雷根平教授从痰湿论治手淫致重症劳损思路

何旭恺 雷根平 董盛 王婷 谢炯东

1.陕西中医药大学 陕西，咸阳 712046 2.陕西中医药大学附属医院

重症劳损是虚劳病的一种，是指由于各种原因导致的身体过度劳伤，脏腑及形体极度虚衰而出现一系列多样化、错综复杂的症候群，可见于中医学“五劳七伤”的范畴。本文所探讨的是由长期重度手淫这一特殊原因引起的重症劳损，其虚衰的程度更深、病情更重，可归于“精极”范畴[1]，多从补益论治。雷根平教授为陕西省名中医，从事临床工作二十余年，谙熟仲景经方学说，博采众方之长，面对疑难杂症，审慎求因，仔细辨证，治病求本，故能在较短的时间取得明显效果。笔者通过跟师临诊发现，从痰论治不失为重症劳损一种新的辨治思路，试作分析如下，并附医案两则，以飨同好。

1 病因病机

手淫是指非性交情况下，用手或其他物品摩擦性器官以获得性欲满足的行为[2]。据调查，大学生手淫发生率高达50%～80%，其中30%每周发生3次以上[3]。可见该行为较普遍地存在于中青年群体中，并具有一定的成瘾性。因此，防治手淫导致的重症劳损具有重要的研究意义。雷教授认为，该病病位在肾，久病可兼及心、脾、肺，出现阴阳失调、肾虚精亏、脾虚湿蕴、心虚胆怯等病机，并可与多种病理因素兼杂。

1.1 阴阳失调 雷教授临证发现，这类患者往往以阴阳失调、寒热错杂等症状为主要表现，一方面表现出神疲乏力、畏寒肢冷、腰膝酸冷等阳虚症候，另一方面又存在五心烦热、潮热盗汗、失眠多梦等阴虚内热之象。究其根本在于劳损过度造成精的大量流失，精气火三者的互根互用失调，导致气的衰竭以及阴阳的失衡，进而引起一系列不同的错杂症状。正如《理虚元鉴》云：“色欲过度，一时夺精，渐至精竭；精者火之原，气之所至，精夺则火与气相次俱竭，此夺精之兼火与气也……阳虚者汗出无度，或盛夏裹棉或腰酸足软而成痿症，或肾虚生寒，木实生风，脾弱滞湿，腰背难于俯仰，胻股不可屈伸而成痺症，或面色皎白，语音轻微，种种不一然。 ”[4]7-8

1.2 肾精亏耗 对于此类患者，肾精的流失一方面既是发病最直接的诱因，另一方面会引起肾精不足这一症候。肾藏精，精生髓，脑为髓之海，精的亏损使脑髓与骨髓失充，出现成人早衰、精少不育、健忘恍惚、神情呆钝、骨质疏松等虚损表现。

1.3 脾虚湿蕴 精的流失可引起肾阳亏虚，下焦虚寒，从而使中焦无以腐熟，升降失司，运化失调。脾的正常生理功能无法维持，不能有效运化水湿，水湿积聚久可形成有形的无痛痰结、痞块；升清无力，可见呕吐、腹泻。此外，长期重度手淫造成肾精的严重流失还会导致体液代谢失常，从而出现痰湿阻滞、痰饮流注等湿邪为患的特殊病机。

1.4 心虚胆怯 心动念起而淫生，一方面虚火妄动，向下煎灼肾阴，使心肾既济失调，表现出心烦惊悸、口干咽燥、五心烦热、失眠耳鸣等虚热症状；另一方面，精的流失而出现体液代谢异常，痰饮与虚热相合，痰热内扰，胆气不宁，久之胆郁痰扰，出现胆怯易惊、口苦呕恶、精神焦虑等症状。

2 治法思路

本症临床表现多样，病机错综复杂，病程缠绵反复，单从补益着手较难取效。鉴于本症多痰瘀互见，雷教授在治疗中尤为重视化痰的重要性，常将化痰祛湿贯通治疗始终，次第以调和阴阳、填补肾精等对症治疗，使痰去而后精微得摄，配合适当心理疏导，正心正念，可有效改善症状，纠正虚损状态。

2.1 调和阴阳 阴阳者，治病之本也。雷教授方选桂枝加龙骨牡蛎汤燮理阴阳，桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》，原文载“脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之”。桂枝汤为经方之首，擅调和阴阳，桂枝合白芍酸甘化阴，桂枝、生姜、甘草、大枣辛甘化阳；龙骨牡蛎均为重镇之品，可收敛心神、摄纳浮阳，合地黄共奏心肾同调之功。正如张景岳[5]所谓“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心”。

2.2 补肾填精 补肾填精是针对本病直接病机的治法，黄芪、生地黄、熟地黄为雷教授经验角药，黄芪用量宜大，使气行则血行，同时发挥气的固摄作用；《素问》有言“精不足则补之以味”，生地黄与熟地黄同用，是以厚味补之于精，充盈肾水、补益阴血、填精补髓，补充亏耗的肾精；三者与肾四味（补骨脂、菟丝子、枸杞子、淫羊藿）同用，平补肝肾，使精微得摄，髓海得充，并可有效缓解腰酸腰痛等症状。

2.3 温脾化湿 雷教授常选用黄芪、白术、桂枝等以建中，温中焦脾土之阳，复运化水液之机。《理虚元鉴》曰：“黄芪之质，中黄表白，白入肺，黄入脾，甘能补中，重能实表。夫劳倦虚劳之症，气血既亏中外失守，上气不下，下气不上，左不维右，右不维左；得黄芪益气甘温之品，主宰中州，中央旌帜一建，而五方失位之师，各就其列，此建中之所由名也。”[4]18对于痰结多而难消者，常以玄参、蜈蚣、龙骨、牡蛎等通络化痰、软坚散结；针对中焦虚寒而出现呕吐腹泻者，常选用苍术、防风、生姜及四逆、理中之辈温中止呕散寒；对于湿性重着缠绵者，多加入草果、砂仁、豆蔻等化湿行气之品增强疗效。

2.4 宁心利胆 此类患者由于胆郁痰扰，常伴有精神焦虑、心神不宁的症状。雷教授喜于温胆汤中加柴胡、黄芩、青礞石，组成柴芩温胆汤加味，加强清热与坠痰之力，正如缪希雍[6]所云：“礞石禀石中刚猛之性，体重而降，能消一切积聚痰结，消积滞，坠痰涎，诚为要药。”

3 验案举例

3.1 案例一 黑某，男，42岁，2020年11月12日初诊。主诉“泄泻伴全身乏力3年”。患者自述自小身体燥热，嗜食冰冷，常一次性吃5支雪糕。14岁开始性行为，每周3～5次，每次2～4次不等，8年前因夫妻不睦，开始手淫至今。现症见：每月不定时呕吐清涎与腹泻如水并见，吐泻后浑身无力，三日后可自行缓解；精神疲乏，极度嗜睡；肌肉绵软无力，触之即痛；行路不稳，脚步虚浮，驼背拖沓，无法下蹲；小便断续，大便无力；上肢、下肢、臀部、腹部等多处皮下结节，小如黄豆、大如鹌鹑蛋，可见色素沉着；双足冰冷，膝以下轻微麻木，下腹部坚硬冰冷，精液凉，射精障碍，最长时间可达3 h，舌淡胖苔白滑，脉沉。中医诊断：重度虚损，证属：表虚不固，治当益气温中、平补脾肾。处方：生黄芪60 g，炒白术15 g，防风10 g，桂枝15 g，苍术30 g，淫羊藿20 g，枸杞子20 g，甘草15 g，补骨脂20 g，菟丝子20 g，玄参30 g，山药15 g，丹参20 g，葛根20 g，生麻黄5 g，蜈蚣2条，生龙骨20 g，生牡蛎20 g。 共7剂，水煎服，日1剂。

2020年12月1日复诊。诉服药后，腹部回暖变软，多处伴有针刺感与气流感，精神变佳，疲劳感减轻，微有热汗出，色素沉着开始消退，但出现口臭与体味。予砂仁10 g，草果5 g，生黄芪90 g，炒白术15 g，防风10 g，桂枝15 g，苍术30 g，淫羊藿20 g，枸杞子20 g，补骨脂20 g，菟丝子20 g，玄参10 g，山药15 g，丹参20 g，葛根20 g，蜈蚣2条，全蝎5 g，柏子仁15 g，五味子10 g，浮小麦30 g，熟地黄30 g，肉桂5 g。 共7剂，水煎服，日1剂。

2020年12月22日再诊。患者诉生殖器附近结节基本消失，予炒菟丝子20 g，补骨脂20 g，枸杞子20 g，淫羊藿20 g，山药15 g，丹参20 g，葛根20 g，甘草50 g，生黄芪60 g，苍术30 g，桂枝15 g，白芍15 g，炒白术15 g，防风10 g，生麻黄10 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，蜈蚣2条，玄参30 g，生姜15 g，大枣15 g。 共7剂，水煎服，日1剂。后患者疗效渐趋稳定，予自制丸药善后。

按：患者自诉幼年时常自觉身体燥热而嗜食冰冷，最多可一次性连吃5支雪糕，大量进食寒凉易损伤中焦阳气，使脾胃功能受损，不能发挥正常的运化水湿与升清降浊功能，运化失司则水湿停聚，久则泛溢肌肤聚成结节，升降失调上则呕吐清涎，下则如水流泄；同时寒邪伤中，脾胃阳虚无力腐熟水谷，亦可见腹泻。患者现年42岁，属五八之年，“肾气衰，发堕齿槁”，先天之本已开始衰竭；14岁开始性生活，肾精消耗过早，加之8年前开始手淫至今，频繁的肾精流失，下元虚乏，精微不摄。现行路不稳、脚步虚浮，小便断续，为肾气不固、肾精不足的表现；精神疲乏、嗜睡为肾气虚的表现。本案以肾气虚为本，以中阳损伤、痰饮流注为标。雷教授指出，肾精的大量流失也会导致体液代谢失常，加重水湿停留不化，形成痰饮，痰饮流注或于皮下凝结，形成了大量有形结节，因此在针对直接病机补肾填精的同时，需兼顾痰饮流注这一特殊病理现象。先治以扶脾阳、化湿邪，后以收敛固涩、补肾填精为主，以化痰通络宁心贯通治疗始终。故以黄芪以建中，白术以实土，桂枝以温阳利水，使中阳得复则水湿得化、精微得运，气血有生化之源。“清气在下，则生飧泄”，苍术辛散苦燥，既能散寒解表又能祛风除湿；防风辛温而缓，祛风解表且胜湿止痉。施今墨认为，二药合用可治水泻、飧泄[7]。该患者吐利并见，已具少阴证之像，且双足冰冷，中阳不得旁达四末，其中脘为寒水阻遏，热药不得下达，故雷教授以此二味治患者泄泻。山药性平，平补阴阳，滋后天之胃气的同时补先天之肾气，故肾四味合山药平补其肝肾，标本兼治。加入葛根升清阳、少佐麻黄开肺气，发在表水气，开鬼门、洁净府，以提壶开盖。加蜈蚣、玄参以解毒散结，现代药理学研究证明，蜈蚣具有调节免疫作用、抗炎作用和消炎镇痛作用[8]，有利于改善本案多发结节症状；牡蛎龙骨软坚散结；入丹参以活血促进新陈代谢。二诊患者诉腹部回暖，疲劳减轻，说明药证相符，且多处出现有针刺感和气流感并有微汗，但出现口臭与体味，考虑其湿性黏滞如油入面，故于原方加入砂仁、草果增强化湿行气之力；黄芪加至90 g，加大利水之功；加五味子、浮小麦稍收敛其阳，以防过汗伤津；加熟地黄、肉桂，与肾四味同用滋补精血、固本培元。三诊患者诉下体处结节基本消失，药已对症，然湿热相搏，如油入面，难舍难分，当增强脾胃运化功能，遂更添生姜、大枣，顾护脾胃。

3.2 案例二 孙某，男，31岁，2020年11月24日初诊。主诉“全身乏力伴腰酸腿疼1年余”。患者自述曾手淫十余年，于1年前禁欲后开始反复出现多种戒断反应，如双腿麻木、头晕、颈腰不适、惊恐不安等，并自感身体虚弱，下肢不稳，由轮椅推入病房，容易疲乏，精神焦虑，多项检查均无异常。现症见全身无力，腰酸腿软肢冷，无法正常行走，汗出如油，时时眩晕，左侧头胀伴左侧肢体发酸，胆怯易惊，眼神飘忽，精神紧张，舌红，苔白腻，有齿痕，脉沉伏无力。中医诊断：重度虚损，证属：气阴两虚、阴阳不调、心胆虚怯，治当气阴同补、调和阴阳、理气化痰。予桂枝加龙骨牡蛎汤合柴芩温胆汤加味，用药如下：黄芪90 g，生地黄30 g，熟地黄30 g，桂枝30 g，生白芍30 g，甘草15 g，生姜30 g，大枣10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，清半夏60 g，陈皮10 g，竹茹10 g，枳实10 g，天麻10 g，钩藤10 g，麸炒白术15 g，北柴胡10 g，黄芩10 g，青礞石20 g，盐补骨脂20 g，枸杞子20 g，淫羊藿20 g，盐菟丝子20 g。 共7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服；并嘱放松身心，自我调节，适当运动，不可过于紧张。

2020年12月1日复诊。患者诉上药服后，症状全面减轻，说明药已中的，当守方更进。刻下：下肢无力仍存，且因饮冷出现腹泻，遂上方中加党参15 g、茯苓15 g、制附子15g。 共7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

2020年12月8日再诊。患者诉下肢不稳已大为减轻，但仍觉腰部酸困，且出现上肢无力。于二诊方基础上加丹参20 g、葛根20 g、羌活20 g、独活20 g。 共7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。此后该患者多次复诊，疗效逐渐巩固，定期予制丸药以调补善后。

按：该患者由轮椅推入门诊，面色晦暗，有异常体味，自诉曾有多年重度手淫史，加之有舌红、脉沉伏无力等体征，考虑肾精日渐亏耗，阴液虚损，导致精不化气，气不化阳，阳气不足，进而出现神疲乏力、面晦舌红、畏寒肢冷等一系列症状。其头晕目眩、胆怯易惊、苔白腻，多因肾精不足，引起体液代谢失常，导致痰饮为患。痰饮上蒙蔽清窍而出现头晕目眩、额颞胀痛；下可痹阻支节，见肢麻无力，甚则久痿不用；内可壅塞心胸，导致心胆虚怯、精神飘忽；外可壅遏腠理，而见汗出如油，黏腻不爽。由此可见，痰饮为患，百病丛生，诸恙并起。患者肾阴不足、心肾不交，继而可出现心烦、失眠，健忘、腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热、舌红等心火浮游、肾水不足之象，故以肾精亏虚为本，阴阳不调、痰蒙心胆为标。雷教授先治以调和阴阳、补肾填精，后以温阳祛寒、祛风除湿为主，以清热化痰贯通治疗始终。选用大剂量黄芪、地黄、桂枝加龙骨牡蛎汤与温胆汤合方并进，以黄芪、生地黄、熟地黄合肾四味益精填髓，针对直接病机，补充肾精的同时缓解腰酸腰痛等症状。同时以柴芩温胆汤加青礞石利胆坠痰定惊，雷教授认为，于顽痰怪症中加入青礞石，取其下坠兼镇惊之性，可较快取效。二诊在方中加入制附子、党参、茯苓，以生姜代干姜用，一则制约半夏之毒，二则取附子理中汤意，驱散腹中阴寒，振奋胃气，合仲景保胃气、存津液之意。胡希恕认为附子能够亢奋机能，恢复机能陈衰，可以振兴胃功能；且附子作为阳药，可以充肾阳、温脾土、助运化、祛寒湿[9]。三诊对症加入丹参活血，入葛根以解除肌肉痉挛，以缓解上肢痹症；用羌活20 g以升清阳、独活20 g以祛风湿止下肢痹痛。

4 结语

劳损是历代医者十分关注的重要议题，值得研究与探讨，尤其是本文探讨的由长期重度手淫这一特殊原因引起的重症劳损。《格致余论》开篇即有色欲箴，告诫不可恣情纵欲[10]；《丹台玉案》调摄养生篇言“皓齿蛾眉，是吾勾牒；伐性斧斤，永宜简节”[11]。正如文中两案，患者虽均以手淫为诱因导致劳损，但临床表现各异，病机与症候也较为多样复杂，虚实并见，寒热错杂，难以着手。雷教授认为本病具有痰湿这一特殊的病理表现，当痰湿之象明显时，应当先以化痰为主，痰湿不化，精微不运，单纯补益多难以速效，而以化痰作为切入点，执简驭繁，单刀直入，而后再针对性地予以调和阴阳、填补肾精、宁心利胆等治法，便可获效。雷教授素谙仲景经方与扶阳学说，临证时经方时方同用，药味虽繁，然主次分明；药量虽重，仍不失法度，阴阳同调，脾肾并补，寒温并用，平调脏腑，师古而不泥，只要辨证准确，就可较快取得临床疗效。雷教授认为，对于本病中医治疗固然重要，同时也需要患者提升自信心，增强自制力，故临证时常嘱患者放松身心，自我调节，适当运动。雷教授从痰论治重症劳损，辨证准确，疗效可靠，为重症劳损的辨治提供了新的思路，丰富了对病因病机的认识，值得推广及学习。