母婴血型不合新生儿溶血的血型血清学产前预测诊断的相关要素*

侯益军 综述，陆 华 审校

(重庆医科大学附属第二医院输血科 400010)

母婴血型不合新生儿溶血是新生儿常见病之一，致病机制是孕产妇在相关抗原刺激下产生了针对新生儿红细胞某种抗原的抗体，并通过胎盘进入新生儿体内，引发抗原抗体反应，导致新生儿红细胞破坏，胆红素升高，进而引起一系列临床症状，严重者甚至导致婴儿残疾甚至死亡[1]。随着国家“三胎”政策的实施，该病发病风险有所增加。目前大多数医院新生儿溶血的血型血清学产前预测诊断项目包括夫妻血型、孕妇红细胞不规则抗体筛查、鉴定及抗体效价测定，从预测结果看，与实际发病情况的符合率不甚满意，预测的准确度不高。导致不能采取及时的措施应对，或造成不必要的人力物力浪费。究其原因在于这些检测指标所涵盖的致病要素有限。现将母婴血型不合新生儿溶血的血型血清学产前预测诊断所涉及的要素简要综述如下。

1 血型抗原

关于抗原性质，通常情况下蛋白多肽类抗原的抗原性较糖类抗原强，Rh血型抗原是蛋白多肽类，ABO血型抗原则是糖类[2]；就这个因素而言，前者相关的新生儿溶血风险和严重程度较后者相对大；另外，不同性质的抗原刺激可能产生的抗体不一样，非T淋巴细胞依赖性糖类抗原刺激主要产生免疫球蛋白G2(Immunoglobulin G2，IgG2)，T淋巴细胞依赖性蛋白类抗原刺激主要产生IgG1、3，抗原长期慢性刺激主要产生IgG4[3]。 理论上讲，ABO抗原属糖类抗原，长期慢性刺激更易产生IgG2、4，而Rh血型抗原属蛋白多肽类抗原，更易产生IgG1、3，不同IgG亚型导致不同的溶血活性。

关于抗原数量，红细胞表面血型抗原数量及相对分子质量大小也会影响溶血发生的严重程度，理论上讲，成人红细胞ABO抗原数量远高于Rh血型抗原数量[2]；但新生儿ABO抗原发育并不完整，而Rh抗原在新生儿时期已发育完全，其数量与成人无显著差异，因此，相对于ABO血型系统，Rh血型系统发生新生儿溶血的风险更大。ABO血型A抗原的相对分子质量较B抗原大，且A型红细胞的A抗原数量较B型红细胞表面的B抗原多[4]，O/A型新生儿溶血似乎应该比O/B型风险更高，但目前关于这方面的研究结论并不一致，部分研究表明，这两种血型的新生儿溶血发病率并无显著差异，也有部分研究数据支持二者发病率有差异[5-6]。可能与种族、判断标准、样本数量及统计学方法等有关，也正好验证了该病的发生是多因素综合作用的结果，任何单一要素均不构成该病发生的充分条件。

关于Rh血型相关的新生儿溶血，虽然我国Rh阴性个体比例远低于欧美人群，但由于人群中ee个体比例相对较高，加上长期对Rh血型D抗原以外的其他抗原关注不够，近年来，有研究表明，在人群中检出抗E的比例已远高于抗D[7]；而E抗原是Rh血型系统抗原性第二强的抗原，同样能引起严重的新生儿溶血病，因此也须予以高度重视。

2 血型抗体

通常情况下，只有IgG抗体能通过胎盘导致母婴血型不合的新生儿溶血，所有可能产生IgG抗体的血型均不同程度地存在发生母婴血型不合新生儿溶血的风险。抗体与新生儿溶血风险的相关性也主要体现在两大方面。

2.1 抗体的性质

抗体的产生是一个非常复杂的免疫过程，涉及机体相关细胞对抗原的捕获、加工、递呈、B细胞反应、主要组织相容性系统(major histocompatibility complex，MHC)的辅助信息传导等，任何一个环节均可能对母体是否产生抗体，以及产生抗体的种类、性质等产生影响[8-9]；此外，抗体基因本身的多样性，以及抗体生成从DNA至最终编码多肽的mRNA这一过程中的随机重排也是导致抗体多样性的重要因素[10]。抗体的可变区(fragment a and b，Fab)段的多样性决定了抗体与抗原表位结合的特异性和亲和力，抗体的恒定区(fragment c，Fc)段的多态性虽然不如Fab段那么复杂，但也一定程度的存在，Fc段的多态性对抗体与效应细胞的结合能力具有一定的影响，即便是Fc段氨基酸序列和糖基化的细微差异也可能导致不同的生物学效应[11]；根据铰链区氨基酸组成和重链二硫键的数量、位置不同，IgG抗体可分为IgG1、2、3、4 4个亚型，其中IgG1、3与IgG受体的结合能力及激活补体的能力均强于IgG2、4[12-13]。因此，IgG1、3是溶血的相对高风险因素。

2.2 抗体的效价

决定抗体效价的因素较复杂，存在明显的个体差异，目前认为，血型抗体效价的高低直接关系发生溶血风险的大小，效价越高发生溶血的风险越大，但效价高低与溶血事件是否发生及其严重程度并不绝对相关，无论是在临床工作中还是文献报道中均能发现部分高效价病例并不一定发生溶血，而另一部分效价并不高的病例却发生了溶血[14]；相对于单一时间点的抗体效价测定，效价的动态变化趋势可能更具有临床意义，如相关抗体的效价孕晚期较孕初期显著增高，提示溶血的风险增大，因此，产前对抗体效价进行动态监测是非常有必要的[15]。

3 胎盘对抗体的转运能力

胎盘屏障缺损或孕初期胎盘尚未成熟的情况下IgG抗体可能通过扩散进入胎儿；至孕中晚期，IgG抗体则是通过胎盘上的新生儿Fc受体(neonatal Fc receptors，FcRn)介导的主动转运进入胎儿血液。这种主动转运本来是形成婴儿天然被动免疫的重要途径，但因其只对Fc段具有特异性识别，而对Fab段是非特异性的，所以，血型抗体也可通过这一途径进入胎儿血液。人类胎盘合胞体滋养层内部囊泡能表达FcRn，合胞体滋养层与母源血液接触并内陷使IgG进入胞内体，然后在胞内体逐步酸化过程中IgG与 FcRn紧密结合，囊泡运动至合胞体滋养层胎儿面与膜融合，IgG在生理pH下与FcRn分离进入胎儿血液，而FcRn穿过滋养层细胞返回母体侧，然后将更多的IgG转运给胎儿。FcRn与不同亚型IgG的结合能力是不一样的，对某些突变体甚至不能结合。除胎盘外，乳腺也能通过FcRn与Fc识别，主动转运某些IgG抗体进入乳液，肠上皮细胞能通过FcRn介导的主动转运将消化道内的IgG抗体转运至循环系统中。FcRn与IgG抗体的铰链区结合，而IgG各亚型之间的差异正是在铰链区，提示FcRn与IgG各亚型的结合能力是存在差异的[16]。

反刍动物的FcRnα链氨基酸与人新生儿Fc受体相似程度很高。有研究表明，FcRn转运免疫球蛋白是有选择性的，在反刍动物中经FcRn调节，从母源血浆经乳腺屏障转运免疫球蛋白至初乳，则只有IgG1被转运。另外，FcRn本身的多样性也影响其对IgG的转运能力。SACHS等[17]发现，FeRn的启动子有一个高度可变的串联重复序列区域(variable number of tandem repeats region，VNTR)，具有多态性，其中VNTR3纯合子个体比VNTR2/3杂合子个体单核细胞中FcRn表达高1.66倍；VNTR3等位基因调控mRNA转录的效率是VNTR2等位基因的2倍；VNTR3纯合子个体比VNTR2/3杂合子个体单核细胞FcRn结合IgG的能力强。但FREIBERGER等[18]却发现，尽管胎盘对母胎IgG1的转运效率最高(孕期足月时胎儿循环内IgG1水平是孕妇的154%)，其次依次为IgG4 (114%)、IgG3(102%)、IgG2(91%)，但这种差异与VNTR的多样性并不存在统计学意义上的相关性，说明还有其他因素也对胎盘转运IgG过程产生了影响，这一过程的调控是非常复杂的。

4 IgG受体(Fc receptors，FcR)

人类FcR有FcRⅠ(CD64)、FcRⅡ(CD32)、FcRⅢ(CD16 )3类，其中FcRⅡ有A、B、C 3个亚型，FcRⅢ有A、B 2个亚型。这些FcR在不同细胞的分布、与IgG抗体的结合能力、后续的生物学效应均不一样。FcRⅠ多表达在骨髓源细胞，如单核巨噬细胞和CD34+祖细胞等，属于高亲和力受体，但FcRⅠ多被游离的IgG占据，所以，对红细胞破坏的贡献并不大；FcRⅡ属中度亲和力受体，FcRⅡA表达在单核巨噬细胞、中性粒细胞和血小板，是激活免疫细胞内吞作用、吞噬作用、抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用(Antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC) 的主要受体，单核吞噬细胞对致敏红细胞的破坏也主要是通过这个受体介导的；FcRⅡC则主要表达在自然杀伤(natural killer，NK)细胞，介导NK细胞的杀伤作用；FcRⅡB包含FcRⅡB 1、2两个亚型，主要表达在B淋巴细胞、嗜碱粒细胞、肥大细胞、单核细胞、巨噬细胞和树突细胞，FcRⅡB是抑制性受体；FcRⅢ属低亲和力受体，FcRⅢA表达在NK细胞、部分T淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞，其中巨噬细胞表达量较低；FcRⅢB只表达于中性粒细胞，参与脱粒和活性氧中间体的产生。各型FcR与IgG1、3均具有较强的结合力，但IgG1与FcRⅡA/B亚型的结合力弱于IgG3；IgG2只与FcRⅡA-FcRⅡA等位基因131位为组氨酸的结合力较强；IgG4与FcRⅠ具有一定的结合力，而与其他FcR结合力较弱[19-20]。

5 效应细胞

母婴血型不合新生儿溶血的效应细胞主要包括单核吞噬细胞和补体系统，前者主要造成管外溶血，后者主要造成管内溶血。

单核吞噬细胞表面分布的FcR种类、数量、MHC系统相关的辅助功能均会影响对抗原抗体的捕获能力。而单核吞噬细胞体内的各种溶酶体酶、溶菌酶、髓过氧化物酶活性又影响对内吞细胞的溶解作用。无论是FcR表达还是胞内酶的活性，目前要么缺乏简单、有效的方法，要么成本较高，难以推广应用。单层单核吞噬细胞吞噬实验能一并检测这两方面的功能，但该试验所需时间较长(24 h左右)，只能反映发生管外溶血的风险，且所用的单核吞噬细胞是细胞株，并不能完全反应患者体内单核吞噬细胞的活性，尽管有文献报道，该试验对母婴血型不合新生儿溶血病的预测准确率高达80%左右，但至今并未得到广泛应用[21-22]。

除单核吞噬细胞外，补体也是影响溶血程度的一个重要效应细胞成分：(1)不同亚型IgG抗体激活补体的能力有差异。虽然IgG抗体的补体激活能力不如IgM抗体，但IgG1、3均具有一定的补体激活能力，其他两个亚型的补体激活能力则较弱，甚至没有[23]；(2)不同个体补体活性也存在差异；(3)补体的免疫调节作用也能影响溶血的程度，如C3b/CR1能协同增强吞噬细胞对免疫复合物的吞噬作用，进而增加致敏红细胞的破坏速度和程度[24]。

6 血型物质

部分红细胞血型系统中，如ABO、Lewis、Ii、Hh等抗原除表达在红细胞表面外，某些个体在其体液中存在可溶性的相同或相似抗原，这样的个体成为分泌性个体，反之，在体液中找不到相应可溶性抗原的个体则成为非分泌性个体。分泌性个体由于血浆中存在可溶性抗原，当血浆中出现对应的抗体时部分抗体可被这些可溶性抗原中和，减少了红细胞被致敏的机会，进而在一定程度上保护了红细胞，降低了发生溶血的风险[25-26]。

综上所述，母婴血型不合新生儿溶血是一个复杂的病理过程，其涉及的因素和环节较多，包括但不限于本文所述内容，所以，单凭某一个或几个因素预测该疾病发生风险的准确率较低，只有尽可能多地获取相关指标，并将这些指标科学整合，建立综合预测诊断系统，才能有效提高预测诊断的准确率，为临床医师及时、准确采取相应措施获得尽可能好的诊疗效果提供可靠的信息。