中药外治法防治疫病思路探析

徐颖绮 施侠威 林玲香

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学第一临床医学院 3.丽水市人民医院

疫病是指由疫毒之邪所致的，具有强烈致病性和传染性的疾病[1]。在全球范围内频繁出现的严重急性呼吸综合征 （severe acute respiratory syndromes，SARS）、埃博拉以及目前仍肆虐全球的新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）即属于疫病范畴[2]。现代学者对中医药治疗疫病进行了深入研究，如三药三方治疗新冠肺炎，但主要集中在中药内服方面，对于中药外治法防治疫病的临床研究较少。中药外治凝结着古人“内外相合”的思想，具有中医特色，在疫病防治中起着不可替代的作用。本研究基于中华医典5.0数据平台，整理其中收录的《太平圣惠方》《普济方》《理瀹骈文》等文献中关于中药外治法防治疫病的病案、条文，以期探索中药外治法防治疫病的思路规律和特色方法，为疫病的临床防治提供新的借鉴。

1 中药外治法防治疫病浅述

1.1 中药外治法的渊源 自古以来，先贤医家就对“疫病外治”这一独特的临床疗法十分重视。早在先秦时期，《山海经》中就有佩戴草药以治疗疫病的记载。到汉唐时期，中药外治法防治疫病得到了长足的发展，《千金方》中描述了肺结核、痢疾等多种疫病的中药外治法，并且对其具体方剂、方法、剂型进行了详细的记录[3]。宋代疫病多发，政府极其重视疫病的防治，并且开始对中药外治法的机制进行初步探讨，《圣济总录》提出洗浴法可“疏其汗孔，宣导外邪”，说明了此法治疗疫病之原理——开通玄府，驱邪外出。明清时期，众多医家立书专论治疫之新理，临床用药也从经验用方慢慢向理论指导组方转变，如《松峰说疫》中首次提出“瘟疫八法”，认为疫病防治当注重五运六气，创立并记载了大量搭配熏烧、取嚏、洗浴等外治法的避瘟方剂[4]。

《理瀹骈文》一书尤其重视中药外治之法，提出“凡病多从外入”[5]1，可见中药外治法在疾病防治中的重要性。通过各代医家的临床实践，中药外治的用药种类以及方法不断丰富，并在疫病治疗中展现出了确实的疗效。

1.2 中药外治法的优势 “外治之理即内治之理”，中药外治法同内治法一样，皆受中医药整体观与辨证论治理论的引导。然而，中药外治法防治疫病有其独特优势。其一，局部用药，减少胃肠刺激。《理瀹骈文·略言》谓“治在外则无禁制、无窒碍、无牵掣、无黏滞”[5]1，外治法可将中药以不同形式应用于人体皮毛、孔窍等位置，就近用药。因不经过胃肠吸收，故而在选用药物上相对灵活，不良反应也相对较少[6]。其二，大多简便易行，如《肘后备急方》中将艾叶烧熏患者床的四角即可防疫。其三，针对疫病疗效显著，学者研究证实，在流感流行时期佩戴合理配伍的中药香囊，可显著降低患病率，缩短总治疗时间[7]。

1.3 中药外治防治疫病基本原理——从“肺卫”防治叶天士[8]认为“温邪上受，首先犯肺”，肺为五脏之首，且肺开窍于鼻，上通咽喉，外合皮毛，因此致疫之“异气”从口鼻侵袭人体，当先犯肺，导致肺卫宣肃失司[9]，并以肺脏为中心，延及卫表和其余脏腑。《类经》中提出“气自空虚而来，亦欲其自空虚而去”[10]，空虚即孔窍之意，书中直言疫病当从得病处行透邪致外之法，使得疫毒从皮毛、口鼻而走。

肺卫的概念有其丰富内涵。“温邪上受”中“上”之一字，即说明疫毒侵袭部位除了以口鼻、皮毛为主外，还当囊括眼结膜、口唇黏膜等头面其他部位[11]。因此，中药外治法防治疫病应当从广义的肺卫角度出发，用药部位大多集中于呼吸道、各孔窍黏膜以及全身皮肤。现代研究也证实，中药外治法在皮肤用药可通过“三微”（局部“微作用、微刺激、微吸收”）方式，调节体内外神经-内分泌-免疫（neuro-endocrine-immunoregulatory，NEI）网络，达到治疗效果[12]。黏膜毛细血管丰富、无角质化的特点，使其相较于一般皮肤能更好地吸收药性，使药物发挥更好的疗效[6]。

中药外治法防治疫病的方法多样，主要体现在预防与治疗两个方面。其中，预防的方法主要包括囊袋悬挂、烧熏、纳鼻、涂抹等；治疗的方法则以吹鼻取嚏、点眼洗眼、敷涂、洗浴、脐熨、吹喉等为主。

2 中药外治法预防疫病思路

2.1 预防原则——扶其正气，避其毒气疫病的预防一直受到各代医家重视，早在 《素问·四气调神大论》中就强调“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，阐明了 “防患于未然”的疾病预防思维。孙思邈[13]173认为“天地有斯瘴疠，还以天地所生之物以防备之”，传承并发挥了疫病相关的预防思想，强调了疫病预防的重要性。

吴又可[14]7认为，疫病的产生“乃天地间别有一种异气所感”，表明“异气”这一空气感染是疫病产生的一大重要原因，异气理论提示了致疫“微生物”的存在以及异气的物质性，与现代传染病学理论不谋而合。《素问·刺法论》言“避其毒气，天牝从来，复得其往”，“天牝”即为鼻窍，指明疫毒从鼻窍而入，强调了呼吸道防护在疫情防控中的重要地位。同时 《灵枢·百病始生篇》谓邪气“不得虚邪，不能独伤人”，说明了素体虚弱时疫毒易侵袭人体，因此扶其正气、避其毒气是中药外治法避疫的重要思路。

2.2 预防方法

2.2.1 囊袋悬挂 囊袋悬挂是古代最常用的避疫方法，大多以囊袋的形式随身佩戴或悬挂于屋内。此类中药外用避疫法中常应用到矿石类药物，其中以雄黄-朱砂药对最为常见。如《太平圣惠方》中的弹鬼圆方：“雄黄（一两）朱砂（一两细研）石膏（二两）川乌头（一两）鼠妇（一两）……带之。”[15]雄黄药性强悍峻烈，能辟恶邪，《本草崇原》言其“散阴解毒之药也”[16]；朱砂定心镇惊、安神解毒，两者配伍使用，取其辟邪化浊驱疫之效。现代研究发现，雄黄与朱砂的有效成分都能强效抑制病毒蛋白酶的活性，具有广谱的抗病毒作用[17]。值得注意的是，矿物药大多有毒性，因此选用囊袋悬挂的外用方式代替内服，可有效减少其毒性对人体的影响。

2.2.2 烧熏 本研究收录的中药烧熏之法大量运用了辛香走窜的芳香类药物，一是可以利用焚烧的高温以及烟雾的上熏对空气进行消毒；二是能够增强人体体质，“香者气之正，正气盛则除邪辟秽也”[18]。诸多研究证实，芳香类药物燃烧所产生的挥发油可经呼吸道、皮肤进入人体循环，以扶助正气，增强人体防御能力，避疫毒于外[19]；其芳香气味还能刺激鼻黏膜，促进分泌型免疫球蛋白A的产生，从而预防疫病[20]。如《寿世编》一书中提到：“避疫丹：乳香、苍术、细辛、川芎、甘松、降香各一两，为末，枣肉为丸……烧之。”[21]此方即以芳香类药物乳香、苍术、甘松、降香为主，制丸烧熏，香味入脾，提振中焦之正气；培土生金，进而加强肺气，以防邪气侵袭。苍术可避一切恶气，现代研究证实，苍术中的活性成分苍术酮对流感病毒具有杀灭作用[22]，而且苍术烟熏的杀菌效果强于紫外线照射[23]。

2.2.3 纳鼻 《温疫论·原病》谓“邪自口鼻而入”[14]1，提示疫病的传染以呼吸道传播居多，这与当代认知相同，因此纳鼻阻断疫毒传播也是中药外用防疫的一大重要方法。如《伤寒直指》曰：“光明雄黄，研细，以笔蘸点鼻内两旁陷中，则疫不能入。”[24]利用药物防疫的特性“涂鼻”，作为首道卫外屏障，可以令药物长时间停留于鼻腔，作用于人体呼吸道，避免疫毒之邪从呼吸道侵入体内，与如今戴口罩预防新冠肺炎有异曲同工之妙，更有利于达到防病的目的[25]。

2.2.4 涂抹 主要通过将药物涂抹至全身或者体表特定部位，使药物直接作用于人体皮腠，固护卫表，为人体抵御“异气”，以预防疫病[2]。如《备急千金要方》中雄黄散“雄黄五两，朱砂、菖蒲、鬼臼各二两……涂五心额上、鼻人中及耳门”[13]175，辟瘟甚验。《肘后备急方》中第一次提出了粉身以避疫的思路，“姚大夫粉身方：芎、白芷、藁本三物等分，下筛，纳米粉中，以涂粉于身，大良”[26]。《备急千金要方》的粉身散为“辟温病粉身散常用方，川芎、白芷、藁本各等分，右三味治下筛，纳米粉中以粉身”[13]175与前者同方异名。藁本具有较强的抗炎抗菌活性[27]；白芷、川芎外用皆可抑菌、促进透皮吸收，三药合用药物吸收率强[28]，且三者均为辛温芳香之品，涂粉于身，外可避邪气，内可扶正气。

3 中药外治法治疗疫病思路

3.1 治疗原则——以“驱邪解毒，补虚扶阳”为核心，随证治之

3.1.1 以“驱邪解毒，补虚扶阳”为核心 《素问·上古天真论》提出：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”表明了阳气虚衰是发病的根本因素。《温疫论·原病》中则指出：“若其年气来盛厉……触之即病。”[14]2强调了疫毒侵袭是发病的直接原因，在一定情况下，疫邪可为发病之决定性因素，因此疫病的产生是阳气虚衰和疫邪侵袭两方面因素的综合结果，当以祛邪解毒、补虚扶阳为核心治疗原则。如《普济方》中赤散方：“治时气瘴疫。牡丹（一两），细辛（半两），皂荚（去黑皮涂醋炙微黄去子一两），桂心（五钱），干姜（炮制锉半两），附子（炮裂去皮脐半两），真珠（半两），踯躅花（醋拌炒令干半两），上为散。初觉头强恶寒。便以少许纳鼻中。吸之嚏为候。”[29]1584选用辛散芳香之细辛、皂荚，能引各药行散于全身，而且此类药物抗病毒、抗菌消炎的作用显著[30]。配伍桂心、干姜、附子三味扶阳药物可加强振奋阳气之力，扶阳补正。现代药理研究显示，细辛-干姜药对相互协同可有效改善肺功能，减缓炎症反应[31]。《瘟疫发源》提出，疫病症状以热症为主，多呈现热象偏重的情况，热易伤津，搭配咸寒之珍珠，解毒的同时又可中和前药之热性，以防辛温太过更伤津液[32]。

3.1.2 随证治之，解表清热 恶寒发热是瘟疫初期疫邪在表最常见的症状表现，邪之所凑，则阳气被遏，腠理闭郁，结合现代病理学原理分析，病原体侵入人体，影响体温调节中枢，使肌肉阵缩，产热增加、散热减少，因而恶寒发热[33]。《理瀹骈文》中治疗时疫用发汗散点眼取汗“雄黄四分，辰砂二钱，牙硝四分，麝一分，金箔五分，头疼发热口渴身痛……点大眼角”[5]71，邪随汗解，玄府开则汗液出。麻黄性辛、温，擅开解体表之玄府，自然发汗以导邪外出，现代学者发现其活性成分具有较强的抗病毒、抗微生物作用[34]，未来可进一步进行瘟疫防治方面的研究。牛黄、冰片性寒，两者合用可清在里之热，也可防治麻黄辛温发汗太过，前者解毒之力强，后者作为佐药，可助药物通过身体屏障，发挥更好的疗效[35]。琥珀宁心安神，再加补虚解毒之甘草，祛邪而不害正，李婧等[36]研究发现甘草的有效成分有潜在抗新冠肺炎的作用，对甘草应用于新冠肺炎的防治有一定的参考意义。

3.1.3 随证治之，解毒消肿 本研究发现中药外用治疗热毒肿痛之疫病如大头瘟、时行腮肿等效果显著，且多采用清凉解毒消肿之法。《急救广生集》中治疗大头瘟“将扁柏叶捣烂，用鸡子清调敷”[37]。此方中鸡子清微寒，清热解毒，可解咽喉肿痛，其黏性强，作为调敷剂使用，有利于扁柏叶附着于敷涂部位，从而发挥药效[38]；扁柏叶味清香，性寒，清热凉血之功强，药理学表明其活性成分具有显著的抗炎抗菌作用[39]，以此方敷涂于热毒肿胀部位，疗效良好。

3.2 治疗方法

3.2.1 吹鼻取嚏 疫病从肺卫论治当以宣降肺气为基础，解除卫表之邪为辅助。疫毒之邪从鼻入侵人体，病位偏于上焦，因此中药外治法中以吹鼻取嚏法最具代表性。滞而不和则嚏，此法利用药物刺激鼻黏膜，通过喷嚏的方式提振肺之清阳以除邪，从而宣畅肺脏气机之升降，还可开腠理而解肌，发散皮毛之邪气[40]。同时鼻为足阳明胃经等经脉循行所过之部位，与人体经络联系紧密，由鼻部外治疫病可刺激相应经络之经气，以达到通治各脏腑疫邪之功，而且鼻黏膜毛细血管丰富，从鼻部给药也更有利于药物吸收[41]。

3.2.2 点眼、洗眼 本研究发现，文献中收录的点眼、洗眼法大多用于天行赤眼等疫毒祸及眼部的病症，也可用于卫表不疏、腠理不开之疫病。如《本草汇言》中用“生白矾、铜青、食盐、川黄连各二分，泡汤，用软白绢蘸洗两眼胞上”[42]，通过洗眼治疗时行风热，目赤肿痛。《理瀹骈文》中“麻黄膏、黄连膏两膏各用一钱，和匀入胆矾、牛黄、冰片五分，青鱼胆一钱，拌蘸点眼内”[5]71，通过点眼发汗以治疫病。此种用药方式药物更容易发生黏膜黏附，可促使药物更好地附着于眼部黏膜，使药物药性达更深的部位，并且增加药物的吸收利用率，不仅可对用药的局部产生作用，还可通过黏膜吸收快速进入循环，作用于全身[43]。

3.2.3 敷涂、洗浴 在中药外治法中，敷涂、洗浴等皮肤给药法由于其清理方便、从皮毛进入循环可避免首过效应等优势，一直被广泛应用。本研究发现，敷涂法主要用于大头瘟、鼠疫结核等疫毒延及体表，有“红肿热痛”表现的病症。利用药物敷涂于皮肤，使局部呈现“气团藏而不泄”的现象，药效更易穿透角质层，同时敷涂法靶向性强，可使药物更快作用于患病局部。皮毛为人体抵抗疫毒之邪入侵的屏障，若皮肤表面正气不足，卫表不固，进而微环境失衡则为“疫毒”侵袭了提供条件[44]。使用洗浴之法进行中药外治，借助汤浴之热力引导药力进入皮毛，扶助体表阳气，使营卫调和；同时通玄府而取汗，使疫邪随汗解。如《普济方》中有一浴汤方“桃枝叶（十两）白芷（三两）柏叶（五两）……煎汤浴之”[29]1584-1585，可治时气瘴疫。

3.2.4 脐熨 脐熨即将药物作用于肚脐，并通过热力使其更好地进入人体发挥药效的方法。脐部为神阙穴，可益气扶阳救逆，且血管网络充足，药物吸收率高；加以热熨可舒张血管，促进人体循环，刺激药效作用于全身，驱邪外出[45]。此法可用于疫病阳气虚衰之时，如《理瀹骈文》用“硫黄、肉桂二钱半，炮姜、朱砂二钱，黑附子五钱，艾绒二两，和匀布包放脐上熨斗熨之”[5]83来治疗疫病后期患者阳气渐衰。

3.2.5 吹喉 吹喉法主要被用于口疫如烂喉痧等的治疗。《冷庐医话》中的烂喉痧方以“西牛黄五厘，冰片三厘，象牙屑三分焙，人指甲五厘（男病用女，女病用男），真珠三分，青黛六分（去灰脚净），壁钱三十个焙（即蟢子窠，土壁砖上者可用，木板上者不可用）”[46]为末吹喉，组方以清热解毒之品为主，被奉为治此病之神方。“肺上通咽喉”，吹喉法亦体现了从肺卫论治疫病之基本原则。

4 结语

综上所述，中药外治法防治疫病简便有效、方法多样，多从肺卫角度出发，预防疫病主要通过扶其正气、避其毒气；治疗疫病则以祛邪解毒、补虚扶阳为原则，随证兼以解表清热、解毒消肿等治法。

值得注意的是，本研究整理发现外用防治疫病常用中药如细辛、雄黄、朱砂等，由于其不良反应，在中药内服运用中的剂量都有较为严格的限制。“外治之药即内治之药”[5]5，内治之组方也可转化为外治之剂，因此未来对于疫病的治疗研究中，一些具有防治效果但内服不良反应较大的中药，以外用的形式来增强疗效、缓解不良反应，也是可行的研究思路。