马融教授运用调和阴阳法治疗小儿癫痫的经验

王军， 马融

马融教授临床善对小儿体质特点进行分析，从调理体质的角度论治癫痫[1-2]。马融教授临证中认为，癫痫小儿体质的本质特点是阴阳失调，辨治癫痫应该从其症状体征把握患者的阴阳盛衰，指导临床用药。此为马融教授运用调和阴阳法治疗小儿癫痫的经验，现详述如下。

1 调和阴阳法的理论渊源

调和阴阳法肇始于《黄帝内经》，是指通过药物或其他方法，调整人体阴阳的盛衰，使二者协调合和，恢复相对平衡的治疗原则。《素问·生气通天论》中曰：“阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度”和“阴平阳秘，精神乃治。”可见阴阳作为人体之本，阴平阳秘是人体健康的重要保证。《素问·阴阳应象大论》中载“阴阳者，……治病必求于本”，将调和阴阳作为治疗疾病的根本，后世医家也都据此发挥，如《丹溪心法》中云：“盖疾之原，不离于阴阳之二邪也，穷此而疗之，厥疾弗瘳者鲜矣。”调和阴阳并不局限于直接调整阴阳，凡可使得阴阳恢复平衡的其他治法均可纳入调和阴阳法的范畴[3]。

2 阴阳失调，气血逆乱发为痫

阴平阳秘是保持人体正常生理功能的重要保障，邪气的抵御、气血的运行都依赖于阴阳的推动和调控。一方面，阴阳失调，正气内虚，无力御邪，故癫痫患儿较正常小儿更易受外界不良诱因影响；另一方面，机体不能御邪反为外邪所害，阴阳失调更甚，则引动气血逆乱发为癫痫。《黄帝内经》中有“所谓甚则狂巅疾者，阳尽在上而阴气从下，下虚上实，故狂巅疾也”和“气逆上而不己，可成为癫痫病”的论述；《幼幼集成》认为“初病时……绝其升降之隧，致阴阳不相顺接，故卒然而倒。”可以看出癫痫与阴阳失调有着密切关系。

由此可见阴阳失调是癫痫发作的根本，邪气引动是癫痫发作的诱因，气血逆乱是癫痫发作的标象。在诱因的反复引动下，可以不断加重患儿体质的阴阳失调，形成恶性循环。

3 调和阴阳需灵活

阴阳失调，气血逆乱，癫痫得发，当以调和阴阳为治疗大法。《证治准绳·幼科》中可见“阴阳二痫”之辨，并提出了“均平阴阳”的治法；《临证指南医案》认为痫证病机是“人身亦一阴阳也，阴阳和则神清气定，一有偏胜，自致不测之”，并提出“医者惟调理其阴阳，不使有所偏胜”的治则。

癫痫患儿虽都以阴阳失调为基，但也各自有着独特的诱发因素和临床表现。马融教授认为，治疗小儿癫痫虽着眼于调和阴阳，但实际运用中的治法各有不同，具体如调和营卫、调和气血、调和脾胃、交通心肾、和解少阳等。患儿临床中常杂合多种诱因和表现，所以调和方法需要综合灵活使用，切忌拘泥。治疗过程中可能仍难以面面俱到，应谨守阴阳失调的病机，以调和阴阳为要。

4 调和阴阳法的具体运用

4.1 调和营卫 《普济方·婴儿一切痫门》中有云：“营卫气乱，阴阳相病，故发为癫痫也”，营卫的作用本质上是人体阴阳作用的体现，患儿阴阳失调可以通过营卫不和的方式表现出来，且营卫不和则小儿肌表不固，易感外风而勾动内风，发为癫痫。以营卫不和为主要表现的癫痫小儿常有以下表现：或常自汗出；或易受外感；或癫痫是由反复热性惊厥转化而来，或外感发热是其癫痫发作的主要诱因[4]。马融教授认为，通过调和营卫可以达到阴阳相贯，反向调和阴阳的目的，常兼以疏散外风。在临证中常用麻黄、桂枝、柴胡等调和营卫；葛根、防风疏散外风，根据外感寒热的不同，选择羌活、辛夷、紫苏叶等疏风散寒，或薄荷、菊花、金银花、连翘、前胡疏散风热。

4.2 调和脾胃 《四圣心源·天人解》曰：“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”脾气主升而胃气主降，二者在气机升降上相互制衡，从而燮理阴阳[5]。马融教授认为，脾胃作为气机升降的中枢，调和脾胃阴阳可以抑制癫痫发作时的气机逆乱程度。此外，脾喜燥恶湿而胃喜润恶燥，脾胃润燥失和则易蕴湿化热以生痰，伏痰时而扰动阴阳，使得癫痫发作，所以调和脾胃阴阳还可以阻断痰的生成。以脾胃不和为主要表现的癫痫小儿常有以下表现：或纳差，或易便秘腹泻；或四肢萎软无力；或癫痫缓解后呕吐等。马融教授临证中常用六神曲、山楂、麦芽、党参、陈皮、白术、木瓜等健运脾胃，根据寒热从化，选择沉香、草果、干姜等温脾胃之阳，或百合、麦冬、石斛、沙参等滋脾胃之阴[6]。

4.3 交通心肾 在调和癫痫小儿的阴阳气机升降中，心肾的交合也起到至关重要的作用。此外，心主神志而脑主精神意志，张锡纯在《医学衷中参西录·人身神明诠》说：“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也；识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也”，心为脑补足了无形的神[7]；肾藏精而精生髓，脑为髓海，故肾与脑提供了有形的髓[8]。所以心肾的阴阳交合也体现在脑神与脑髓的结合上。以心肾不交为主要特点的患儿可有以下表现：五心烦热、盗汗遗尿、胆怯易惊、智力发育迟缓、月经不调等。临证中，马融教授常用龙骨、牡蛎、磁石、青礞石等镇惊安神；柏子仁、酸枣仁等养心安神；远志安神益智；熟地、紫河车、山药等益肾填精；肉苁蓉、淫羊藿、黑顺片等温肾阳；鳖甲、龟板等益肾阴。

4.5 和解少阳 重复性、刻板性是癫痫的典型发作特点，这与少阳病“往来反复”的特点相同，是癫痫患儿阴阳失调的证据之一[10]。刘渡舟有“少阳主枢，除主表里之枢外，亦主阴阳之枢”的论述，马融教授也认为，少阳主阴阳出入，为正邪退进之所，对动态平衡起着重要作用[11]，所以阴阳及所属营卫、脾胃、心肾、气血的动态平衡等都会受到少阳的影响，且少阳与痰、风、火等常见的癫痫病理因素密切相关。患儿临床常可见脾气急躁、胆怯易惊，多梦呓语等表现。所以除柴胡、半夏外，马融教授还常用在方中加入川芎、黄芩等药引经，使药可达于少阳以调畅枢机。

5 验案举隅

患者，女，4岁，2015年5月7日以间断愣神1年余为主诉初诊。2015年4月查动态脑电图示清醒状态下可见持续性棘慢波发放，睡眠状态下可见持续性高振幅棘慢波(双额区为著)。2016年6月9日就诊时见：神清，精神弱，每日无明显诱因出现意识丧失，双目凝视，点头样动作，不伴强直抽搐，偶伴见双上肢强直抽搐，持续数秒自行缓解，缓解后可见呕吐。运动及语言发育迟缓，脾气急，胆小，夜寐易醒，纳可，小便调，大便干，舌淡红苔少，脉平。西医诊断：失神发作性癫痫。中医诊断：癫痫，辨证为胆郁痰扰证，治以和解少阳为主，兼以调和脾胃，以柴桂龙牡汤为基础方加减。处方：柴胡、桂枝、白芍、磁石各15 g，龙骨、牡蛎、黄芩、麦冬、石斛、僵蚕、半夏、石菖蒲各10 g，干姜、甘草各6 g，全蝎5 g。

2015年6月4日二诊，患儿现频率同前，家长诉患儿感寒发热后患儿出现局灶性运动性发作，现咳嗽咯痰，倦怠乏力，纳寐可，小便可，大便恢复正常，舌淡红苔白厚，脉浮滑。辨证为痰蒙神窍，治以豁痰开窍为主，以涤痰汤为基础方加减。处方：石菖蒲、天麻、茯苓、磁石、全蝎各15 g，胆南星、清半夏、陈皮、铁落花、锻青礞石、煅麸炒枳壳各10 g，甘草片6 g。

2015年7月2日三诊，患儿复因外感诱发局灶性运动性发作1次，失神发作频率未见明显改变，纳可，寐安，二便调，舌淡红苔薄白，脉滑。辨证同前，治疗兼以疏风解表。处方：以上方合银翘散。

2015年7月16日四诊，患儿失神发作频率稍减少，未再出现局灶性运动性发作。偶腹胀，较前缓解，纳寐可，偶有遗尿，大便调，舌淡红，苔白，脉浮。辨证为营卫不和，治以调和营卫为主。处方：抗感至宝口服液。

2015年7月30日五诊，患儿仅出现失神发作，频率较前明显减少，运动及语言发育仍迟缓。辨证同前，兼以培补先天。处方：前方加服六味地黄丸。

守方服药1年后，外感频率明显减少，偶见失神发作，智力发育较前改善，可说简单词汇，生活质量明显改善。

按语：本案患儿为癫痫。纵观诊疗过程中，患儿临床可见易外感的营卫不和表现、腹胀便秘的脾胃不和表现，烦躁易怒的少阳胆火表现。治疗以调和阴阳为要。首诊时，因患儿出现神识被扰的局灶运动性发作，故辨证为以胆郁痰扰为主，治以和解少阳。二诊时患儿只出现神识被蒙的失神发作，且外感痰多，腹胀，困倦，故以豁痰开窍为先。三诊时复见注意到其发作与外感密切相关，故加以银翘散。四诊时开始以调和营卫为先，经治发作频率逐渐减少。五诊时考虑到发育迟缓，故加服六味地黄丸。综合方药可见，通过和解少阳、调和营卫、安神与补肾多种方法齐下，最终选定以调和营卫为主要契机，调和阴阳，减少发作。

阴阳失调导致气机逆乱是癫痫发作的根本病机，其病之本在于阴阳失调，气机逆乱为标，痰、热、惊、风仅作为诱因，若仅治疗痰、热、惊、风的外在诱因，而不对阴阳本身加以调节，无异于舍本逐末。马融教授从阴阳的外在表现形式为出发点，创新性地从营卫、气血、脾胃、心肾和少阳五个角度调理阴阳。马融教授认为，此病病机在于阴阳失调而非失衡，阴阳势力是均等的，故如非有发作过于频繁，并不推荐使用过于重镇、过寒或过热的药，用之则伤阴或伤阳，将失调基础上加上了失衡的隐患，若仍必须使用，也要注意保护脾肾，顾护人体之本，或加以少量药性相反之药，使得阴阳得以互相滋生不致失衡。