减轻病人经济负担。此外，医疗机构可加大癌症预防及筛查相关科学知识普及力度，提高居民癌症预防和筛查意识，早发现、早诊断、早治疗，避免癌症确诊时已处于中晚期带来的高额诊疗费用和不良预后。

4.3 个人性措施 政策性措施以及社会支持若要惠及全民，非一朝一夕能够实现。出于短期考虑，如要积极干预经济毒性危害，需将注意力放在临床工作及病人方面。

4.3.1 临床医护人员 美国临床肿瘤协会（ASCO）提出，将自付费用对病人及其家庭的潜在影响纳入治疗决策考虑范围并与病人进行积极沟通是高质量治疗的关键组成部分[38]。2015 年，美国临床肿瘤协会年会提出根据肿瘤治疗方案的健康获益净值（net health benefit，NHB）和药物价格综合评估抗癌治疗方案的评分体系[39]，临床医护人员可使用该评分体系与病人及其家属讨论治疗方案，使癌症病人及其家属更容易获得治疗方案价值的临床信息和成本信息，进而可“明智选择”满足其个性化需求的高价值治疗方案[40]。此外，医护人员在与病人讨论疾病治疗方案的同时也应当告知其治疗成本以及面临灾难性财务负担时获取社会援助的途径。在以病人为中心的癌症护理背景下，肿瘤专科护士在为病人提供优质护理及心理疏导的同时可以尝试通过中文版COST-PROM 对病人经济毒性的严重程度进行评估。

4.3.2 病人及其家属 病人作为经济毒性危害的直接受害者，在接受治疗过程中应当通过主动与医生沟通或其他有效途径，充分了解自己所接受的治疗的有效性和适用性，并根据治疗预期成本提前准备个人财务计划。已有证据表明，在癌症治疗过程中不是所有病人都愿意与医务人员讨论医疗成本，部分病人可能会担心医生由于财务问题选择质量更低的治疗方案或因其他原因而拒绝与医生交流治疗成本[41-42]。病人需要认识到与医生沟通的必要性以及自付费用可能给自己和家人带来的沉重负担，并做好财务规划，必要时采用正确的途径申请社会援助。此外，对于普通大众而言，保险配置、规避骗局、提高癌症预防和筛查意识也是降低癌症经济毒性的重要应对措施。

5 小结

经济毒性作为癌症治疗的不良后果之一，给病人带来了极大的健康损害和经济困扰。与临床毒性不同，癌症经济毒性的破坏具有潜在性、隐藏性，难以依靠体格检查等手段进行观察与评估，该问题的解决有赖于政府政策性措施、制药公司药物研发以及医患沟通等。其次，医护人员与病人接触密切，临床一线医护人员应当掌握癌症经济毒性相关知识以便正确识别具有潜在经济压力的病人，临床医生在诊疗过程中应充分结合病人个体情况行高性价比治疗。我国关于经济毒性的研究还处于起步阶段，现有研究及数据多来自国外。我国国情与其他国家有所不同，人口众多，地域辽阔，常见癌症类型较多且发病率较高，医疗保障类型多样，关于经济毒性的研究有待进一步深入。