陈华教授分期辨治小儿感染后咳嗽经验

蒋英 陈华 陶敏

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学 3.浙江中医药大学附属第一医院

感冒后咳嗽，又名感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC），指呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，一般持续3～8周，胸部X线摄片检查无异常[1]。研究表明，呼吸道感染和PIC在中国儿童慢性咳嗽病因构成比中位列第三，仅次于咳嗽变异性哮喘和上气道咳嗽综合征[2]。PIC多为自限性，能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽，症状严重者可考虑口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗，但其有效性仍待商榷[3]。

PIC属中医“久咳”“顽咳”范畴，中医药治疗历史悠久，经验丰富。咳嗽病名始见于《黄帝内经》，认为“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”[4]。历代医家对咳嗽病因病机的认识繁多，《景岳全书》执简驭繁，认为咳嗽不外乎外感咳嗽和内伤咳嗽[5]。

陈华教授是浙江中医药大学教授、浙江省名中医，师从浙江省国医名师俞景茂先生，从事儿科临床、科研和教学工作30余年，继承浙派中医“善用风药、巧用和法、健运脾胃、滋阴清热”的学术特色[6]，主张分“风邪束肺”“肺热壅盛”“正虚邪恋”三期辨证论治PIC。笔者有幸跟师学习，现将陈师治疗小儿PIC的经验介绍如下，并附医案，以飨同道。

1 风邪束肺期

风为百病之长，小儿感染常因风邪袭肺而致，感染后虽咳嗽已久，但多仍有风邪未解的表现。浙派中医儿科“注重风邪为病，善用祛风之药”[6]，陈师继承该学术思想，在风邪的辨证和风药的使用上积累了丰富的经验。若咳声紧、声短咳频、阵咳连声、咳痰欠畅、脉浮，多见于疾病初期，风邪束肺，肺气不宣，病多邪实，但需辨明风寒还是风热，若咽红、舌边尖红，系风热袭表，可予桑菊饮加减，桔梗多与前胡配伍使用以宣降肺气，应注意部分患儿使用桔梗易产生恶心、呕吐等不适；若咽不红，舌淡红，则为风寒束肺，予三拗汤加味。对于凌晨易发的咳嗽，亦常用麻黄宣发卫阳，陈师认为“子时一阳生”，若子时阳气生发不足，卫外不固，阴寒之邪引动伏痰，则易发作咳嗽。麻黄性温，可宣发卫阳以疏散风邪，小儿选用炙麻黄，用量一般在3 g左右。若鼻塞流涕，加白芷、辛夷、炒苍耳子祛风通窍；若咳痰黄稠，舌红苔黄腻，痰热明显者，加用桑白皮、杏仁、浙贝、炒葶苈子、竹沥半夏清热化痰；对于久咳、顽咳，可根据病情轻重选用蝉衣、地龙或全蝎，疏散外风的同时平息内风，往往效如桴鼓。

2 肺热壅盛期

风邪疏散后，患儿常感咳嗽减少，每次阵咳四到五声，痰黏难咳或咳黄痰，咽红而肿，舌质红苔黄，此为肺热壅盛，治疗予桑白皮汤。若肺热明显，可加用鲜芦根、鱼腥草清泻肺热，较少用石膏，只有肺热伴高热时才重用石膏，而且中病即止。陈师认为PIC患儿虽有肺热之标证，但体质多肺脾两虚，石膏清热易伤脾胃之阳，容易导致腹泻等不适，故应慎用。若痰喘明显，加用竹沥半夏、葶苈子、款冬花、蜜百部泻肺化痰；若咽红、咽痛，加射干、三叶青、人中白、木蝴蝶清热利咽；若腺样体肥大，伴夜寐打鼾、张口呼吸，可予皂角刺、山海螺化痰散结；若食积纳差，加用炒麦芽、炒莱菔子、生山楂、焦六曲、炒鸡内金消食助运，炒莱菔子不仅能消食除胀，还能祛痰下气；兼见便秘者，加瓜蒌仁、枳壳、火麻仁化痰通便。

3 正虚邪恋期

疏风清热后，患者咳嗽明显好转，偶尔咳嗽一两声，痰易咳出，此期患儿邪气未尽但正气已虚，多为脾虚痰湿或阴虚内热证，稍遇外感，则易引动伏痰，病情反复。陈师认为此期应“巧用和法”[6]，和法不仅能和解表里、和解少阳，和解中也涵盖扶正祛邪之意。此期一味攻邪，正气易伤，而单纯补虚，恐闭门留寇。和法的关键需辨明邪实、正虚各有几分。此期以脾虚痰湿和阴虚内热证为多见，以下按照证型分述。

3.1 脾虚痰湿证 PIC病程长，病情易反复，与患儿脾虚体质密切相关，因此陈师在治疗过程中始终贯彻浙派中医“健运脾胃”[6]的观点。“脾为生痰之源”，脾虚不能运化水湿，水液代谢失常，聚液成痰，外邪易引动伏痰，发为咳嗽，病情易反复。陈师认为，补益脾胃不宜壅补、峻补，小儿易虚易实、易寒易热，用药应轻灵平和。“脾贵在运不在补”[7]，补脾同时应注重脾胃运化，动静结合。补脾以四君子汤为基础，一般用太子参，陈师认为小儿体禀纯阳，患病易从阳化热，不宜使用人参、党参等温补之品，故多选用太子参补气养阴。痰湿明显，合二陈汤，甚者选用薏苡仁、阳春砂、苍术、厚朴等化湿运脾；积食纳差，加炒麦芽、生山楂、焦六曲、炒鸡内金以消食导滞；积食化热，口臭明显，加连翘，取保和丸之意；肺卫不固，反复易感，合玉屏风散以益卫固表。

3.2 阴虚内热证 浙江地处东南，气候湿热，热病易于流行[8]，热病易伤津耗气，小儿体禀纯阳，发病易从阳化热，内外相因，小儿易形成阴虚内热体质，浙派中医“滋阴清热”[6]的观点正基于此。阴虚内热患儿，陈师一般予沙参麦冬汤，甚者加用石斛益阴清热；痰热明显，合桑白皮汤；食积日久，易化热伤阴，加用炒麦芽、生山楂、焦六曲、炒鸡内金、连翘以清热消积；肾虚咳喘，或伴有遗尿、生长发育落后等先天不足表现，佐以六味地黄丸、补骨脂等滋阴补肾。

4 病案举隅

4.1 案一 患儿张某某，男，9岁，2021年11月16日初诊。患儿近1月余来咳嗽迁延不愈，凌晨、晨起咳剧，咳嗽阵作，喉间有痰，咳痰欠畅，鼻塞流涕，涕出黄稠，晨起喷嚏频频，咽红而肿，扁桃体Ⅰ°肿大，可见白色渗出，胃纳尚可，大便偏干，一二日一行，两肺呼吸音略粗，未闻及啰音，舌红苔薄白，脉浮数。西医诊断：反复呼吸道感染；中医诊断：PIC（风邪犯肺证）。治拟疏风宣肺、清热利咽。方选三拗汤合桑白皮汤加减，处方：炙麻黄5 g，杏仁6 g，浙贝母10 g，桑白皮9 g，炒黄芩9 g，鲜芦根20 g，炒苍耳子9 g，白芷10 g，桔梗6 g，人中白9 g，射干6 g，炒莱菔子9 g，瓜蒌仁12 g，丝瓜络9 g，皂角刺10 g，生甘草3 g。 共3剂，日1剂，早晚分服。

2021年11月23日二诊。患儿咳嗽减少，喉间有痰，痰出黄稠，稍有鼻塞流涕，咽轻红肿，扁桃体Ⅰ°肿大，无渗出，胃纳尚可，大便偏干，一二日一行，舌质红苔薄白，脉细数。西医诊断：反复呼吸道感染；中医诊断：PIC（痰热壅肺证）。治拟清肺化痰、利咽通窍。方选桑白皮汤加减，处方：桑白皮9 g，杏仁6 g，浙贝母10 g，炒黄芩9 g，鲜芦根20 g，炒苍耳子9 g，白芷10 g，桔梗6 g，射干6 g，炒莱菔子9 g，瓜蒌仁12 g，丝瓜络9 g，皂角刺10 g，竹沥半夏9 g，款冬花9 g，鱼腥草15 g。 共7剂，煎服法同前。

2021年11月30日三诊。患儿咳嗽已平，稍有鼻塞，无流涕，多动少静，咽部轻度充血，扁桃体Ⅰ°肿大，无渗出，夜寐欠宁，时有磨牙，呼吸声略重，胃纳尚可，大便成形，一二日一行，舌红苔薄白，脉细数。西医诊断：反复呼吸道感染；中医诊断：PIC（肺阴不足证）。治拟养阴润肺、祛风清热。方选沙参麦冬汤加减，处方：北沙参10 g，麦冬9 g，制玉竹10 g，杏仁6 g，浙贝母10 g，木蝴蝶5 g，射干6 g，炒莱菔子9 g，瓜蒌仁12 g，皂角刺10 g，辛夷6 g，白芷10 g。共7剂，煎服法同前。

按：患儿首诊为PIC，咳嗽阵作，喉间有痰，咳痰欠畅，脉浮数，此属风邪束肺期，涕出黄稠，咽红而肿，舌质红为肺热内蕴，治拟外疏风邪、内清肺热。患儿凌晨咳剧，故选三拗汤祛风解表，处方中炙麻黄、桔梗可祛风解表，与杏仁同用，宣降肺气；桑白皮、炒黄芩、鲜芦根、浙贝母、丝瓜络清热化痰；炒苍耳子、白芷祛风通窍；射干、人中白、皂角刺利咽散结；瓜蒌仁、炒莱菔子祛痰通便。

二诊患儿咳嗽减少，痰出黄稠，咽红而肿，舌红脉数，此时外风已解，进入痰热壅肺期，二诊去炙麻黄，继予桑白皮汤，加鱼腥草、款冬花、竹沥半夏以增强清肺化痰之力。三诊患儿咳嗽已平，多动少静，咽轻度充血，舌红脉细数，此为肺阴不足、阴虚风动表现，正气已虚，邪气未尽，此期采用和法以扶正祛邪、滋阴清热。北沙参、麦冬、制玉竹养阴润肺，杏仁、浙贝母、炒莱菔子、瓜蒌仁化痰止咳，巩固治疗以防咳嗽反复；木蝴蝶、射干、皂角刺利咽散结；辛夷、白芷祛风通窍。

4.2 案二 患儿俞某某，女，5岁，2021年12月7日初诊。患儿反复咳嗽2月余，对症治疗后咳嗽好转，现晨起稍有咳嗽，偶有鼻塞，涕出白稠，夜寐欠宁，稍有磨牙，胃纳尚可，食欲欠旺，二便尚调，舌淡红苔薄白，脉细。西医诊断：反复呼吸道感染；中医诊断：PIC（脾虚痰湿证）。治拟健脾化痰、和中助运。方选陈夏六君加减，处方：太子参6 g，炒白术10 g，茯苓10 g，陈皮6 g，姜半夏6 g，蝉衣5 g，桔梗6 g，皂角刺10 g，鸡内金9 g，温山药10 g，炙甘草3 g，辛夷6 g，苦杏仁6 g，浙贝母6 g。共7剂，日1剂，早晚分服。3个月后回访，患儿体健，期间无感冒、咳嗽等不适。

按：患儿咳嗽日久，经治疗后现咳嗽明显减少，已进入“正虚邪恋”期，患儿食欲不旺，舌淡红苔薄白，脉细，属于脾虚痰湿证。此期邪气未尽，正气尚虚，应“巧用和法”，补虚之时不忘祛邪。脾虚应“健运脾胃”，补脾佐以运脾，则补而不滞。方中太子参、炒白术、茯苓、炙甘草、温山药补气健脾，鸡内金消积助运，陈皮、半夏健脾化痰，辛夷通鼻窍，杏仁、浙贝母止咳化痰，蝉衣、桔梗、皂角刺祛风利咽，以清解余邪。

5 结语

随着病情发展，小儿PIC病因病机不断变化，故陈师将其分为“风邪束肺”“肺热壅盛”“正虚邪恋”三期论治。陈师继承了浙派中医儿科学术特色，风邪束肺期“善用风药”疏散风邪，肺热壅盛期清肃肺热，正虚邪恋期“巧用和法”扶正祛邪，对于脾虚痰湿、阴虚内热患儿，分别采用“健运脾胃”“滋阴清热”法，在减轻咳嗽症状、改善患儿体质、减少病情反复方面疗效显著，值得推广。