丛慧芳教授治疗寒凝血瘀型子宫内膜异位症经验撷粹

林丽娜 耿学睿 王宇非 丛慧芳，

1.黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040 2.青岛西海岸新区区立医院 3.黑龙江中医药大学附属第二医院

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是一种具有生长功能的子宫内膜组织（腺体及间质）出现在子宫体腔被覆黏膜及宫体肌层以外部位的雌激素依赖性疾病[1]，临床上以继发性痛经，并进行性加重为典型症状。据统计，25%～50%的育龄期女性罹患EMs，70%～80%的EMs患者可有不同形式的疼痛，包括痛经、性交痛、慢性盆腔痛、肛门坠痛等[2-3]。EMs虽为良性疾病，却具有类似肿瘤的种植、侵袭、复发等恶性生物学行为及远期癌变风险[4]。关于其发病机制尚无定论，包括体腔上皮化生学说、诱导学说、炎症免疫学说等，而被众多学者广为接受的是1921年Sampson提出的经血逆流种植学说[5]。目前，西医主要采用以口服避孕药或促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropinreleasing hormone agonist，GnRH-a） 为主的药物治疗，或以腹腔镜下病灶剔除术为主的手术治疗，但由于药物对于月经周期及排卵的影响，以及手术对于身体和生育功能的损伤，上述治疗方案均有一定的不良反应[6]。

临床多发、机制不清、症状剧烈、迁延难愈是EMs的特点，也是其诊疗难点，但通过中医整体审查，辨证论治可取得一定疗效。历代中医古籍中虽无EMs病名的明确记载，但根据其病因病机、临床表现可归属于“痛经”“瘕瘕”“不孕”“月经不调”等范畴。丛慧芳教授（以下简称丛师）现为黑龙江中医药大学教授、主任医师、医学博士后、博士生导师，全国首届杰出女中医师，国家重点专科省级重点学科带头人，从事妇科临床、教学、科研工作30余载，对于运用中医药防治EMs心得颇丰。笔者有幸随师临证，获益良多，现将其治疗寒凝血瘀型EMs的临床经验进行简要分析，以供参详。

1 寒凝血瘀型EMs的病因病机

1.1 伏寒析源 所谓“伏寒”源于中医“伏邪”理论。《灵枢·贼风》有云：“黄帝曰：其毋所遇邪气，又毋怵惕之所志，猝然而病者，其故何也？唯有因鬼神之事乎？岐伯曰：此亦有故邪留而未发。”即言曾经感受的邪气可伏藏于体内，处于未发不病状态，此为有关伏邪的最早记载。《素问·阴阳应象大论》亦曰：“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”阐述前季感受邪气，没有立即发病，却在后季为患的一种致病规律。《中医大辞典》则将“伏邪”释为伏藏于人体而不立即发病的病邪[7]。“伏寒”即为感受寒邪之后，没有立即发病，而是伏于体内伺机而动，具有“隐匿性、自我积聚性、渐进性”等伏邪的特点[8]。

1.2 感寒三因 丛师根据多年临床经验，并结合寒地气候环境，将“伏寒”病因归纳为以下三种。一为先天之寒，《灵枢·经脉》云“人始生，先成精”，《灵枢·决气》亦有“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”的记载。肾为先天之本，主藏精气，蕴含天癸，是人体生长、发育、生殖的源动力。然而其不仅藏先天之精，亦附先天之毒，若父母为阳虚之体或久为寒邪所伤，受孕之时则可蕴寒传子，正如万全[9]在《幼科发挥》中所言：“男女交媾，精气凝结，毒亦附焉。”二是胎传之寒，女性妊娠期的生理特点为阴血下注冲任以养胎元，易出现阴血聚于下，而阳气浮于上的生理状态，气有余便是火，此间孕妇常自觉心烦、口渴、手足心热等，易偏食冷饮以缓解燥热之状，然胎体有赖母体脾胃化生气血以载之、养之，若其腐熟多为寒饮之食，则寒邪可经隶于阳明之冲脉传至胞宫，伏于胎儿体内。三是自感之寒，《素问·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”，妇女经期产后机体正虚之时冒雨涉水，以致感受外寒；或因摄生不慎，以致寒自内生，皆可导致寒邪客于冲任之内，伏藏于胞脉之间，阻滞气血运行而致痛。张景岳[10]843在《景岳全书·妇人规》中有载“若寒滞于经，或因外寒所逆，或素日不慎寒凉，以致寒结不行则留聚为痛”即是此意。

1.3 寒凝瘀络 张景岳认为，肾寓元阴元阳，是人体一身阴阳生发的根本，故言：“五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发。”[10]55故丛师认为正气不足或阳虚之体易受寒邪侵袭，既使未立即致病，但寒邪久留不去，必伤肾中阳气；且寒为阴邪，肾属少阴，二者皆属阴性，同气相召，故寒邪易伏匿于肾，正如柳宝诒[11]所云：“寒邪之内伏者，必因肾气之虚而入，故其伏也每在少阴。”伏寒同样具有寒邪的致病特点，收引凝涩，影响气血运行，如《素问·举痛论》曰：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”人体全身气血的运行布散有赖于阳气的温煦与推动，而阴寒之邪损伤阳气可致血行迟滞，甚则血为寒凝而成血瘀，壅塞于胞宫之内，蕴结于胞脉之间，故不通则痛。

丛师勤求古训，进一步引入络病学说以完善EMs的中医病机。络脉是人体气血运行的细小脉道，不仅网络四肢百骸，濡养渗灌周身，亦拓宽十二正经气血流行布散部位，增强经脉与脏腑之间的联系，多种内伤或外感病症中皆存在络脉受损引起的功能障碍[12]。叶天士[13]于《临证指南医案》中强调了络病的传变规律，“初则气结在经，久则血伤入络”，认为“久病入络”“久痛入络”，即病程长、疼痛重，皆可导致邪气侵入络脉。而《素问·奇病论》言“胞络者系于肾”，即肾与胞宫间有一条直达的脉络相联系，故肾中邪气可在病理情况下直达胞宫为患；且胞络同样具有络脉之易滞易瘀、易入难出、易积成形的特点。至虚之处便是容邪之所，丛师认为经期血室正开，机体络脉更虚，难以清除随经血逆散的胞络碎片，以致新络横生；加之肾阳亏虚，无力温化寒凝，以致伏寒偏盛，凝滞气血，阻滞胞络，因其微小细繁，药石之力不易到达，以致宿根难以清除，故每逢机体内外环境变化即反复发作，致本病迁延难愈。

2 寒凝血瘀型EMs的治则治法

2.1 攻补兼施适病机 寒凝血瘀型EMs中医病机总以肾虚为主，离经之血瘀为标。唐宗海[14]《血证论·瘀血》中阐述道：“盖血初离经，清血也，鲜血也，然既是离经之血，虽清血，鲜血亦是瘀血。”瘀血不仅是EMs的病理产物，同时也是阻滞气血，引发疼痛及诸多变证的诱因，如《黄帝内经》所云“瘀血不去，新血难安”，如此恶性循环以致病情复杂。丛师遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，认为本病的治疗应以缓急止痛、荡涤胞络瘀滞为第一要务，临证时多以少腹逐瘀汤加减运用，同时需参以扶助正气，方能使邪去而不留宿根。

2.2 善用虫药缓剧痛 EMs以继发性痛经、进行性加重为典型症状，瘀血痹阻胞络气血运行以致痛经，每逢经期病势渐甚，终成沉疴痼结，而见疼痛剧烈。丛师认为，对于此类患者的治疗，单纯应用草木药饵总属无情，药力难以达此细微之处，故临证时多加入水蛭、虻虫以加强破血消癥、逐瘀通络之力。水蛭苦平，可入血分，破血逐瘀；虻虫苦微寒，效近水蛭，但性尤峻猛，二药合用，乃集活血药之大成，可直入血分，行血破瘀[15]。正如吴以岭[16]在《络病学》一书中所言：“取虫蚁迅速飞走诸灵。俾飞者升，走者降，血无凝着。气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”

2.3 结合外治荡瘀滞 现代医学认为，EMs是一种与炎症相关的雌激素依赖性疾病，异位内膜细胞具有异常免疫表型与生物活性，可以激活盆腹腔内的巨噬细胞、树突状细胞、自然杀伤细胞等免疫细胞，从而释放多种炎症因子如白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-17（interleukin-17，IL-17）、 肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、 转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）等，这些炎症介质可以改变盆腔免疫微环境，从而导致异位内膜细胞发生免疫逃逸，促进血管生成及细胞增殖，从而加重EMs的病变[17-18]。而在临床上可见，异位内膜细胞常因重力作用及脏器蠕动，而在盆腔较低部位浸润生长，如直肠子宫陷凹、阴道穹窿、阴道直肠隔，甚至累及膀胱壁或输尿管，形成深部浸润型子宫内膜异位症（deep infiltrating endometriosis，DIE），不仅增加诊疗难度，而且可能导致自发性腹腔出血、子宫破裂、肠穿孔等急性并发症[19]。此时辅以灌肠治疗则疗效斐然，该法历史悠久，早在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中即有“蛇床子散方，温阴中坐药”的记载。且现代研究证实，直肠给药法可使50%～70%的药物避免胃酸破坏及肝脏首过效应，经直肠静脉直接进入血液循环，从而提高生物利用度[20]。本课题组前期临床研究已证实，丛师自拟灌肠方，以当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂、牛膝、三棱、莪术、皂角刺、小茴香、干姜、肉桂各20 g，浓煎成100 mL，保留灌肠，每晚1次，连续3个月，月经期除外，对于治疗寒凝血瘀型EMs疗效甚佳[21]。丛师认为内服攻补兼施中药可温化寒凝、活血化瘀，使邪祛而不伤正，又能调整机体阴阳，使邪祛而不留宿根，辅以外治法可使药效直达病灶，标本兼顾，内服外治方能有效缓解疼痛，控制病灶发展。

3 病案举隅

患者周某，女性，28岁，现居于黑龙江省哈尔滨市，已婚未育，2020年11月20日初诊。主诉：经行腹痛进行性加重3年余。平素嗜食冷饮、海鲜，3年前无明显诱因出现小腹冷痛拒按，得热痛减，并逐渐加重，尤以经期第1日为甚，伴面色青白，冷汗淋漓，甚则恶心呕吐、晕厥，既往月经规律，周期30 d，行经期7 d，量少，色紫黯夹血块，末次月经为2020年10月28日，既往有人工流产史1次。曾口服布洛芬缓释胶囊 （具体用量不详）效果不佳，现为求中医系统诊治遂来就诊。症见腰酸，手足畏寒，喜温喜暖，小便清长，舌紫黯有瘀点，苔白，脉沉涩。妇科检查：外阴正常，阴道通畅，子宫后位，大小正常，活动受限，子宫直肠陷凹可触及触痛性结节，右侧附件可触及与子宫相连的包块，压痛明显，左侧附件未触及，无压痛。阴道后穹窿处可见数个紫蓝色结节。2020年11月20日，经阴道B超示右侧卵巢内膜样囊肿，大小3.8 cm×2.6 cm。糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）124.60 U·mL-1。西医诊断：EMs；中医诊断：癥瘕、痛经，辨证：寒凝血瘀证。治则：温经通络、祛瘀止痛。内服方：当归15 g，川芎15 g，元胡10 g，没药10 g，五灵脂15 g，蒲黄15 g，水蛭10 g，小茴香15 g，干姜10 g，肉桂10 g，白芍15 g，山茱萸15 g，香附10 g，川楝子10 g。 共7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。外治方：予前述“自拟灌肠方”外用灌肠，每晚1次。

2020年11月27日二诊。正值经期第1天，患者自述腰酸腹痛、畏寒肢冷等症好转，经量增多，夹血块，舌黯，苔白，脉沉。上方加巴戟天15 g、杜仲15 g、牛膝10 g。适逢经期，故外用灌肠停用1周，嘱患者服药后无明显痛经即可停药。后2个月随访，询问患者未见复发。

按语：患者居于北方高寒地区，若经期调护不周，易为寒邪侵袭；加之平素嗜食冷饮、海鲜等寒凉之物，易致寒自内生，内外寒邪交互，耗伤肾中阳气，气血失于阳气敷布，血为寒凝，瘀阻冲任，不通则痛。结合经期小腹冷痛拒按，得热痛减，及面色青白、冷汗淋漓等兼症，故辨为寒凝血瘀证。丛师认为，本病的治疗应以缓急止痛为要，患者初诊时虽处于经前期，但仍需内服外治相结合以温经通络，祛除冲任瘀滞，从而预防经期腹痛发作，故方选少腹逐瘀汤加减。方中当归养血活血，《本草正义》载“当归，功专补血，又能行血，补而动，行而补，血中气药”[22]，与川芎相伍，以增强行气散瘀、调经止痛之力；元胡、没药可理气活血、散结止痛，取气行则血行之意；五灵脂、蒲黄合为活血化瘀、通利血脉之失笑散，酌加水蛭以增活血之力而破络脉瘀滞；加上小茴香、干姜、肉桂三药配伍以温肾散寒、理气止痛。医之成，悟也；方之精，变也。丛师在原方的基础上以白芍易赤芍，一取白芍养血调经、平肝止痛之功，一防诸药祛邪伤正之虞；酌加山茱萸补肾益精，其酸收之性可防温散太过，其滋肾阴之效则是取“善补阳者必阴中求阳”之旨[10]11。经前期冲任气血隆盛，应予以疏导，故酌加香附、川楝子以条达气机、疏通气血，气行则血行；并结合外用灌肠方以荡涤冲任瘀滞。二诊时，患者正值经期，且诸证均有好转，故效不更方，然丛师认为攻邪勿忘扶正，肾气充足方能摄血，以绝离经之虞；肾阳旺盛才可温化寒凝，以防伏寒伤络，故加入巴戟天、杜仲以温补肾阳，增加温通气血之功；并加牛膝引诸药下行，直达病所，诸药合力使血瘀、寒凝随经血排出。全方攻补兼施，温通并行，温补肾阳固肾虚之本，活血通脉祛瘀血之标，而达标本兼顾，清除伏寒宿根之效。

4 结语

寒凝血瘀型EMs以腹痛剧烈，得热痛减为主要临床表现。丛师认为“伏寒伤肾，致瘀损络”为本病核心病机，先天禀赋不足及后天调摄不周皆可导致伏寒潜藏，耗伤肾阳，收引凝涩，瘀阻络脉，不通则痛，故以温经通络、祛瘀止痛立法，治疗时以缓急止痛为要，遣方组药多为攻补兼施、温通并行，即温补肾阳固肾虚之本，活血通脉祛瘀血之标，以求标本兼顾清除伏寒宿根，并善用虫药以增破血逐瘀通络之效，同时结合外治法以使药效直达病灶，临床疗效显著，值得借鉴。