陆为民教授辨证治疗胆胃同病经验

许波 赵菁 陆为民 陈敏 赵俊 郑浩

南京中医药大学附属医院 南京 210029

胆胃同病指胆病兼有胃、十二指肠的病变，如胆囊病变伴慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎等；或胃病伴有胆囊病变，如胃病伴胆囊炎、胆囊结石等，常见症状为胃脘胀满疼痛，伴胁痛、口苦等，亦称为胆胃综合征[1]。随着B超、消化道钡餐、消化内镜等现代医疗技术的广泛应用，确诊胆胃同病的患者日益增多。胆胃同病既可由胆及胃，亦可由胃及胆，或胆胃同时发病。现代医学可通过抑制胃酸分泌、促进胃动力、消炎利胆治疗本病，短期疗效明显，但易反复发作，缺乏有效的根治方法。依据临床表现，本病属于中医学“胃脘痛”“胁痛”“嘈杂”“痞满”“吐酸”[2]等范畴，中医药治疗本病具有一定的优势。

陆为民教授现任江苏省中医院普内科主任医师、南京中医药大学博士生导师，师从国医大师徐景藩教授，深得徐老真传，是徐老学术思想的主要继承者之一。陆师传承吴门医派，熟谙经典，善施经方，以擅长治疗消化系统疾病闻名。笔者有幸随陆师侍诊，受益良多，现将陆师辨证治疗胆胃同病的经验介绍如下，以飨读者。

1 胆胃相关

1.1 气机升降方面 《素问·灵兰秘典论》中云：“胆者，中正之官，决断出焉……脾胃者，仓禀之官，五味出焉。”胆胃同居中焦，同属六腑，皆主气机升降，具有“以通为用，以降为顺”的生理特点[3]。《四圣心源》中记载：“木生于土，长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降。”[4]胆为中清之腑，胆气主升发疏泄；胃主受纳，胃气以降为和，故胆胃气机都可升降，而胆气以升为主，胃气以降为主。

1.2 五行属性方面 胆属甲木，胃属戊土，二者存在相克关系[5]。《素问·宝命全形论》有云：“土得木则达。”胆气疏泄，有助于胃受纳腐熟；胃气和降，有助于胆汁向下排泄。若病理情况下，木对土过度制约克制，称之为“木乘土”，分两种情况，即“木旺乘土”“土虚木乘”，如胃火炽盛，胃气上逆，蒸腾胆汁，可致胆汁随之上逆，出现反酸、嗳气、口苦等症状，现代医学称之为胆汁反流。由此可见，胆胃位置上相近，五行上相互制约，生理上休戚相关，病理亦互相影响。

1.3 情志精神方面 《灵枢·邪气脏腑病形》中记载：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下憺憺，恐人将捕之。”胆乃中正之官，主决断，胆若受病，可出现善恐易惊、心悸不宁等情志异常症状；而胃主受纳腐熟水谷，为后天气血生化之源，能营养心神、调畅情志，若胃失和降，则阳明气逆，上扰神明，出现心神不安、焦虑、夜不能寐等症状。《素问·逆调论》有云“胃不和则卧不安”，故胆与胃也是与情志精神相关的重要器官[6]。

2 病因病机

2.1 病因多端，虚实各有侧重 胆附于肝，为中清之府，受肝之余气而化为胆汁，有贮藏、排泄胆汁之功；胃为水谷之海，有受纳腐熟水谷之效，二者生理相通，病理相关[7]，可因禀赋不足、外感寒湿、饮食不节、情志失调、内伤劳倦等引起胆胃不和，出现肝不随脾升，胃不随胆降，最终导致胆胃同病。若经常酒食不节，好食肥甘油腻煎炸之品，助湿生热，既伤于胃，也易损及肝胆，使肝胆湿热逐渐滋长，疏泄失常，胆中清汁变浊，湿热日久，热重于湿，可酿成结石，结石形成，胆液下泄不畅，肝之疏泄功能则更受影响。若经常忧思恼怒，肝胆之气失于疏泄，木郁不能疏土，往往肝胆先病，胃病继发。若既有胃病，中土虚弱，土虚木乘，胆降失常，则以胃病为先，胆病继发。故胆胃同病有先后、轻重、虚实，病因多端，虽同而又有先后之别，虽异而又有相互联系。

2.2 肝胃不和，气机郁滞为发病之本 陆师指出，本病病位在胆胃，与肝脾密切相关。胃病与胆病均有气滞的病理基础，基本病机为肝胃不和、气机郁滞，肝胆气滞，疏泄失常；胃中气滞，升降失司，导致胃脘疼痛、两胁胀满、嗳气、反酸等诸症，疼痛的程度常与气滞的轻重相关。《灵枢·四时气》云：“邪在胆，逆在胃。胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”肝不舒则胃不和，肝木失于疏泄，横逆犯胃，中焦气机不畅，致使肝胃之气结于胃脘，不得通降，气郁化热，出现肝胃郁热，日久灼伤胃阴，导致胃阴不足或气阴两虚之证，故肝胃不和，气机郁滞为发病之本。

3 分型论治

胆胃同病，病位在胆胃，与肝脾密切相关，胆为六腑之首，以降为顺，以通为用。《素问·五脏别论》中记载：“六腑者，传化物而不藏，故实而不满。”陆师认为，胆胃同病，多实证、热证，多见胆病及胃，肝胆失疏，气机不畅，郁而化火，不得宣泄，横逆犯胃，故以“通”和“降”为治疗大法[8]。陆师将本病分以下四型，分别加以辨治。

3.1 肝胃不和证 症见脘胁胀痛，食后尤甚，每因情志变化而加重，时有嗳气反酸，腹胀，气短胸闷，纳食减少，舌淡红，苔薄白，脉细弦。治拟疏肝和胃、理气止痛，方选四逆散合二陈汤加减。处方：柴胡、枳壳、白芍、苏梗、香附、陈皮、法半夏、鸡内金、甘草、神曲等。

3.2 肝胃郁热证 症见右胁灼痛，引及后背，脘腹胀满，每因进食肥甘厚腻之品而加重，伴反酸烧心、恶心呕吐、口苦，甚则发热、身黄、目黄、尿黄，舌红、苔黄，脉弦。治拟清化湿热、疏利肝胆，予茵陈蒿汤加减。处方：茵陈、栀子、大黄、白芍、郁金、佛手、枳壳、鸡内金、海金沙、金钱草、黄芩、蒲公英等。

3.3 肝胃阴虚证 多见于久病或素体阴虚的中老年人，症见脘胁灼痛，食后明显，反酸嗳气，纳少形瘦，口干盗汗，舌红、苔薄白，脉细弦。治拟养阴和胃、疏肝利胆，方选一贯煎加减。处方：北沙参、麦冬、石斛、枸杞子、白芍、郁金、川楝子、绿梅花、鸡内金、金钱草、海金沙、甘草等。

3.4 寒湿中阻证 症见脘腹胀满，胁背隐痛，恶寒喜暖，口泛涎沫，舌淡、苔薄白，脉沉细。治拟温中祛湿、理气和中，予良附丸合理中汤加减。处方：高良姜、香附、苏梗、党参、白术、茯苓、法半夏、乌药、鸡内金、薏苡仁、甘草、神曲等。

4 病案举例

患者赵某，男，45岁，2021年3月15日初诊。 主诉：右侧胁肋部胀满不适1年余，加重1周。诊见：患者右侧胁肋部胀满疼痛，疼痛放射至右侧肩背部，伴胃胀，嗳气，反酸，常于情志不畅、劳累后加重，无烧心，无恶心呕吐，食纳欠佳，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细弦。当日查胃镜示：慢性胃炎伴胆汁反流。B超提示：胆囊结石。西医诊断：慢性胃炎伴胆汁反流，胆囊结石；中医诊断：胁痛（肝胃不和证），治拟疏肝和胃、理气止痛。处方：柴胡10 g，麸炒枳壳10 g，白芍10 g，炙甘草3 g，苏梗10 g，香附10 g，陈皮6 g，法半夏10 g，乌贼骨15 g，鸡内金10 g，金钱草15 g，海金沙10 g，神曲15 g。共14剂，水煎服，早晚温服，同时嘱其禁食蛋黄、动物内脏、辛辣油炸之品，保持心情舒畅。

2021年3月28日复诊。胁痛明显改善，无胃胀嗳气，偶有反酸烧心，食纳可，舌红，苔薄白，脉细弦。原方去苏梗、香附，加黄连3 g、吴茱萸1 g，继服14剂。后患者未来就诊，1个月后随访，自述服药后病情平稳，症状基本消失。

按：该患者为典型的胆胃同病，既有慢性胃炎伴胆汁反流，又有胆囊结石。患者平素情志不畅致肝气郁滞，肝病及胆，胆汁排泄不畅，横逆犯胃，胃失通降，故又见胃胀、嗳气、反酸，故辨证属肝胃不和证，治逆疏肝理气、和胃止痛，拟方四逆散加减。四逆散出自《伤寒论》，为调和肝脾的代表方，通过疏肝理脾，达到调理脏腑气机之效[9]。方中柴胡、苏梗、香附、枳壳、白芍疏肝理气、和胃止痛。陆师认为理气之品，能行气滞，胆胃有病，必有气滞，一般选用苏梗、枳壳、柴胡、青皮、陈皮、佛手等微辛微温药理气，配用白芍、甘草，一则酸柔和缓，制其辛温之味，以免耗气；二则舒挛定痛，可解脘胁之痛。陈皮、法半夏为二陈汤主药，燥湿化痰、理气和中；鸡内金、金钱草、海金沙组成三金汤，清热化湿、利胆化石；神曲消食和胃。二诊时患者胁痛缓解，胃胀不显，时有反酸烧心，故去香附、苏梗，加用黄连、吴茱萸，取左金丸之意，清肝泻火、和胃降逆，诸药合用，共奏奇效。

5 结语

胆胃同病临床上十分常见，且病程较长，易反复发作，中医药治疗本病具有较大优势。陆师结合国医大师徐景藩经验，从气机升降、五行属性、精神情志方面阐述胆胃之间的关系，胆胃同居中焦，同属六腑，皆主气机升降，具有“以通为用，以降为顺”的生理特点。陆师认为本病病因多端，虚实各有侧重，如禀赋不足、外感寒湿、饮食不节、情志失调、内伤劳倦等均可引起胆胃不和，肝不随脾升，胃不随胆降，最终导致胆胃同病，以肝胃不和、气机郁滞为发病之本。临床上本病多见实证、热证，多见胆病及胃，及肝胆失疏，气机不畅，郁而化火，不得宣泄，横逆犯胃，故陆师以“通”和“降”为治疗大法，并将本病分为四型，分别加以辨治。肝胃不和证，治拟疏肝和胃、理气止痛；肝胃郁热证，治拟清化湿热、疏利肝胆；肝胃阴虚证，治拟养阴和胃、疏肝利胆；寒湿中阻证，治拟温中祛湿、理气和中。陆师辨治胆胃同病中医理论依据充分，辨证准确，临床疗效显著，为该病的中医诊治提供了参考思路，值得借鉴推广。