王素梅教授运用温热药物治疗小儿神志类疾病经验

韩枝彤， 陈自佳， 王素梅， 吴欣瑜

中医儿科领域有关小儿“纯阳”与“稚阴稚阳”的学术流派之争由来已久。《颅囟经》指出：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳。”叶天士在《临证指南医案·幼科要略》中提到“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”皆认为小儿为“纯阳”之体，其生长发育迅速，生机蓬勃，欣欣向荣，犹如旭日之初升、草木之方萌。邪气入里，易于从阳化热，用药善用寒凉，力避温热。而吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中提出：“小儿稚阳未充，稚阴未长也”，南宋陈文中提出：“盖真气者，元阳也”，均持小儿为“稚阴稚阳”之论，认为小儿脏腑娇嫩，形气未冲，易虚易实，易寒易热。在生长发育过程中，脏腑经络、四肢百骸往往赖阳以生，依阴而长，元阳为本，治疗上注意护阳，避免遏伤阳气。王素梅教授秉承刘弼臣教授的“少阳学说”，把“纯阳”与“稚阴稚阳”看似对立、实则相互为用统一于其中。在疾病治疗过程中，从实际出发，寒热药物相互配合，审时度势，果敢审慎。现就王素梅教授运用温热类药物治疗小儿神志类疾病经验进行整理分析，以期为临床应用温热类药物治疗小儿神志类疾病提供参考。

1 温敛肾阳，健脾化痰，益智开窍

自闭症属小儿疑难病范畴，主要表现为社会交往障碍、交流障碍，兴趣狭窄和重复刻板行为。西医治疗以训练干预为主，缺乏治疗性药物。王素梅教授认为自闭症病位在脑，根于脾肾，核心病机为元阳不足，相火离位，脾土虚弱，痰蒙神窍，常呈虚实夹杂之势，以阳虚为本，痰浊为标。万全在《片玉心书·小儿治法》云：“小儿纯阳之体，阴阳不可偏伤”，是故小儿以阳气为本，儿科医家祝味菊提到“人以阳气为生，天以日光为明，故善养阳者多寿，好戕阳者多夭”，一旦小儿寒热失调、调护失度，患儿元阳受损，阴寒内盛,格阳于外，好生龙雷之火，发为大便干燥、口渴喜饮。温补学派张介宾有云：“气为阳，阳主神也”，“阳气者，精则养神”，阳气与神相互为用。自闭症患儿由于胎禀怯弱，阳气虚弱导致神无所依，神机孤闭，表现为志意惑乱、形困神乏、嗜睡懒言、身软无力、喃喃自语、目无精彩等。基于“一气周流”立论认为中土脾胃之气为气机升降、脏腑运动变化的枢纽与动力，中土斡旋，脾土左升则肾水温升[1]。若小儿后天失于护养，脾胃虚弱，则气机失调，痰浊内生，临床常见喉中痰鸣、脘腹胀满、纳差挑食等症状。

王教授在治疗自闭症患儿时主以温敛肾阳，健脾化痰，益智开窍为法，常选用自拟方附桂益智汤随症加减。方中附子大辛大热，走而不守，长于温肾助阳，速战速决。肉桂和缓深厚，守而不走，长于下行补肾，导火归原。正如《医略六书·杂病证治》所云：“肾脏阳衰，火反发越于上，故宜引火归原法。附子、肉桂补火助阳，专以引火归原，而虚阳无不敛藏于肾命，安有阳衰火发之患哉。”熟地黄甘温质静，味厚滋腻，填精益肾。熟地黄与附子配伍，可谓相得益彰，附子阳动化阴静，解缠滞腻膈。熟地黄，滋肾益真阴，可阴中求阳。陈皮、半夏属辛温药物，半夏辛苦温燥，既能辛散痰结，更能和胃以降逆气。陈皮辛温，归肺脾胃经，《本草备要·果部》云：“陈皮辛能散，温能补，同补药则补，泻药则泻，升药则升，降药则降，为脾、肺气分之药……宣通五脏。”两药相合，令气机畅通，升降自如，以温脾土化肾水。自闭症患儿往往入睡困难，神志未定，故选用夜交藤、当归、太子参、茯苓、酸枣仁等药物，甘温益气，安神定志。部分患儿智力迟缓，脑神失聪，王教授常加用石菖蒲、远志、益智等辛温药物宣通开窍，补其中而升其阳。肌肉松软不实者，选用黄芪甘温益气，令炉中有火，振奋一身之阳气。遗尿者，为肾阳亏虚，膀胱虚寒，选用山茱萸、桑螵蛸、金樱子、巴戟天等温涩药物，温补肾气、固摄止遗。食欲不振者，加焦山楂、稻芽等微温药物助脾运化。另外，由于自闭症被家长发现偏晚，就诊时已病程较长。久病多虚，久病多瘀，故脉络瘀阻,应以温阳药煦通，然王教授常结合儿童稚阴特点，防止其从阳化热，取微微生火之义，选用柔剂阳药淫羊藿、补骨脂等，性温而不燥热，味辛而不剽悍，通过温润平和、甘缓扶正达到扶助阳气作用。

2 甘温益气，化痰息风，养血活血

小儿多发性抽动症为现代儿科临床常见的神经精神类疾病，主要包括运动性抽动、发声性抽动及感觉性抽动。王教授认为本病核心病机为脾虚痰聚，肝风内动。小儿肝常有余，脾常不足。肝木太过，必犯中宫，则肝气横逆犯脾，而脾虚又不能制约肝木，致肝木更为亢盛，渐生肝风[2]。本病多为本虚标实，本虚在肝、脾，标实在风、痰。李东垣的《脾胃论》中提到：“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气即伤，而元气也不能充，诸病之所由生也。”这说明脾胃之气为机体化生之本。“风木过动,必犯中宫”，一则导致脾虚失摄外泄，气散浮荡生风，素体虚弱的患儿常表现为易感外邪，抽动症状反复的现象[3]。二则脾失健运生痰，痰浊流窜经络，发为部分患儿手指、脚趾等小部位抽动的出现。

小儿多发性抽动症在临床表现上符合“经筋病”范畴[4]。肝主藏血，在体合筋，筋主束骨而利关节，筋之柔必以肝血濡之，血虚则生肝风，因虚而致瘀血，故临床常表现为四肢肌肉频繁抽动且在治疗中容易出现反复性与波动性。

王教授在治疗多发性抽动症患儿时主以甘温益气，化痰息风，养血活血，常选用自拟方健脾止动汤随症加减。全方由六君子汤与四物汤化裁组成。六君子汤主以甘温益气。方中太子参、白术甘温而益气固摄，气固风息；陈皮、半夏辛温而行气助运，燥湿化痰；茯苓配伍太子参、白术加强健脾益气之效。四物汤则可养血活血，川芎辛温能行血中之气、祛血中之风，正如张景岳所曰：“川芎其性善散，又走肝经，气中之血药也。”白芍长于养血敛阴，柔肝平肝。当归性温而补血活血，《日华子》中提到：“当归治一切风，一切血，补一切劳，破恶血，养新血及主癥癖。”痰为阴邪，脾为阴土，脾土易温，不可不知；病痰饮者，当以温药和之，故治疗中当温脾化痰，息风止动，常用砂仁、炮姜、丁香、山药等益气和中，防风、荆芥、桂枝等辛温疏风，虫类药全蝎、蜈蚣温热可入络搜剔，力专效宏。另外，精血同源,又为肝肾同源，肝血之化生有赖肾精之气化，故精能生血，王教授常酌情加入熟地黄、益智等固精益精暖肾之药，达到《素问·生气通天论》中所云:“骨髓坚固，气血皆从。”

3 温潜脾肾，宁心安神，燮理阴阳

多动症为儿童时期常见的神经发育障碍性疾病，主要表现以注意力不集中、多动、冲动为三大核心症状。《中医儿科临床诊疗指南·儿童多动症》中提出本病为脏腑功能失常，阴阳平衡失调所致，治疗上以调和脏腑、平衡阴阳为基本原则[5]。王教授认为小儿多动症与“痰”密不可分，痰性有别，凡可攻者便是实痰,不可攻者便是虚痰，多动冲动型多见实痰，属心神失和之证，治疗上主要调整阴阳、宁心安神。心属火，性炎上，易于化火伤阴，出现心火有余，心神受扰之象，表现为神不内守、思不灵敏，不认亲疏，指令充耳不闻。神思涣散型多为虚痰，责于脾肾亏虚，当治痰寻源，温补脾肾[6]。脾为太阴湿土，喜燥恶湿，然“人之多痰，皆中虚使然”，中土虚寒，鼓动无力，湿聚成痰。脾胃为气机之枢，升降之轴，人体气机皆源于中土的调控。若调控失常，升降失序，则运化不健，痰湿相继而生。临床上患儿常常因“虚痰”而表现出上课走神，做事拖拉，有头无尾。肾为生痰之本，《景岳全书》指出:“盖肾主湿,湿动则为痰；肾主水,水泛亦为痰。”若命门火衰，肾阳所司功能失调，津液聚而成痰，治疗当温潜肾阳，令“相火以位，龙潜海底”，故而此类患儿时而神情淡漠，时而坐卧不宁，不分场合，动静不调。

王教授在治疗多动症患儿时主以温潜脾肾，宁心安神，燮理阴阳，常选用方剂孔圣枕中丹、温胆汤或桂枝加龙骨牡蛎汤加减。桂枝加龙骨牡蛎汤用于多动冲动型，该方出自张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，由桂枝汤加龙骨、牡蛎组成，具有调和阴阳，潜镇安神的功效。桂枝汤调和阴阳，其中桂枝、甘草温厚脾土，振奋中阳，釜底抽薪，驱除阴霾。桂枝辛温，向外解肌散风寒，向上温心开胸痹；甘温，在内温脾化痰饮，在下温血行瘀滞。龙骨、牡蛎宁心安神，两药收涩，使阳气固摄，阴精不泄。《古方选注》云：“桂枝、甘草、龙骨、牡蛎，其义重取于龙、牡之固涩，仍标之以桂甘者，盖阴钝之药，不佐阳药不灵，故以龙骨、牡蛎之纯阴，必须藉以桂枝、甘草之温阳，然后能飞引入经，收敛浮越之火，镇固亡阳之机。”神思涣散型常表现为面色苍白或晦暗，精神不振，王教授常加用附子、肉桂，辛热杂于壮水药中，导龙入海，引火归原，体现“温”的一面，正如《医理真传·卷二》提到：“真气命根也，火种也，藏于肾中……沉潜为顺，上浮为逆[7]。”牡蛎、龙骨代表“潜”的一面，潜于水中，命根永固[8]。“温”“潜”治法的实质则为调整脏腑失常,燮理阴阳失衡,最终达到“阴平阳秘，精神乃至”的目的[9]。对于多动症患儿的治疗王教授酌情加入党参、白术、陈皮甘温药物立足中轴，倡导轴运轮转，灵运中轴，三药并非单纯作用于脾脏而是借助脾脏之中气贯穿整个人身之气。多动伴入睡困难者，加远志、首乌藤微温通散，安神益智，交通心肾。智力偏低者，选用益智仁、石菖蒲相伍，益智仁暖肾固精，益肾荣脑，现代研究发现益智仁水提取物能较好改善学习记忆及认知能力[10]。石菖蒲辛温豁痰醒神，芳香升散开窍，正如《重庆堂随笔》所云:“石菖蒲,舒心气、畅心神、怡心情、益心志,妙药也。清解药用之,赖以祛痰秽之浊而卫宫城,滋养药用之,借以宣心思之结而通神明。”另外，王教授强调在治疗神志类疾病中附子的使用得以温助命门之火，火足生土暖土，先后天并补[11]。

4 验案举隅

患儿，男，4岁，初诊：2019年7月20日。主诉：不与外人交流，短暂目光对视1年余，刻下症，不与外人交流，与家人交流只言片语，吐字不清，短暂目光对视，人称代词你我他混乱，某些动作缺乏协调性，喜欢固定的物体，智力偏低，记忆力较差，学习成绩不好，脾气急躁时会乱扔物品，喜欢光脚，喜冷饮。纳差，眠差，睡中磨牙，大便干燥，矢气多，小便正常，足月顺产。查体：面色苍白，心肺(-)，咽(-)，舌质红，苔薄黄，脉沉细。儿童孤独症评定量表评分30分。西医诊断：孤独症谱系障碍；中医诊断：语迟，肾阳亏虚，虚阳上越，痰阻脑窍证。治则：温壮固真，引火归原，化痰开窍。处方：附子、黄芪、黄芩各6 g，肉桂、菟丝子、地骨皮、火麻仁、化橘红、炒神曲各10 g，石菖蒲、熟地黄各12 g，益智仁20 g，龙骨15 g等25剂，水煎服，每日1剂。

2019年8月17日二诊：理解力、记忆力较前提高，能够专注久坐绘画，愿意帮助家人，照顾家人情绪，可与家人短句交流，短暂目光对视，情绪有所好转，但是得不到想要事物时仍会急躁，晨起口气重，余无特殊。纳眠可，小便气味重，大便1～2日一行，矢气多。查体：面色苍白，心肺(-)，咽(-)，舌质红，苔薄黄，脉沉细。儿童孤独症评定量表评分28分。上方去黄芩，黄芪增至30 g，加龟板、桂枝、牡丹皮、竹茹、莱菔子各10 g，炒枳实、炙甘草各6 g，百合15 g。30剂，水煎服，每日1剂。上方加减继续服用4月余，症状改善，可与外人简单交流，目光对视时间变长，情绪稳定，理解力、记忆力均有一定提高。

按：根据本病患儿临床表现辨证为肾阳亏虚，虚阳上越，痰阻脑窍证，遂以温壮固真，引火归原，化痰开窍为法。初诊患儿喜欢光脚，喜冷饮，为虚阳浮越于外，故加入附子、肉桂补火助阳，引火归原。石菖蒲、黄芪补气升阳，开窍化痰。《临证指南医案》言：“脾宜升则健，胃宜降则和”，遂选取择黄芪，甘，微温，归脾、肺经，补脾气升清阳，清阳得升，痰浊得降，护阳当择温润之品，温而不燥，走而不守，内外皆达。同时基于“气血同源”理论而兼具补血之效，案中患儿面色苍白，肌肉松软不实均为气血不足之象，用量上可先投6 g,以待观察服药情况。菟丝子，甘温，归脾、肾经，早在《神农本草经》中记载：“补不足，益气力，擅于补肝肾。”既益肾精又补肾阳，在孤独症治疗过程中益精而聚精，阴中求阳。益智仁、远志、石菖蒲三药合用对孤独症患儿的智力、记忆力、学习能力有很大提升，现代药理学表明石菖蒲与远志的提取物能明显改善学习记忆功能障碍[12]。益智仁的有效成分有良好的神经保护活性[13]。为防温药伤阴，加入地骨皮清肝肾之阴，熟地黄滋阴填精，阴中求阳。患儿脾气急躁，甚至乱扔物品，当用龙骨质重镇潜，平肝潜阳。二诊，患儿交往、情绪、记忆力、理解力、专注力均好转，提示浮阳归位，可重用黄芪30 g达升发脾阳，温运化痰，开窍醒神之功。炙甘草辅以黄芪补气健脾[14]。桂枝补中益气，《医宗金鉴·删补名医方论》曰:“用桂之辛温，宣通阳气，蒸化三焦以行水也。”患儿晨起口臭，食积化热，又恐前方温热药太过，故加入莱菔子、枳实消积除胀，竹茹、牡丹皮清热泻火，百合养阴润肺，顾护肺胃之阴。王教授临证善于抓住病症的核心要害，速去沉疴，纵观整个疾病治疗过程中，灵活施治，酌情选择清热药物，保证疗效，调节体质。