托里消毒散加减治疗五官科疾病验案举隅

罗 莉，袁 英，田 理

（成都中医药大学，四川 成都 610072）

托里消毒散出自《外科正宗·卷一》[1]，其方药组成是：人参、川芎、白芍、黄芪、当归、白术、茯苓、金银花、白芷、甘草、皂角刺、桔梗。此方功在消肿溃脓、去腐生肌，主要用于痈疽已成、气血不足、不得内消者。目前，临床上此方除用于治疗痘疹、痈疽、疮疡等外科疾病外，也常用于治疗五官科疾病。现就田理教授运用托里消毒散加减治疗五官科疾病的临床经验进行举例介绍。

1 变应性鼻炎

谢某，男，8 岁。主诉：鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清涕3 月余。症见：鼻塞下午及夜间加重，鼻痒后连续打喷嚏4 ～5 个，随后流大量清涕，伴头晕，口干，纳可，眠差，鼻塞致张口呼吸，甚则夜间憋醒1 ～2 次，大便每日1 次，成形。皮肤点刺试验示：粉尘螨（+++）。查体示：鼻黏膜苍白水肿，双侧下鼻甲肿大，各鼻道见大量水样分泌物，舌质淡，苔薄，脉平。中医诊断：鼻鼽；西医诊断：变应性鼻炎。处方：托里消毒散合保和丸加减。具体方药组成如下：党参15 g、茯苓15 g、生白术10 g、生甘草5 g、金银花15 g、生白芍10 g、川芎10 g、白芷10 g、生黄芪15 g、桔梗10 g、皂角刺10 g、焦山楂10 g、炒莱菔子10 g、鸡内金10 g、枳壳10 g、连翘10 g、法半夏10 g、陈皮10 g、防风10 g、荆芥20 g、蒲公英20 g、诃子10 g。水煎服，每日1 剂，分早晚两次服用（饭后半小时温服），连服5 剂。

按：变应性鼻炎是一种以阵发性、反复发作的鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞等为主要临床表现的鼻部疾病，是耳鼻喉科的常见病及多发病。中医认为，此病归属于“鼻鼽”范畴，主要由脏腑虚损、卫表不固所致[2]。临床上常见肺气虚寒型、脾气虚弱型、肾阳不足型和肺经伏热型[3]4 个证型。有研究指出，气虚是导致变应性鼻炎发病的主要体质因素之一[4-5]。田理教授认为，变应性鼻炎是以肺脾气虚为本，以鼻部窍络瘀阻为标的本虚标实之证。

“肺为华盖”，机体感受外邪首先犯肺，小儿“肺常不足”，肺气虚损，卫外不固，故体虚易感，且常迁延不愈，进而引发咳嗽、哮喘等，故田理教授临床常用玉屏风散类益气固表。小儿“脾常不足”，脾气虚弱，清气不升，鼻部窍络失于濡养，则鼻塞不通；肺脾虚弱，宗气生成乏源，上气不足，故头昏、头重；气虚精微不布、水液运化失职，聚而为饮，故清涕滂沱。小儿脾胃虚弱，又饥饱无度，常导致饮食积滞，进而可引发其他病症，故田理教授临床常用保和丸等消食、健脾、和胃以“先安未受邪之地”。《灵枢·顺气一日分为四时》中说：“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚，……朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”瘀血属阴，鼻部窍络瘀阻，傍晚、夜间阳气渐衰，邪气渐盛，故鼻塞常于下午、夜间加重。

小儿生长发育迅速，但身体机能发育尚不完备，且属“纯阳之体”，好动，常见汗多、易感、积食等，故田理教授常嘱患儿家长，勿使患儿过饱，勿过度保暖，即“四时欲得小儿安, 常要三分饥与寒”之理，临床常用参术苓草类顾护患儿脾胃，以玉屏风散等益气固表，以荆芥、皂角刺透邪外出，诃子敛肺止涕，从而达到邪正兼顾、标本同治的目的。二诊时患儿诉鼻塞、头晕减轻，喷嚏减少，睡眠改善，上方去皂角刺，荆芥、蒲公英减量为10 g 后继服5 剂。三诊时患儿诉偶有夜间鼻塞，偶流清涕，头晕消失，再进3 剂。后微信随访，仅偶有鼻塞，其余诸证基本消失。

2 感音神经性耳鸣

吴某，男，54 岁。主诉：左耳耳鸣3 年余。症见：左耳耳鸣，夜间明显，自诉听力未见明显减退，无耳胀闷、耳痛等。精神状态尚可，活动后易出汗，尿频，每晚起夜2 ～3 次，无怕冷怕风，眼部分泌物较多。听力检查示：左耳高频听力约50 dB。B 超检查示：肝囊肿，甲状腺左侧叶混合性结节（TI-RADS 3 级）。查体示：双耳鼓膜轻度内陷，鼻黏膜慢性充血，鼻中隔左偏，舌淡红，苔薄黄微腻，舌下脉络轻度迂曲，脉滑数。中医诊断：耳鸣；西医诊断：感音神经性耳鸣。处方：托里消毒散合丹栀逍遥散加减。具体方药组成如下：党参20 g、茯苓15 g、生白术30 g、生甘草5 g、当归10 g、生白芍10 g、川芎10 g、白芷10 g、金银花15 g、生黄芪30 g、桔梗10 g、皂角刺15 g、干姜10、丹皮15 g、栀子10 g、柴胡10 g、丹参20 g、酒黄芩10 g、茵陈15 g、白附片10 g、女贞子10 g、墨旱莲10 g。水煎服，每日1 剂，分早晚两次服用（饭后半小时温服），连服8 剂。

按：耳鸣是在缺乏外部声源的情况下，自觉耳内或颅内有声音的一种主观感觉[6]。听力下降的患者常伴发耳鸣。有研究指出，耳鸣往往是听力系统出现功能障碍或紊乱的一种症状表现[7-8]。耳鸣常可伴随听力下降、耳闷胀感、眩晕、焦虑、抑郁、失眠等症状[9]。西医治疗耳鸣常用的药物包括改善内耳微循环的药物、糖皮质激素类药物、降低血液黏稠度的药物、抗凝药物及神经营养药物等，常用的综合疗法包括耳鸣习服疗法、认知疗法等[6]。《灵枢·口问篇》中说：“耳者，宗筋之所聚”。耳与肾、心、肝胆、脾、肺等关系密切。田理教授基于整体观念、辨证论治原则运用托里消毒散补益气血、宣通耳窍，并采用丹栀逍遥散补脾疏肝、扶土抑木，患者小便频数、起夜，以白附片培补元阳；舌苔薄黄微腻，脉滑数，以黄芩、茵陈清利湿热；舌下脉络迂曲，以丹参活血和血并改善内耳局部的血液循环。二诊时，患者的耳鸣减轻（耳鸣持续的时间变短），尿频改善，遂将原方去白附片再进8 剂，后复查其左耳高频听力基本恢复正常，诸证基本消失。

3 慢性鼻窦炎急性发作

彭某，男，32 岁。主诉：反复鼻塞、流脓涕、头痛10 年余，复发加重3 天。症见：鼻塞、流脓涕伴前额痛，双耳有胀闷感，偶有头晕，多汗，遇风流涕加重，纳眠可，大便每日2 次，成形。鼻窦CT 检查示：1）全组副鼻窦炎；2）双侧下鼻甲肥厚，鼻中隔偏曲。查体示：鼻黏膜慢性充血，双下甲肿大，鼻中隔左偏，舌质淡，边有齿痕，苔薄黄，脉数，寸口脉稍浮。西医诊断：慢性鼻窦炎急性发作；中医诊断：鼻渊。方用托里消毒散合二陈汤加减，方药组成如下：党参20 g、茯苓15 g、生白术15 g、生甘草5 g、当归10 g、生白芍10 g、川芎10 g、白芷10 g、生黄芪20 g、黄芩10 g、桔梗10 g、皂角刺15 g、法半夏15 g、陈皮15 g、莪术10 g。水煎服，每日1 剂，分早晚两次服用，连服4 剂。外用鱼腥草滴眼液滴鼻，每日2 ～3 次，每侧鼻孔滴2 滴。脓涕较多时加用鼻炎舒口服液，与中药混合后同服。

按：鼻渊是指以鼻流浊涕，如泉下渗，量多不止为主要特征的鼻病，为鼻科的常见病、多发病之一，患者常伴有头痛、鼻塞、嗅觉减退等症状。《景岳金书》中说：“鼻为肺窍……若其为病……时流浊涕而或多臭气者，谓之鼻渊，又曰脑漏”。故鼻渊又被称为“脑漏”“脑砂”“脑崩”“脑渊”[10]等。此病多由外感风热邪毒，或风寒侵袭，久而化热，邪热循经上蒸，犯及鼻窍；或胆经炎热，随经上犯，蒸灼鼻窍；或脾胃湿热，循胃经上扰等引起。本例患者鼻窦炎病史10 年余，久病多虚，久病多瘀。虚是指肺脾之气虚损，卫表不固，故患者存在多汗、遇风症状加重、易感等情况；瘀是指鼻黏膜长期受到炎症反复刺激使鼻甲充血、肿大、肥厚，加之分泌物蓄积，可致鼻塞；窦腔黏膜肿胀和分泌物潴留压迫刺激三叉神经末梢引起头晕、头痛。《医学摘粹·杂证要诀·七窍病类》中说：“如中气不运，肺金壅满，即不感风寒，而浊涕时下者，此即鼻渊之谓也，而究其本源，总由土湿胃逆，浊气填塞于上，肺是以无降路矣。”田理教授认为，在补益脾肺的基础上合用二陈汤可增强健脾祛痰之力，加莪术可去局部之血瘀、消鼻甲之肿胀。舌苔薄黄、脉浮数为外感表邪之征，予白芷、皂角刺解表透邪，且白芷具有消肿排脓、活血止痛之功，黄芩清中、上二焦湿热。二诊时，患者脓涕减少，鼻塞、鼻腔黏膜充血、前额疼痛有所减轻。原方再进4 剂加以巩固，三诊时诸证基本消失。

4 慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎

邓某，女，36 岁。主诉：反复咽部疼痛、咽部异物感4 年，复发加重4天。症见：患者诉咽痛、咽部异物感，口苦、口干、眼痒，晨起易疲倦，易出汗，性急易怒，纳可，多梦，睡眠浅，夜尿2 ～3 次，便溏。查体示：双侧扁桃体Ⅱ°肿大，咽部黏膜慢性充血，舌淡红，苔薄白，舌下脉络中度迂曲，脉沉细。中医诊断：喉痹、慢乳蛾；西医诊断：慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎。方用托里消毒散合知柏地黄丸加减，方药组成如下：党参20 g、茯苓15 g、生白术15 g、生甘草5 g、当归10 g、生白芍10 g、川芎10 g、白芷10 g、金银花10 g、生黄芪20 g、桔梗10 g、皂角刺15 g、山萸肉10 g、山药15 g、丹皮15 g、泽泻15 g、熟地10 g、盐知母10 g、黄柏10 g、醋北柴胡10 g。水煎服，每日1 剂，分早晚两次服用，连服5 剂。

按：喉痹是指以咽部红肿疼痛、干燥、有异物感、咽痒不适、吞咽不利等为主要临床表现的疾病[2]。“喉痹”一词，最早见于《内经》。《素问·阴阳别论》中说：“一阴一阳结，谓之喉痹”[11]。有学者指出，喉痹包含了以咽喉部红肿疼痛为特点的多种咽喉部急、慢性炎症。乳蛾则是指因外邪侵袭，邪毒积聚喉核，或脏腑亏损，咽喉失养，虚火上炎所致的咽部疼痛、咽干不适、有异物感，喉核红赤肿起，表面有黄白脓点为主要临床表现的咽部疾病。肾阴亏虚，水不涵木，虚火上炎，见口苦口干、性急易怒，虚火熏灼咽部及喉核，故见咽喉疼痛；阴虚火旺，炼液为痰，咽部气机不畅，故咽部有异物感；在对本例患者进行治疗时，以知柏地黄丸疗肝肾之阴虚，以托里消毒散培土抑木兼益气托毒外出。二诊时，患者的咽痛缓解，扁桃体Ⅰ°肿大。予原方4 剂进一步巩固。后随访咽痛基本消失。

5 小结

托里消毒散中的人参、白术、甘草，味甘、性温，归肺、脾、胃经，加茯苓即为四君子汤，可补气、健脾、益肺；桔梗可宣肺利咽、祛痰、排脓；白芷、川芎，味辛、性温，芳香走窜，为耳鼻喉科通窍常用对药；白芍可敛阴柔肝，防芎芷之温燥；当归活血和血；田理教授于鼻渊治疗中常易金银花为蒲公英，以消阳明之火，增强清热解毒、消肿散结之功。托里消毒散的临床运用不必拘泥于外科疮疡类疾病，凡气血不足，无力托邪外出者均可辨证施用。