完全性HELLP综合征合并急性胰腺炎1例MDT诊疗模式并文献复习*

张斯渊,董信春,袁 媛,胡继伟,苟云久,韩松辰

(1.甘肃中医药大学第一临床医学院，兰州 730000；2.甘肃省人民医院胸外科，兰州 730000；3.甘肃省人民医院中西医结合重症监护科，兰州 730000；4.甘肃省人民医院急诊科，兰州 730000)

1954年首次报道的HELLP综合征是一种以溶血性贫血、肝酶升高及血小板减少为特点，可累及多脏器、多系统，严重危及母婴生命的妊娠期并发症[1]。关于HELLP综合征合并急性胰腺炎的病例国内外鲜见文献报道[2-3]。2020年9月5日甘肃省人民医院急诊科收治1例HELLP综合征合并急性胰腺炎患者，此类疾病病种多样、病情相互掩饰，给临床诊治带来极大困难。对此，甘肃省人民医院通过启动多学科协作组(MDT)诊疗模式，确诊并分析各类病种，系统评估疾病治疗优先级，在尽可能缩短治疗区间的同时取得了最优的疗效，为具有相关合并症的妊娠前/后期HELLP综合征患者提供了充足的临床诊疗经验，有效降低孕产妇病死率，提高围生期生活质量。

1 临床资料

患者，女，27岁，因妊娠后上腹痛伴恶心、呕吐10 h余入院。患者孕37+5周(孕1产0)，定期孕检，糖耐量正常，孕期血压波动于130～155/80～95 mm Hg，收缩压最高时大于200 mm Hg，偶有头晕、头痛等不适，休息后可缓解。入院前10 h余因进食油腻食物出现剑突下疼痛不适，性质为胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内水样物，休息后无明显缓解，余无特殊，遂就诊于甘肃省人民医院红谷分院。急诊完善相关检查并请产科、消化科、普外科会诊后(具体结果及会诊意见未见)考虑可能为急性胰腺炎，综合评估患者病情后急行剖宫产术，术程顺利，产一活胎男婴。术后患者腹痛仍未缓解，腹部CT检查显示胰腺水肿。遂急转至甘肃省人民医院急诊科。入院时查体：平车入室，体温37.2 ℃，脉搏59次/分钟，呼吸频率19次/分钟，血压135/87 mm Hg。痛苦面容，贫血貌，上腹部腹壁略紧张，剑突下压痛、反跳痛阳性，下腹部可见一长约10 cm横行剖宫产切口(敷料在位)，少量渗血，无渗液，全腹壁未见静脉曲张。肠鸣音3次/分钟。实验室检查显示患者细菌感染，肝酶、胰酶指标及HELLP综合征相关血清学指标均明显增高，见图1～3。妇科、腹部彩色多普勒超声检查：宫腔探及12 mm×7 mm回声区，盆腔可见深约35 mm液性暗区，肝肾间隙可见深约22 mm液性暗区。外周血细胞形态学检查：(1)中性粒细胞比例增高，部分细胞质中颗粒增多，未见幼稚细胞；(2)红细胞大小不一，血红蛋白填充欠佳，散在游离红细胞，未见有核红细胞：(3)血小板散在出现，可见大血小板；(4)寄生虫未见。全腹CT检查：(1)剖宫产术后改变；(2)腹腔、盆腔少量积液；(3)獭尾肝，胆囊炎并周围渗出，胰腺肿胀并周围脂肪间隙模糊。转普外科后腹部磁共振成像检查：(1)胰腺肿胀并胰周少许渗出、双肾前筋膜增厚，考虑为胰腺炎；(2)胆囊体积稍大；(3)轻度脂肪肝。妇科、普外科、超声介入科及重症监护病房(ICU)医师会诊后综合上述结果，患者入院诊断：(1)HELLP综合征；(2)急性胰腺炎；(3)妊娠期高血压；(4)重度先兆子痫；(5)腹腔积液；(6)盆腔积液；(7)低蛋白血症；(8)中度贫血；(9)电解质紊乱。

患者病情复杂，与其家属商议后转至中西医结合重症监护室进一步治疗，随即为患者建立MDT诊疗模式：(1)妇科，根据Tennessee分类法和Mississippi分类法诊断标准[4-5]可诊断为完全性HELLP综合征(Ⅰ型)，给予吸氧3～6 L/min，地塞米松10 mg 静脉推注，每天3次，同型红细胞2 U静脉滴注，监测血红蛋白、血小板计数(PLT)、肝酶等指标变化，酌情调整剂量；重度子痫前期给予50 mL∶50 mg硝普钠微量泵泵入和盐酸乌拉地尔250 mg微量泵泵入控制血压，待病情稳定转普外科进一步治疗。(2)普外科、临床药学科，根据相关检查结果，急性水肿型胰腺炎诊断明确，禁食、禁饮，行胃肠减压术，给予100 m L∶0.5 g奥硝唑氯化钠每12小时1次静脉滴注抗炎、五水头孢唑林钠2 g 每8小时1次微量泵泵入抗感染[监测感染指标变化及时更换为100 m L∶4.5 g特治星每12小时1次静脉滴注]，生长抑素3 mg每12小时1次微量泵泵入抑酸，10 m L∶2.5 g硫酸镁10 g 微量泵泵入解痉，50 m L∶1 mg盐酸瑞芬太尼2 mg微量泵泵入镇痛。(3)超声介入科、ICU，行超声引导腹腔穿刺引流，明确肝肾间隙引流液性质，判断贫血原因，给予1 mL∶5 U缩宫素10 U静脉滴注，以及子宫按摩促进复旧，低相对分子质量肝素钙4 000 U 皮下注射每天1次抗凝，艾司奥美拉唑40 mg每12小时1次微量泵泵入保护胃黏膜，杰特贝林10 g静脉滴注补充清蛋白，营养支持及补充电解质等。治疗后患者病情平稳，入科7 d复查HELLP综合征相关血清学指标明显好转，转普外科继续对症支持治疗1周后腹痛不适症状明显减轻，复查急性胰腺炎相关酶学指标好转或恢复正常，准予出院。1周后患者返院复查身体状况恢复良好，各项指标均无明显异常。

2 讨 论

1982年WEINSTEIN[6]首次正式命名HELLP综合征，用以描述该疾病微血管病理性溶血性贫血、肝酶升高及血小板降低的主要特点。该疾病发病率为0.5%～0.9%，好发于孕27～37周孕妇，且30.0%病例发生于分娩后，而其中仅有20.0%能够表现出相关症状[4,7]。多项证据表明，HELLP综合征与较高的孕产妇病死率、严重孕产妇和新生儿发病率及围产儿死亡率高度相关[8-9]，而YUCESOY等[10]在此证据基础上发现其风险会随患者PLT降低而大大升高。该综合征的病理生理机制目前尚不明确，MOUSSEAUX等[11]认为,HELLP综合征属于产后发生的血栓性微血管病变。MORRIS等[12]研究表明，其与严重妊娠期高血压、炎症刺激、氧化应激及内皮系统激活有关。而目前较为公认的说法是氧化应激引起微血管功能障碍，成为导致血小板破坏和消耗增加、红细胞破碎变形发生溶血及胎盘和肝脏损伤、肝酶释放入血的关键因素[13]。近期CORNETTE等[14]进行的一项针对重度子痫前期孕妇利用侧流暗视野技术对微循环进行非侵入性评估的病例对照研究结果显示，HELLP综合征的特征是毛细血管灌注受损，在一定程度上证实了其病理生理机制。

HELLP综合征的典型临床表现多为上腹或右上腹疼痛，但不乏如重度子痫前期等疾病的非特异症状，如头晕、头痛、恶心、呕吐等[4]。本例患者同时合并急性胰腺炎、低蛋白血症等，对HELLP综合征的相关临床表现有所掩盖，故临床诊断应贯穿患者诊疗全程，早期定性诊断应以患者生命体征及影像学检查为主，后期确诊仍依赖于动态实验室指标监测及外周血细胞形态涂片等检查，辅助B超、CT、磁共振成像等影像学检查对其他相关器质性罕见并发症，如肝梗死、肝破裂出血等进行有针对性的鉴别诊断[15-16]。除标准诊断方式外，近期SISTI等[17]进行的一项回顾性配对病例对照研究结果显示，中性粒细胞/淋巴细胞比率和血小板/淋巴细胞比率作为新的容易获得的炎症标志物对HELLP患者而言，中性粒细胞/淋巴细胞比率普遍升高且血小板/淋巴细胞比率普遍降低；而SASMAZ等[18]进行的一项横断面回顾性研究针对在肝硬化预测诊断方面颇具贡献的天门冬氨酸氨基转移酶和血小板比率指数(APRI)评分进行了HELLP综合征的预测价值研究，结果显示，该比率指数评分比单独使用天门冬氨酸氨基转移酶等血清学指标更能有力预测诊断HELLP综合征。虽然这些指标尚缺乏充足临床证据支持，但可预示对此类罕见疾病的诊断具有较为广阔的前景。

随着精准医学时代的来临，MDT完美实现从经验式、独立化及传统化诊疗模式向协作化、质控化及领域联动的医疗策略转化，综合提升医疗水平的同时可统筹兼顾，取长补短，逐步推进国际医疗卫生事业不断向好发展，成为重要医学新兴模式。HELLP综合征合并急性胰腺炎具有病种多样及病情复杂的特点，应即时建立系统MDT诊疗模式，综合分析如下诊疗思路及优先级：(1)腹痛作为二者共具的特征性临床表现不具有疾病诊断的特异性，而伴随胎儿宫内生长发育及神经内分泌系统的变化常易混淆或误诊为急性胆囊炎或胎盘早剥等合并疾病，故应严格按相关指南共识详尽诊查，注意加以鉴别。孕周大于32周或胎肺成熟者需立即终止妊娠，余可适当延长孕周，保守治疗[19]。(2)此类患者血小板进行性降低，血管内溶血，肝功能破坏阻碍凝血因子合成[20]，极易引起出血倾向，增加母婴病死率。施救时应抢先输血、补液及保肝治疗，尽早纠正贫血状态，稳定病情同时积极寻找血红蛋白丢失原因并对症治疗。(3)对合并重度子痫前期患者降压治疗与大剂量糖皮质激素治疗可同时进行。RIMAITIS等[21]进行的一项10年回顾性观察性队列研究结果显示，高血压程度与病情严重程度无关；而地塞米松治疗HELLP综合征的主要机制为抑制抗血管生成因子和炎症因子的释放[22]。MAO等[23]进行的一项meta分析结果显示，激素治疗可改善HELLP综合征患者PLT、血清乳酸脱氢酶和ALT水平，减少住院/ICU时间和输血率，与血压改变无明显相关性。(4)急性胰腺炎必须在诊断明确、病情相对稳定后按禁食、禁饮、胃肠减压、抗炎、补钙和抑制胰酶分泌的原则同时进行治疗；多数患者早期血尿淀粉酶升高并非合并急性胰腺炎，可能与HELLP综合征引起的急性腹痛有关；而部分患者N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)异常高水平却应考虑为急性胰腺炎。FISH-TROTTER等[24]在3个独立研究中发现，炎症似乎与利钠肽(NPs)的释放有关。(5)强化对母体状况的评估，不间断促进子宫复旧及康复治疗，避免术后因子宫复旧不良出现恶露异常、子宫纤维化及月经紊乱等。GABOR等[25]最新研究明确推荐大剂量糖皮质激素可有效用于HELLP综合征的康复治疗或将成为未来HELLP综合征患者预后良好的有效实践。

综上所述，罕见妊娠期HELLP综合征合并急性胰腺炎具有病情多变、症状不典型及病理特征动态演进等特点，对母婴危害极大，已成为临床医师诊疗此类疾病的巨大难题。本例患者是由急诊科、妇科、普外科、重症监护科、超声介入科及放射科等MDT诊疗模式取得的阶段性巨大成果，故临床医师应以此为鉴，充分发挥医院MDT诊疗模式的优越性，做到早期精准诊断、综合评估病情、明确诊疗优先级及动态监测减少误诊，有效降低孕产妇病死率，提高围生期生活质量。