中药熏蒸疗法治疗类风湿关节炎的研究进展

蒙兴文，张 政，舒 川

（成都风湿医院，四川 成都 610072）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种病因未明的、以滑膜炎为病理基础的自身免疫性疾病[1]。RA 患者的主要临床表现是关节疼痛、肿胀、晨僵、畸形及活动受限等，可严重影响其关节的活动功能和生活质量。中医学认为，RA 属于“痹证”“历节病”等范畴，此病的发生与感受风、寒、湿、热等外邪有关。中药熏蒸疗法是中医常用的外治法之一，是指将中药材浸泡在水中，将水加热使其产生蒸汽，用来熏蒸患者的肢体或病变部位，以促进其血液循环、改善其肌肉神经功能的一种治疗手段。中医常采用中药熏蒸疗法治疗各类痛证。本文着重分析近年来与采用中药熏蒸疗法治疗RA 有关的文献和研究，对当前临床上采用中药熏蒸疗法治疗RA 的作用机制及临床应用价值进行总结和归纳。

1 西医对RA 的认识

RA 是一种自身免疫性疾病。中年女性是RA的高发群体。目前临床上尚未彻底阐明RA 的病因及发病机制。研究指出，免疫功能紊乱引起的炎症反应可能是导致RA 发生的主要机制[2]。RA的病理特征主要是滑膜衬里细胞增生、间质内大量炎性细胞浸润、微血管生成、血管翳形成及软骨和骨组织破坏等。此病患者的主要特征是手、足的多个小关节出现对称性、侵袭性关节炎症。研究指出，滑膜关节的组织液或其他内源性抗原可将自身的抗原呈递给CD4+T 淋巴细胞，从而引起免疫相关性炎症，同时B 淋巴细胞在激活后可分化为效应B 细胞，分泌大量抗体（包括多种自身抗体，如类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等）。免疫球蛋白（Ig）在与上述抗体结合后可形成免疫复合物，经补体系统激活后可分泌大量的炎性细胞因子，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-（IL-8）、细胞间黏附分子-1（ICAM-1）等，导致机体出现炎症反应，最终可引起RA[3]。由此可见，RA 的发生主要与免疫功能紊乱所致炎症反应有关。因此，现阶段西医治疗RA 的重点在于改善患者的免疫功能，减轻其机体的炎症反应，常用的药物有非甾体类抗炎药（NSAIDs）、甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特、羟氯喹、糖皮质激素（GC）、TNF-α 拮抗剂、IL-6 拮抗剂等[4-6]。

2 中医对RA 的认识

RA 属于中医学“痹证”“历节病”等范畴。《黄帝内经·素问·痹论》中说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《黄帝内经·素问·气穴论》中说：“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹，外为不仁。”中医学认为，RA 的病机是人体正气亏虚，风、寒、暑、湿、燥、火等邪气乘虚侵袭人体，客居于经脉之中，导致气血运行不畅，不通则痛。RA 绵延日久则气血津液停滞不畅，津凝成痰，血滞为瘀，痰瘀互结，则导致关节肿胀、僵硬、畸形。在治疗上，中医主张以祛邪通络为主要原则治疗本病，邪气除则气血通、痛自消。

3 采用中药熏蒸疗法治疗RA 的优势

RA 是一种慢性疾病，其病程较长，治疗起来较为困难。目前，国内外的相关治疗指南均建议以口服药物为主治疗RA，常用的药物包括NSAIDs、来氟米特、MTX、羟氯喹、GC 等。但患者长期服用上述药物易出现恶心、呕吐、肝肾功能损害、骨髓抑制等多种不良反应[7]。中医多主张以祛邪通络之法治疗本病，常用的中药有川乌、草乌、全蝎、蜈蚣等。上述中药均有一定的毒性。现代医学研究表明，川乌与草乌有心脏、肝脏、肾脏及神经系统毒性[8-9]，蜈蚣有肝、肾毒性[10]，全蝎有肺、肝、肾毒性[11]。无论是采用西药还是中药治疗RA，都要密切关注患者的服药剂量与治疗周期，避免因大剂量服药或长期服药而导致其出现严重的不良反应。中药熏蒸疗法属于中医外治法之一，其最早记载于《五十二病方》中，有着悠久的历史。《金匮要略》中有用苦参汤熏洗治疗狐惑病蚀于妇人下部的记载。《肘后备急方》中有用煮黄柏、黄芩熏洗治疗创伤与疡痈症的记载。《千金要方》中有用黄芪防风汤熏蒸治疗柳太后中风不语的记载。用中药熏蒸疗法治疗RA主要是基于中医“通则不痛”的理论，并根据患者不同的中医证型（RA 常见的中医证型有风寒湿痹型、风湿热痹型、痰瘀痹络型、肾阳虚亏型等）选用不同的中药熏洗方剂。RA 的病机总属不通则痛，用中药熏蒸疗法治疗本病可起到祛邪通络、通畅气血的作用，能减轻患者关节疼痛、肿胀、晨僵等症状，促进其病情好转。中药熏蒸疗法集热疗、中药离子渗透等多种功能于一体，以源源不断的药液蒸汽直接熏蒸病变部位，不仅能使药效直达病所，提高治疗的针对性，还能提升治疗的安全性，降低患者因口服川乌、草乌、全蝎、蜈蚣等中药后发生药物中毒的风险[12]。此外，与中药外敷疗法相比，中药熏蒸疗法可产生热气熏蒸作用，能促进药物的经皮渗透与吸收，还可促进病变部位局部的血液循环，有利于有毒物质的排出。在口服药物的基础上联用中药熏蒸疗法治疗RA，不仅能提高患者的疗效，缓解其病情，还能减少口服药物的用量，提高治疗的安全性。

4 用中药熏蒸疗法治疗RA 的机制与疗效

当前诸多研究均认为采用中药熏蒸疗法治疗RA 的主要作用机制是能调节各种细胞因子的水平，起到抗炎的作用[13]。陆继娣等[14]采用随机、对照试验的方法研究中药熏蒸疗法对佐剂性关节炎（AA）模型大鼠血液和关节中白细胞介素1β（IL-1β）表达的影响，发现进行中药熏蒸治疗可降低大鼠血液中异常活跃的IL-1β 的水平，抑制其关节滑膜中IL-1β 的表达。吕永辉等[15]采用随机对照试验的方法研究用中药熏蒸疗法治疗RA的疗效及抗炎作用机理，发现在使用美洛昔康和甲氨喋呤的基础上加用中药熏蒸疗法治疗RA，能更为显著地改善患者关节疼痛的程度、关节压痛指数和晨僵时间，且其血清C 反应蛋白（CRP）、ICAM-1 等急性炎症指标降低更为明显，证实了用中药熏蒸疗法治疗RA 可抑制炎性因子CRP、ICAM-1 的表达，减轻炎症反应。刘欢等[16]将AA 大鼠随机分为模型组、MTX 组、中药熏蒸组、MTX+ 中药熏蒸组和正常组，观察中药熏蒸疗法对AA 大鼠血清及关节滑膜中IL-1β、IL-1 受体拮抗剂（IL-1Ra）表达的影响，研究结果显示，与正常组大鼠相比，模型组大鼠血清、滑膜组织中IL-1β 的表达水平显著升高，IL-1Ra 的表达水平显著下降，而进行中药熏蒸治疗能显著抑制模型组大鼠血清及滑膜组织中IL-1β 的表达，上调其血清及滑膜组织中IL-1Ra 的表达，故该研究认为进行中药熏蒸治疗可通过恢复AA 大鼠体内IL-1Ra/IL-1β 的平衡而起到抗炎作用。汪元等[17]随机选择关节炎患者30 例，对其均进行中药熏蒸治疗，结果显示，治疗后其临床症状均得到明显缓解，其血清CRP、IL-1β、一氧化氮（NO）的水平、红细胞沉降率（ESR）和血小板（PLT）计数均得到显著改善。汪东涛等[18]将60 例RA 患者分为熏蒸组（n=30）和非熏蒸组（n=30），对熏蒸组患者进行中药熏蒸治疗，对非熏蒸组患者进行常规治疗，结果显示，治疗后熏蒸组患者治疗的总有效率和显效率均高于非熏蒸组患者，其血清CRP、类风湿因子（RF）、TNF-α、白细胞介素-10（IL-10）的水平和ESR 均低于非熏蒸组患者。陈志煌[19]研究用中药熏蒸疗法治疗RA大鼠、RA 患者的效果，并通过检测大鼠关节滑膜中热休克蛋白70（HPS70）的表达水平及人关节滑膜中HPS70mRNA 表达的变化来研究中药熏蒸疗法治疗RA 的机制，发现进行中药熏蒸治疗可明显诱导RA 大鼠及RA 患者关节滑膜中HSP70的产生，并能降低血清TNF-α、TNF-γ 等促炎细胞因子的水平，提高血清白细胞介素-4（IL-4）、IL-10 等抗炎细胞因子的水平，纠正辅助性T 细胞1（Th1）Th1、辅助性T 细胞1（Th2）比例失衡的问题，促进Th1 向Th2 转移，进而可有效减轻RA 大鼠、RA 患者机体的炎症反应。

5 小结与展望

RA 是一种自身免疫性疾病，其发病机制目前尚不明确，且其发病过程十分复杂。相关的研究表明，RA 的发生可能与免疫功能紊乱引发的炎症反应有关。中药熏蒸疗法起源于《黄帝内经》中的“摩之浴之”，具有适应证广、疗效好、 副作用小、经济便捷等优点。多项研究表明，用中药熏蒸疗法治疗RA 能调节多种细胞因子的水平，抑制炎症反应。近年来随着中药经皮给药促渗技术的发展，中药熏蒸疗法的临床应用越来越广泛。临床医生应积极扩宽治疗思路，将传统的中药熏蒸疗法与现代技术相结合，以便于其更好地用于治疗RA。