老年血液病院内感染临床特点及预防措施研究进展

刘蜀蓉，王亚玲，邹夏

四川大学华西医院 血液科／四川大学华西护理学院，四川成都610041

1 老年血液病院内感染现状

1.1 老年血液病院内感染发生率

血液病是一种起源于造血系统组织或影响造血系统伴发的血液异常改变，疾病类型包括红细胞疾病（如贫血、红细胞增多症等）、白细胞疾病（如急性白血病、粒细胞缺乏症等）、出血或凝血疾病（如血管／过敏性紫癜、血小板减少症、血友病等）、淋巴瘤及其他疾病（如非／霍奇金淋巴瘤、弥漫大B 细胞淋巴瘤等）。田妮娜等［1］的单中心研究显示，恶性血液病粒细胞缺乏症患者的医院感染发生率为66.06%。我国一项研究认为，感染是导致老年弥漫大B 细胞淋巴瘤患者生存率下降的危险因素，也是导致死亡的因素之一［2］。2015年陈艳梅等［3］回顾性分析研究结果显示，2010年6月至2014年6月期间，收治的老年急性白血病患者中医院感染发生率为73.1%。一项国外研究表明，血液系统恶性肿瘤患者医院获得性感染（Hospital acquired infection，HAI）的累积发生率为64. 9%［4］。上述研究说明血液病患者易并发医院感染，且院内感染已成为威胁患者生命健康的重要问题，应根据其特点进行防护。但国外的另外一项研究表明，年轻与老年的急性白血病患者医院感染情况比较，老年患者的感染总发生率与年轻患者差异不显著［5］。这一结论与我国国内研究存在差异，差异存在的原因尚有待临床进一步探究。

1.2 老年血液病院内感染危险因素

一项研究单因素分析结果显示，急性白血病、骨髓异常增生综合征、多发性骨髓瘤、非霍金奇淋巴瘤等老年血液病住院患者院内感染与患者的年龄、血红蛋白、血浆白蛋白水平、住院时间、白细胞计数、是否合并糖尿病、糖皮质激素应用和侵袭性操作有相关性，与患者的性别和民族无相关性［6］。许惠丽等［7］研究证实，侵入性治疗、住院天数、合并其他疾病、抗菌药物和年龄是恶性淋巴瘤伴医院感染的独立影响因素。另外有一项研究认为，我国进行恶性血液病化疗的患者中，受到侵袭性真菌感染的的危险因素在于绝对中性粒细胞计数（absolute neutrophil count，ANC）、患有急性髓系白血病（acute myelogenous leukemia，AML）或骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）、诱导化疗、既往感染史、男性［8］。

2 老年血液病院内感染临床特点

2.1 老年血液病院内感染主要部位

老年患者由于生理机能减退，气管、支气管粘液分泌及纤毛运动受化疗药物抑制，易导致肺部感染，而化疗药物对患者口腔黏膜的损害及抗菌治疗、激素应用等均可导致患者口咽部菌群失调，更易发生感染，累及呼吸道、消化道。国内一项研究认为，老年恶性血液病患者化疗期间发生血流感染时均处于粒细胞缺乏期，患者感染部位由多到少分别为呼吸道、消化道、肛周［9］。老年患者由于生理机能减退，气管、支气管粘液分泌及纤毛运动受化疗药物抑制，易导致肺部感染。此前魏同等［10］研究显示，急性白血病粒细胞缺乏症患者医院感染率为68.86%，常见的部位为上呼吸道（22.29%）、肺（16.07%）和血流（14.66%）。目前，已有较多临床研究证实老年血液病患者发生院内感染的主要部位为呼吸道，因此，需对老年血液病患者的呼吸道情况进行管理，防止呼吸道感染发生。

2.2 老年血液病院内感染病原菌类型及耐药性

Ma Y 等［11］学者研究认为，血液系统恶性肿瘤患者发生血流感染后，分离出的病原菌中革兰氏阴性菌多于革兰氏阳性菌。这一单中心回顾性研究为临床医师提供了深入了解的资料。张鹏鹏等［12］学者分析恶性血液病医院感染的患者资料，发现病原菌中革兰阴性菌126 株（68.48%），革兰阳性菌23 株（12.50%），真菌35 株（19.02%）。赵佳莉等［13］对老年初治多发性骨髓瘤患者进行分析，结果显示院内感染率为43.81%，分离出的病原菌以革兰阴性菌为主，其中革兰阳性菌主要以金黄色葡萄球菌为主，革兰阴性菌主要以肺炎克雷伯菌为主，真菌主要以白色假丝酵母菌为主。Ren J 等［14］对血液系统恶性肿瘤患者下呼吸道感染的主要病原菌进行分析后，发现革兰阴性菌是主要病原菌，不同的病原体出现不同的抗菌素耐药性特征。由于抗生素的广泛使用，细菌耐药已成为广泛的医疗卫生问题。国外一项研究发现成人血液病患者的血液分离物存在较多的多重耐药菌株［15］。日本的一项分析显示，氟喹诺酮类大肠杆菌是血液系统恶性肿瘤患者最常见的抗生素耐药菌株［16］。临床治疗老年血液病患者时，应根据患者药敏试验结果合理选择抗生素，以期获得良好疗效，且在治疗时，建议将患者既往病史纳入考虑。

3 老年血液病院内感染预防措施

院内感染的发生包括传染源、传播途径、易感宿主3 个基本条件，预防老年血液病患者院内感染应从控制和消灭传染源、切断传播途径、保护易感宿主3 个方面出发。从另一个角度来看，老年血液病患者受到感染的因素可分为外源性感染及内源性感染，外源性感染主要与接触传播、空气传播、消化道传播、注射输液输血传播途径有关，内源性感染主要途径与患者吸入口咽部定植菌有关。

3.1 强化侵袭性操作管理，加强医务人员消毒管理

侵袭性操作是院内感染的常见危险因素，因此在执行侵袭性操作时严格进行消毒、隔离、灭菌，降低患者感染风险。赵亚娟等［17］研究结果显示，侵袭性操作与老年患者院内感染风险存在联系。因此需减少不必要的侵袭性操作，减低患者院内感染风险。医务人员的健康与清洁对患者健康存在影响，因此，医务人员需加强自身管理，及时清洁双手，避免交叉感染。

3.2 加强个人卫生防护

老年血液病患者的院内感染防治指南尚无官方标准，这需相关学者及专家予以重视，尽快填补这一空缺。针对老年血液病患者的预防，需增强患者免疫力，进行口腔护理，清除患者口腔内存在的病原菌，可使用抗细菌和抗真菌漱口液，达到抑制细菌、真菌生长的目的。此前国外一项研究证实，使用漱口液可为暴露于口腔及呼吸道病原体的高风险个体提供保护性的口咽卫生措施［18］。由于血液病患者需长期、大量输液，故多采取PICC，因此，对老年血液病患者需密切观察PICC 局部皮肤情况，并进行详细记录。大便不通畅可导致肛裂发生，而发生肛周脓肿，进而导致肛周感染。此前有研究证实，肛周坐浴可预防肛周感染发生［19］。亚太地区的一项研究显示，手卫生用品的使用与院内感染存在一定联系，且手部卫生用品的高利用率与主要类型医院感染发生率的降低相关［20］。因此，进行严格的手卫生管理对预防院内感染有一定帮助。由于老年患者常需要家属陪护，故在对患者进行个人卫生健康教育时需同时加强对患者家属的教育，以期减少因患者家属导致的病原菌传播。此外，有研究认为采取预防性多模式医院感染控制可有效降低医院感染发生率［21］。国内医院也应加强院内感染的相关管控，以期减少院内感染的相关因素。国外一项前瞻性研究认为，艾沙康唑可作为初级抗真菌预防药物有效预防化疗期间的侵袭性真菌感染［22］。国外另外一项回顾性队列研究认为，其参照国外指南使用泊沙康唑、伏立康唑药物预防侵袭性真菌感染的效果相近［23］。国内学者在选择预防老年血液病真菌感染时可参照我国《血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（第三次修订）》，选择抗菌谱较广的抗真菌药物，如伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素B 等。

4 结语

为保障老年血液病患者的生命安全，应加强针对院内感染的检测和管理，且需与时俱进，不断更新观念。针对医务人员，可强化医务人员的院内感人管理意识、严格管理无菌操作流程、强化病房消毒灭菌，予以患者环境保护，针对患者及其家属，可加强其宣教，以期保障老年血液病患者生命安全。而一旦发生院内感染，应及时将患者标本送检，寻找病原菌，进行针对性治疗。