针刺开四关治疗良性阵发性位置性眩晕复位后再发眩晕

陈韵龙 黄春梅 朱彦龙

1.广州中医药大学附属南海妇产儿童医院 广东，佛山 528200 2.广州中医药大学

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一种外周性前庭疾病，又称“耳石症”。据统计，因眩晕就诊的患者中24.1%诊断为BPPV，中老年人群中发病率更高[1]。该病由重力方向相对的头位改变诱发，临床表现以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为特点[2]，是眩晕最常见的原因之一[1]。BPPV的发病机制除壶腹嵴帽耳石症与半规管耳石症两种学说外，近年研究发现代谢因素如糖皮质激素、生长激素等影响耳石矿化[3]，也会导致BPPV的发生。目前该病的治疗以传统手法复位为主，但部分患者耐受力差，复位治疗效果不明显[4]；且复位后仍有一定概率再发，或遗留残余症状如昏沉、走路不稳等[5]。研究表明，针刺治疗BPPV较有优势[6]，如姜和等[7]运用眼针治疗BPPV复位后残余头晕，较口服甲磺酸倍他司汀片疗效更显著。近期笔者运用针刺开四关治疗BPPV复位后再发眩晕疗效颇佳，现选择验案两则介绍如下，以飨同道。

1 验案举隅

1.1 病案一 患者叶某，女，42岁，2021年8月4日初诊。患者3个月前无明显诱因下出现眩晕，左侧卧位时症状加重，视物旋转，伴恶心，每次发作持续5～6 s，仰卧或右侧卧位时症状缓解，伴左耳听力稍下降，无耳鸣耳聋，无头痛、呕吐等不适。多次在当地医院行手法复位治疗，症状可缓解，但反复发作。近日患者因家庭纠纷争吵后自觉头晕，呈昏沉感，遂来诊。刻诊：头晕，呈昏沉感，伴头顶部胀闷、恶心，舌红，苔薄白，脉弦，左关浮大。专科检查：Dix-Hallpike（+），滚转试验（-），叩顶试验（-），转颈试验（-），霍夫曼征（-），双耳外耳道干洁，双侧鼓膜完整，未见明显充血，光锥标志清，未见穿孔及流脓。西医诊断：BPPV；中医诊断：眩晕（肝郁阳亢证），治则：疏肝解郁、息风止眩。取穴：主穴选四关穴，辨证配穴选行间（双）、风池（双）、内关（双）。操作：常规皮肤消毒后，选用0.30 mm×40 mm毫针，四肢穴位均常规直刺0.5～0.8寸，风池穴向鼻尖方向斜刺0.5～0.8寸。先开四关，得气后施提插泻法；余穴行捻转泻法。所有穴位每10 min行针1次，留针30 min，1次/d，3 d为1个疗程。

2021年8月7日二诊。患者诉眩晕较前明显好转，头顶部胀闷感及右侧胁肋部不适感消失，无恶心，当日脉诊发现左关脉已不浮，遂维持原针刺方案治疗3次。后患者左侧卧位时眩晕亦无再发，余症悉除，临床告愈。

1.2 病案二 患者邓某，女，35岁，2021年8月16日初诊。患者7 d前自觉眩晕，视物旋转，头部右转时明显，头位改变时加重，闭眼静止时缓解。自诉曾于外院行手法复位治疗，治疗后症状明显缓解。平素嗜食肥甘厚腻，体型偏胖，纳可，眠欠佳，小便正常，大便溏。刻诊：眩晕，眉头紧锁，闭眼不敢外视，胸闷不舒，行走不稳，面色稍青，舌红，苔黄腻，脉洪，寸如滑珠。专科检查：Dix-Hallpike（+），滚转试验（-），叩顶试验（-），霍夫曼征（-），双耳外耳道干洁，双侧鼓膜无充血、凹陷，光锥标志尚清，未见穿孔及流脓。西医诊断：BPPV；中医诊断：眩晕（痰热壅盛证），治则：清热化痰、开窍醒神。取穴：主穴选四关穴，辨证配穴选丰隆（双）、阴陵泉（双）、行间（双）。 操作：穴旁皮肤常规消毒，选用1.5寸毫针，所有穴位均常规直刺。先开四关，得气后施提插泻法；丰隆、阴陵泉、行间行捻转泻法。每10 min行针1次，留针30 min，1次/d，3 d为1个疗程。

第1次针刺操作3 min后患者不再皱眉；10 min后缓缓睁眼，诉转头眩晕感无明显加重；15 min时患者诉头部感觉轻松，面色稍转红润；30 min时诊其脉，整体已不洪，脉势不强，唯寸部重按仍稍滑。

2021年8月19日二诊。患者已无胸闷，纳眠均较前改善，唯头部右转时仍有轻度眩晕，继续针刺1个疗程，后患者未再复诊。

2 讨论

BPPV系西医病名，根据其临床特征可归为中医“耳眩晕”“眩晕”“目眩”“冒眩”等范畴，肇始于内经，《灵枢·口问》指出：“上气不足……耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《灵枢·海论》则云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”后世又多有发挥，如元·朱丹溪力倡“无痰不作眩”，主张治痰为先；明·张介宾认为“无虚不作眩”，主张治虚为先。现公认的是该病病位在脑，与肝、脾、肾密切相关，病性分虚、实两端，亦见虚实夹杂。

“四关”首见于《灵枢·九针十二原》：“十二原出于四关，四关主治五脏。”但未指出具体位置。后世医家对四关的认识有所分歧，如杨上善认为四关指代“四肢”；张介宾认为是“肘膝关节”；吴昆记载乃“四肢末端”；而罗美则指出位于“踝骨之上”等。明确指出四关位置的是《针灸大全》中对《标幽赋》的注释：“四关者……十二原出于四关，太冲、合谷是也。”[8]杨继洲沿用此文，并将此两穴录载于《针灸大成》的“经外奇穴”篇中。当代针灸大师王居易[9]及名老中医高式国[10]等均将“合谷、太冲”视为四关穴。至今，四关穴已被默认为“合谷、太冲”这一固定配伍的代名词。

针刺开四关具有调整经络气血、调整五行生克以及调整气机左升右降的作用。合谷、太冲分属手阳明经及足厥阴经之原穴，是大肠与肝的原气输注、经过和留止的部位。原气，系人体生命之原动力，《难经》曰：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原……五脏六腑之有病者，皆取其原也。”[11]故针刺四关穴，可调动先天之气，以治大肠与肝两脏腑之疾。另外，阳明经多气多血，厥阴经少气多血，故合谷穴偏于调气，而太冲穴偏于调血[9]。合谷隶属大肠经，大肠属金；太冲隶属肝经，肝属木。由于大肠与肺相表里，且肺经分支经过合谷，因此针刺四关穴，既得肝木之疏泄，令肺金宣降有度；又得肺金布散精微之助，使肝木柔和调达，故临床上有“木性发散，敛之以金气，则木不过散”[12]698“金得木以宣之，木赖金以养之”[13]等说法。升降是气机主要的运动形式之一，《素问》曰“左右者，阴阳之道路也”“上者右行，下者左行”，为左升右降论奠定了基础。后世代表医家黄元御[12]735认为：“血性温暖而左升，至右降于金水……气性清凉而右降，至左升于木火……中气健运而金木旋转，积聚不生，癥瘕弗病也。”而合谷位于手部，上举应天，穴性秉属阳明燥金，应以降为顺；太冲位于足部，下踏应地，穴性秉属厥阴风木，应以升为顺，因此针刺合谷、太冲，可引导木气左升、金气右降，从而沟通气血，调整阴阳。两穴相合，一气一血，一阳一阴，一升一降，相互为用[14]，可发挥开窍苏厥、疏通经气、解郁安神、调和升降、行气活血的功效[15]，与眩晕“风、火、痰、瘀”的病理特点十分切合，故较多医家将开四关运用于眩晕的治疗，如许建阳教授以四关穴为主穴治疗一发作性眩晕的八旬妇女，初次针刺眩晕感即大幅减轻，连续治疗7次后痊愈[16]。

中医现代化是当今中医学发展的必由之路，解剖学、影像学及神经内分泌学的发展填补了针刺治疗眩晕机制研究的空白，为古典经穴的研究提供了全新的视野。合谷位于虎口，即第1、2掌骨间，第2掌骨桡侧中点；太冲位于足第1、2跖骨结合部前方凹陷，此穴区组织下小血管、神经束或神经丛以及神经末梢等较丰富，因而针刺起效可能与调节大脑皮层相关机能投影区域相关[17]。基于功能磁共振成像的研究发现，针刺穴位对应的脑激活区具有特异性。同时针刺双侧穴并非等同于单独针刺左、右侧穴位所引起的脑激活区的简单叠加，而是产生了新的特定脑功能区域，可能与中枢神经系统脑血流动力学和葡萄糖代谢重新分布有关[18]，这有可能是针刺开四关明显改善BPPV患者症状的重要原因。研究还发现，电针刺激四关穴能够调节海马体中枢单胺类神经递质5-羟色胺、去甲肾上腺素的含量，从而起到对情绪的调控作用[19]，故能改善BPPV复发导致的焦虑抑郁情绪，与中医的“疏肝解郁”“调神治神”思维不谋而合。

另外，人体内部具有整体统一性，表现为各脏腑、器官、组织之间的相互关联[20]。首先，在肝与脑关系方面，肝经从巅顶入络脑，《辨证奇闻》言“肝气足而脑气亦足也”[21]，《素问·至真要大论》言“诸风掉眩，皆属于肝”。有研究者测定了不同证型中风急性期患者血浆脑肠肽（brain-gut peptides，BGP）水平，结果发现肝阳上亢型和风痰火亢型患者的BGP水平显著升高[22-23]。其次，肝是大肠与脑沟通的桥梁。早在《医学入门·五脏穿凿论》中便提出了与传统的脏腑表里不同的“脏腑别通”[24]理论，其中“肝与大肠相通”，即肝与大肠具备脏腑气化相通的联系。《伤寒论》下焦蓄血证伴有“发狂”的脑系精神障碍、肝失疏泄而“血自下”及肝经循行少腹部“急结”疼痛的表现，其治法正是通过桃核承气汤通腑泻下。而最新研究亦支持，承气汤起效的核心可能是调整“肝-肠-脑”轴[25]。因此，笔者认为针刺四关穴也可能是通过调整“肝-肠-脑”轴而产生了止眩作用，至于三者之间通过何种途径及方式联系，以及相互之间的影响，则需要进一步深入研究。

3 结语

BPPV是一种复发率高的自限性内耳疾病，目前临床上常用的传统手法复位难以避免症状再发，而复位后再发眩晕不仅影响到患者健康，更进一步加剧了身心负担。研究证实，针刺开四关治疗眩晕具有独到之处[26-27]。在临床上，先开四关，以太冲主升与合谷主降的特性，沟通气血，调整阴阳，得气后施提插泻法，泻“风、火、痰、瘀”之邪，余穴结合辨证行补泻之法，共奏开窍苏厥、疏通经气、解郁安神、调和升降、行气活血之功，令眩晕悉除。法从证出，治法得宜，疗效确切，针刺开四关治疗BPPV复位后再发眩晕可为该病的治疗提供新的方向，值得临床推广。现代医学的发展为古典经穴赋予了新的内涵，脑的神经内分泌调节通路可能是针刺开四关起效的关键。同时，中医古籍和现代研究均证明，肝、肠、脑之间关系密切，因而探究针刺四关穴的止眩机制，可从“肝-肠-脑”轴的角度继续深入。