杵针联合“肩三针”治疗急性期肩周炎的疗效观察*

袁 雷 董远蔚 汤富友 钟 磊△

（1.成都中医药大学，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072）

肩周炎即肩关节周围炎，是由于关节囊的炎性痉挛、炎症因子聚集、包膜增生，并最终导致纤维化而形成的软组织慢性无菌性炎症［1］，多发于50岁左右人群。其中女性多余男性。临床表现主要为疼痛、肌肉痉挛、功能障碍及主动和被动活动范围缩小且相等，病程较长，难以彻底治愈。急性期的肩周炎疼痛剧烈，夜间尤甚，呈进行性发展，严重影响患者生活质量。肩周炎的临床治疗方式多样，西医多以非甾体类抗炎药镇痛、长效糖皮质激素局部封闭为主，但在改善关节功能上效果不明显，中医药相对西医在肩周炎的治疗中具有独特的优势。“肩三针”选取肩部的3个穴位肩髃、肩髎、肩贞进行针刺。以往的研究显示［2-3］，杵针和“肩三针”分别在腰腿痛和肩周炎的治疗中取得较好的疗效，本研究通过杵针联合“肩三针”来治疗急性期肩周炎，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：符合中《中医骨伤科常见病诊疗指南》中急性期肩周炎的相关诊断标准［4］，X线检查一般无明显异常；年龄45～70岁；病程≤60 d内且处于急性期；单侧患肩；自愿参加本研究并签署知情同意书。2）排除标准：患有恶性肿瘤、高热、传染病、心脏病、造血系统疾病等全身疾病者；由于肩部外伤、骨肿瘤、痛风、颈椎病等引起的肩部疼痛和功能障碍者；晕针、孕妇及年老体弱者；肩部皮肤有瘢痕组织、纹身者；正在接受其他临床试验者；无法正常交流，不配合治疗及量表填写者。3）剔除与脱落标准：依从性差，不能按研究方案完成治疗者；因个人原因不愿继续试验，主动退出试验者；纳入受试者资料完整率＜80%者；治疗期间出现严重不良反应者；治疗期间采取其他疗法者。符合以上任意一条标准者，予以剔除。

1.2 临床资料 选取2021年3月至2022年3月成都中医药大学附属医院、四川省中医院骨伤科门诊收治的70例急性期肩周炎患者作为研究对象，采用随机数字表法将研究对象分为对照组与观察组各35例。观察组男性16例，女性19例；平均年龄（55.86±6.06）岁；平均病程（18.43±6.70）d；对照组男性14例，女性21例；平均年龄（56.91±7.41）岁；平均病程（17.66±7.14）d。本研究经成都中医药大学附属医院伦理委员会审查通过，伦理批件号：2021SLL-091。两组患者临床资料差异无统计学意义（P＜0.05）。

1.3 治疗方法 1）对照组：采用“肩三针”（肩髃、肩髎、肩贞），随症配穴合谷、风池、外关、后溪、尺泽等联合洛索洛芬钠凝胶膏外贴进行治疗。嘱患者取坐位，完全暴露患肩，医者以75%酒精常规消毒双手及穴位皮肤后使用一次性针灸针（规格：0.3 mm×30 mm）进针，约1.5寸以泻法强刺激，提插捻转局部酸胀得气后于肩髃、肩髎、肩贞、尺泽接以长城牌KWD-808I脉冲针灸治疗仪，以连续波刺激相应穴位，强度以患者耐受为宜，留针时间为20 min，每日1次。起针2 h后于疼痛最明显处外贴洛索洛芬钠凝胶膏（湖南九典制药股份有限公司，国药准字号H20173272），每日1次，每次贴12 h。5 d为1个疗程，共2个疗程，疗程间间隔2 d。2）观察组：采用“肩三针”（肩髃、肩髎、肩贞）随症配穴合谷、风池、外关、后溪、尺泽等联合杵针疗法。“肩三针”行法同上，杵针工具选用成都中医药大学附属医院李氏杵针流派传承工作室的专利杵针器具。选取肩髃八阵、大椎八阵、至阳八阵、河车路脑椎段、肩贞、肩髎、外关、曲池、合谷等穴位；定位参照《杵针学》［5］，每日1次，5 d为1个疗程，共2个疗程，疗程间间隔2 d。具体操作方法如下：毫针起针后嘱患者静坐5 min再行杵针治疗，医者持奎星笔以杵尖在肩髃八阵、大椎八阵、至阳八阵行开阖手法，由外向内，每个八阵14次；用七曜混元杵的杵尖在河车路脑椎段行升降、分理手法各14次；以五星三台杵的杵尖在肩髃八阵、大椎八阵及河车路脑椎段行点叩手法各49次；用金刚杵的杵柄在肩髃八阵、河车路脑椎段行运转手法各49次；用金刚杵的杵尖在肩贞、肩髎、外关、曲池、合谷等穴位行开阖手法各21次。力量由轻渐重，以患者舒适愉悦、略有酸胀感及施杵部位皮肤潮红有温热感为宜。

1.4 观察指标 1）肩部疼痛评分。治疗前后采用VAS法［6］进行评分，0分代表无痛，1～3分代表轻度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛。评分越高表示疼痛越剧烈。2）肩关节活动度（Melle评分）评价。采用Melle评分法评价肩部的5个动作：（1）肩外展＜30°记为 3分，30～89°记为 2分，90～120°记为 1分，＞120°记为0分。肩中立位外旋0°记3分，1～20°记2分，＞20°记1分；（2）手触摸颈项完全不能记3分，困难记2分，比较容易记1分，正常记0分；（3）手触摸脊柱完全不能记为3分，至第1骶椎位置记为2分，至第12胸椎位置记为1分，至第12胸椎位置以上记为0分；（4）手触摸嘴完全喇叭征记3分，部分喇叭征记为2分；（5）肩内收0～40°记为1分，肩内收0°记为0分。评分越低表明功能越好。3）日常生活活动能力评定量表（ADL评分）。通过患者对穿上衣、梳头、翻衣领、系围裙、使用手纸、擦对侧腋窝等动作完成的难易程度进行评分，0分表示容易完成，5分表示无法完成，动作越难完成分数越高。4）短期复发率。分别于治疗后2周及4周电话随访，以疗效减退50%及以上为复发。

1.5 疗效标准［7］治愈：肩部疼痛消失，肩关节功能达到正常水平。好转：肩部疼痛及肩关节功能显著改善。无效：未能达到治愈或好转标准甚至症状加重。总有效率=（总样本量-无效人数）÷总样本量×100%

1.6 统计学处理 应用SPSS 25.0进行数据的统计分析处理。所有检验均釆用双侧检验，计数资料采用χ2检验，计量资料服从正态分布且方差齐采用两独立样本t检验及配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS、Melle、ADL评分比较 见表1。治疗前两组患者VAS、Melle、ADL评分经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者VAS、Belle、ADL评分与治疗前相比较显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后观察组VAS、Melle、ADL评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后VAS、Melle、ADL评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后VAS、Melle、ADL评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别观察组（n=35）对照组（n=35）时间治疗前治疗后治疗前治疗后VAS 8.43±9.79 2.23±0.94*△8.71±9.88 4.51±0.92*Melle 10.97±1.87 3.49±1.25*△10.77±1.68 6.91±1.33*ADL 25.20±2.84 7.03±3.10*△25.29±2.59 10.40±3.26*

2.2 两组临床疗效比较 见表2。对照组总有效率为77.14%，观察组总有效率为94.29%。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组临床疗效比较（n）

2.3 安全性评价 治疗过程中，对照组患者有2例出现针眼出血，经无菌棉签按压2 min后出血停止；1例出现贴药处皮肤瘙痒，经对症处理后症状消失。观察组患者有1例出现针眼出血，处理方法同对照组；1例出现杵针治疗后皮下瘀青，嘱患者用冰袋冷敷30 min，3 d后瘀青消退。其余患者未出现晕针、出血、瘀青、过敏等情况。

2.4 两组治疗后短期复发率比较 对照组患者在治疗2周和4周后分别有4例和6例复发，总复发率为37.04%；观察组患者在治疗2周和4周后分别有1例和2例复发，总复发率为9.10%，经比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

本病属“痹证”范畴，又称“肩痹”“漏肩风”“肩凝证”，好发于中老年人［8］。中医认为“风寒湿三气杂至，合而为痹也”［9］，本病虚实夹杂，多因营卫虚弱、筋骨失养，或因局部感受风寒湿邪，经络痹阻，或劳累闪挫，筋伤血瘀，或习惯偏侧而卧，筋脉长期受压，气血瘀滞而致肩痛。肩痛日久，气血运畅不能，蕴郁而生湿，聚湿生痰，痰湿闭阻络脉，致使肩部经络不通，筋脉失养，肌肉失于气血温煦，以致关节肿胀、僵硬，肘臂举动不能。

现代医学认为，肩关节周围分部有密集的神经，肩关节囊、滑膜等处的新生神经纤维是肩周炎疼痛剧烈和功能障碍的生理学基础［10］。电针联合推拿是中医治疗急性期肩周炎的常用手段［11］，现代医学通常采用口服或外用非甾体消炎药和关节腔内注射类固醇激素，虽然能较快缓解疼痛，但对肩关节功能改善不明显，远期疗效不理想，且具有胃肠道出血、肩关节骨头坏死、库欣综合征及神经纤维萎缩等风险。麻醉下手法复位虽然能改善关节功能、缓解疼痛，但可引起关节腔积血、肩关节盂唇损伤、臂丛神经损伤等医源性损伤［12］。

“肩三针”选取肩部的3个穴位肩髃、肩髎、肩贞进行针刺。针刺“肩三针”穴位可到达通经活络、舒筋止痛的功效，配以合谷、风池、外关、后溪、尺泽等穴，共奏祛风活血止痛之功。同时可以刺激肩关节周围神经，激活神经肽类物质如脑啡肽、内啡肽、强啡肽等及神经递质如5-羟色胺、去甲肾上腺素等，内源性物质的释放可松解肌肉，促进血液循环，改善新陈代谢，从而达到镇痛、促进关节功能恢复的作用［13-15］。中医认为急性期肩周炎多因夜卧受风、骨劳筋伤，风寒湿邪客于筋脉，寒性收引，致气血凝结，痰湿阻络，经脉不通，不通则痛，故针刺以泻法为主。洛索洛芬钠凝胶贴膏为非甾体消炎药通过抑制环氧化酶，进而抑制前列腺素合成酶的合成而发挥抗炎的生物活性［16］。抗炎镇痛药是对症治疗而非对因治疗，外用时用药部位可出现红斑、瘙痒、干燥和光敏等不良反应，同时存在潜在的消化道和心血管不良反应及诱发哮喘的风险，故不可长期使用［17］。本研究对照1例患者出现贴药处皮肤瘙痒即出现局部皮肤过敏，

杵针疗法是成都中医药大学李仲愚教授经临床实践与精深研究发展起来的一种特种针法。杵针具有无创伤、无痛苦、不易感染、操作方便、患者易于接受等特点，治疗时无需刺入皮下。杵针疗法取穴精妙，手法独特，取穴以八阵穴、河车路为主，配以原络、俞募之穴，具有温通经脉、行气活血、平衡阴阳等功效；治疗手法包括点叩、升降、开阖、运转及分理5种［8］。“复卦曰：七日来复。其见天地之心，是以人生四十九日而七魄全，其死则四十九日而七魄绝，此来复之数、阴阳之极也”，故行杵针治疗时各种手法的操作次数均以“7”的倍数为佳。有研究证明［22］杵针疗法可有效降低糖尿病患者足部电流感觉阈值，提高神经功能，对缓解临床症状效果显著。多项临床研究结果表明［18-20］，杵针在失眠、颈肩腰腿痛、抑郁症等方面具有显著疗效。本研究选取肩髃八阵、大椎八阵、至阳八阵、河车路脑椎段为杵针治疗的主要穴位，具有祛风散寒、除湿活络的功效，再配以肩贞、肩髎、外关、曲池、合谷等穴位和针刺治疗共奏祛风散寒、除湿通络、理气止痛之功效。

杵针治疗过程中无皮肉损伤、过敏及感染风险，极大程度提高了患者舒适度。两组患者治疗后VAS评分均降低，说明两种方案均能有效降低急性期肩周炎患者疼痛程度。但杵针联合“肩三针”与对照组相比，观察组总有效率明显高于对照组总有效率，治疗后观察组VAS评分、Melle评分及ADL评分明显低于观察组，观察组短期复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明杵针联合“肩三针”治在降低患者疼痛程度、促进关节功能恢复、提高患者生活质量方面较“肩三针”联合洛索洛芬钠凝胶膏外贴效果更加显著，安全性高，值得临床推广。由于本研究存在样本量小、随访时间短、缺乏实验室指标等不足，期待后续大样本、更完善、更客观的研究来探讨相关机制。