李竹英教授从五脏辨治咳嗽变异性哮喘经验撷菁
2022-11-23王宁李竹英郅扶旻
王宁 李竹英 郅扶旻
1.黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040 2.黑龙江中医药大学附属第一医院
咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)是以咳嗽为主要临床表现的特殊类型哮喘,常于夜间及凌晨发作,咳嗽性质为慢性、反复性的刺激性干咳,咳嗽比较剧烈,无痰或少痰,不伴有可明显察觉的喘息、气急等症状或体征,但存在与典型哮喘相似的气道高反应性,上呼吸道感染、冷空气、灰尘和油烟等易成为咳嗽的诱因或加重因素[1]。本病的发生受遗传、免疫、环境等多方面因素影响,发病机制至今尚未完全明确,但普遍认为主要与气道炎症、气道高反应性和气道重塑等有关[2]。由于本病多在夜间及凌晨发作,患者的生活质量因此受到影响,若病情控制不当,部分患者可能发展为典型哮喘。西医治疗本病主要依据哮喘的治疗原则,常用糖皮质激素、支气管舒张剂、白三烯受体调节剂等药物进行治疗,但往往难以根治。CVA常表现为慢性咳嗽,可归为中医学“咳嗽”范畴进行辨证论治。李竹英教授为黑龙江省名中医、首届龙江名医、黑龙江中医药大学二级教授、黑龙江省名老中医传承工作指导教师、第二批省级名中医药专家传承工作室负责人,从医30载,在中医药治疗呼吸系统疾病方面积累了丰富的经验,尤其是对CVA的治疗有着独到的见解。笔者有幸跟师学习,受益匪浅,本文旨在浅析李教授治疗CVA的临证经验,以飨读者。
1 CVA中医病机要点
历代医家将咳嗽的成因分为外感和内伤,病位在肺,正如《景岳全书·咳嗽》中云“咳嗽虽多,无非肺病”[3],李中梓[4]亦在《医宗必读·咳嗽》中接续了张景岳对咳嗽分类的观点,认为咳嗽“总其纲领,不过内伤外感而已”。咳嗽是由各种病因导致肺系受病而引发。陈修园[5]在《医学三字经·咳嗽》中言:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。然肺为气之主,诸气上逆于肺则呛而咳,是咳嗽不止于肺,然不离于肺也。”张志聪[6]亦云:“五脏六腑之邪,皆上归于肺而为咳也。”提示了咳嗽病脏为肺,涉及他脏。基于先贤的研究,李教授从中医整体观念的角度出发,认为各脏腑气机失调累及肺脏,导致肺失宣肃,均可发为本病,故CVA病位其本在肺,联及脾、肾、肝、心诸脏,病因病机多与肺之风邪、脾之痰饮、肾之虚损、肝之气火以及心之火瘀相关,其中肺之风邪是本病的主要诱发因素,外风引动肺内之伏风夙根是CVA的重要病机,并且“风邪致病”贯穿本病的始终。此外,痰、瘀既是脏腑功能失调生成的病理产物,又是病因,如此循环往复,使病情胶着,缠绵难愈。本病病程迁延,反复发作,久病致虚,病机虚实夹杂。
2 CVA的五脏辨证治疗
李教授认为,临证时本病除止咳化痰以治标,更要辨证而知其源,关注病情传变与向愈,谨守病机,通过辨五脏而论治,调达五脏之气,祛除五脏之邪,药达病所则诸证自愈,正合仲景“五脏元真通畅,人即安和”之意。
2.1 肺之风邪 肺位上焦,居隔膜之上,《素问·病能论》曰:“肺为藏之盖也。”《理虚元鉴》中亦云:“肺为五脏之天。”[7]肺居高位,抵御邪气侵袭,保护诸脏[8]。肺上连气道,开窍于鼻,外合皮毛,与外界息息相通。肺气通过宣发肃降运动,调节一身之气,主司人的呼吸功能。然肺为清虚而娇嫩之脏,不耐邪侵,易于受病,内外之邪均可犯之。《素问·玉机真脏论》云:“风为百病之长。”风属阳邪,其性开泄,易袭阳位,从皮肤、毛窍、口、鼻而入。《金匮翼·咳嗽统论》亦云:“皮毛者肺之合,皮毛受邪,必内合于肺。”[9]由此可见,风邪侵袭,最易犯肺,《金匮要略》云“风舍于肺,其人则咳”,肺不得宣,气不得降,故上逆而为咳。若邪气不能尽除,风邪留伏于肺,由外邪引动,内外合邪,宣肃失司,复作咳嗽[10]。因此,李教授认为CVA病位主要在肺,主要诱发因素为风邪,风邪致病贯穿本病始终,风邪亦分内外,外风引动肺内之伏风是CVA的重要病机。“风邪留伏于肺”与CVA存在慢性气道炎症的发病机制是一致的,冷空气、灰尘和油烟等诱发因素则可视作为“外风”。CVA患者临床多表现为刺激性咳嗽,无痰或少痰,并多伴鼻痒、喷嚏、咽痒、恶风等风邪所致的症状,李教授在治疗时主张祛风宣肺,同时结合风邪夹杂的不同邪气进行辨证施治,以止嗽散为主方加减化裁祛外风,以蝉蜕、僵蚕等虫类药搜肺内之伏风,咳嗽剧烈者加罂粟壳、白果以敛肺气、止咳逆,咽痒者酌加木蝴蝶、牛蒡子、金荞麦以祛风利咽。偏于风寒者,常合桂枝加厚朴杏子汤疏风散寒、宣肺止咳;咳甚者加麻黄、防风宣肺祛邪。偏于风热者,常辅以银翘散辛凉解表;热盛加黄芩泻肺清热;咽痛者,酌加玄参、山豆根以解毒利咽。对于寒热偏性不甚明显,而燥性偏胜者,治宜润肺止咳,常用北沙参、天门冬,《素问·阴阳应象大论》云“燥胜则干”,口干口渴者,加栝楼根、玉竹、石斛生津润燥;偏于温燥者,酌加桑叶、枇杷叶清肺止咳;偏于凉燥者,酌加紫苏叶、前胡轻宣凉燥。若肺气虚,卫表不固,出现咳声低、短气、易外感等表现者,合玉屏风散固表敛肺。
2.2 脾之痰饮 脾主运化水谷精微和水液,其气主升,喜燥恶湿。脾将化生的精微物质和水液上输于肺,通过肺气的宣降以输布至周身,滋养人的脏腑形体官窍,并完成水液代谢。其中部分水谷精微化为清轻之谷气,与肺吸入的清气相合化为宗气,而宗气是人体一身之气的重要来源,故云“肺为主气之枢,脾为生气之源”。生理物质输送的通道在病理情况下也会贮存病理产物,如《证治汇补》中云:“脾为生痰之源,肺为贮痰之器。”[11]脾虚则不能运化水谷而生湿,湿聚化饮,饮凝为痰,痰饮上犯于肺,阻遏肺气,宣肃失司,发为咳嗽。脾受湿困,气血津液乏源,脏腑失于濡养,肺气亦虚,若脾虚不解,顽痰固肺,正如《丹溪心法》中言:“凡痰之为患,为喘为咳。”[12]一经外邪引动,痰阻气道,咳嗽复作,迁延难愈。清代名医沈金鳌[13]19在《杂病源流犀烛》中言:“盖肺不伤不咳,脾不伤不久咳。”肺脾气虚导致的肺内顽痰是CVA病程长、易反复发作的病理基础之一[14],此类患者临床常见刺激性咳嗽,咯少量黏痰,伴乏力、胸脘满闷、纳差等表现。李教授认为,从脾论治咳嗽的关键在于健脾燥湿以澄源,化痰宣肺以复旧,脾健湿祛则痰无以生,肺气通利则咳嗽自愈。《医学心悟》云:“久咳不已,当补脾以生金……咳嗽自愈。”[15]脾气健运则气血生化,肺卫之气得以充养,人体卫外祛邪之力增强,此即“脾实则肺金有养,皮毛有卫,已入之邪易以出,后来之邪无自而入矣”[16]。临证常用六君子汤化裁以健脾燥湿化痰,痰涎较多者合用苓桂术甘汤温之;兼外寒者合小青龙汤散寒蠲饮、宣肺止咳;痰郁化热者酌加桑白皮、桔梗、瓜蒌、苏子、黄芩、浙贝母、白屈菜清肺降气、化痰止嗽;若痰阻胸膈,气机不畅,胸闷明显者合用半夏厚朴汤行气化痰;脾虚纳差者,合参苓白术散或小建中汤补脾益胃,以复中州运化之职。
2.3 肾之虚损 肾藏精、主纳气、主水液,内含元阴元阳,为五脏之本。《医碥·杂症·气》云:“气根于肾,亦归于肾,故曰肾纳气,其息深深;肺司呼吸,气之出入,于是乎主之。且气上升,至肺而极,升极则降,由肺而降,故曰肺为气主。肾主纳气,故丹田为下气海;肺为气主,故胸中为上气海。”[17]呼吸运动的本质是人体脏腑对气机的维持和调节,在这个过程中肺肾两脏发挥着重要作用,并且肺与肾彼此间亦联系密切,正如《灵枢·本输》中云“少阴属肾,肾上连肺”,肺主气之升降,肾主气之摄纳,故肺肾阴精阳气充足,则呼吸正常。
肺与肾经脉相连,精气相通,阴阳互资,亦“同病相怜”。若素体禀赋不足或久病及肾,肾气不足,下元失固,气失摄纳,则呼吸浅短,适逢子病及母,肺气亦虚,宣降失常,其气上逆而为咳;肾虚失于制水,水邪循脉上袭于肺,亦导致咳嗽。若咳嗽反复发作,久病伤及肺阴,不能下滋于肾,肾阴不足[18],虚火内生,上炎灼肺则加重咳嗽。肾阴为阴之根本,肾阴虚,肺阴亦虚,二者互为因果,终成肺肾阴虚之证[19]。此外,阴阳互根,肾阴虚日久累及肾阳,以致肾阳不足,导致阴阳两虚,且肾阳虚,温煦失司,推动无力,水液不化,痰饮内生,痰阻于肺,则咳嗽加剧,甚至出现咳喘之症。李教授认为,CVA病程长,久咳伴肾虚者,若控制不当,可能发展为典型哮喘。在治疗中,李教授主张以补肾纳气、益肺止咳为主要治则,肺肾气虚者常用补肺汤合七味都气丸为基础方,共奏肺肾双补、纳气止咳之功,酌加紫菀、苦杏仁降气止咳,加白术、太子参更助肺气;肺肾阴虚者常用二冬二母汤合六味地黄丸化裁以补肺肾之阴、润燥止咳;阳虚痰阻者,用金匮肾气丸加巴戟天、淫羊藿、清半夏、苦杏仁、紫菀、炙麻黄温肾助阳、化痰止咳、宣肺平喘,咳甚者加细辛、干姜散寒止咳;寒饮盛者合用真武汤助阳化饮;兼短气者加党参补肺益气。此外,李教授临床治疗本病常用五味子,《神农本草经》载五味子“主咳逆上气”[20],《药性赋》中又有“止咳痰且滋肾水”[21],五味子酸可敛肺,咸可入肾,是滋肾益肺止咳之要药。
2.4 肝之气火 肝主疏泄,主藏血,其气如树木,具有升发、条达之性。《格致余论》中言“司疏泄者肝也”[22],肝具有调节人体气、血、津液的功能,肝疏泄正常则能够协调平衡人体的气机;肝的升发之性可促进脏腑经络的功能活动,使其生化不息[23],正如《杂病源流犀烛》所言“肝和则生气,生育万物,为诸脏之生化”[13]153。人体诸脏腑均参与气机升降的调节,然以肺肝为主导,肺气主降,肝气主升,肺肝二脏关系紧密,气血相助,升降相制,《临证指南医案》有云“肝为风木之脏……肺金清肃下降之令以平之……”[24],故肝气升发不至过亢,肺气肃降不至上逆,二者功能协调则气机升降有序。此外,肺肝二脏经脉相连,如《灵枢·经脉》所载:“肝足厥阴之脉……其支者,复从肝,别贯膈,上注肺。”
由上可知,肺肝两脏在生理功能方面关系密切,二者在病理上亦联系紧密。李教授指出,在临床中CVA肝失疏泄,肺气上逆的病机较常见,此即“肺体属金……鸣声在钟,撞钟在木”[25]之意。若肝气郁结,疏泄失职,则肺气肃降无权,上逆而为咳;邪气壅肺,金遂乘木,肝气升发不及,肝木抑郁,则加重气机升降失调。李教授认为,此类患者每遇情志失调,则咳嗽发作或加重。若肝气久郁,化热化火,循经上扰清虚之脏,灼阴耗液,木火刑金,亦引发咳嗽;此外,久咳耗伤肺气,肝木侮金,木气升发太过,内生肝风,则见痉咳。李教授临证治疗本病时,对病机属肝气郁结者,常用四逆散为底方以疏肝理气、调气和血、斡旋升降,酌加苦杏仁、紫菀、款冬花、枇杷叶、白屈菜等止咳药;兼胁肋疼痛者,加川芎、香附、陈皮以行气活血止痛;情志不畅较甚者,加郁金清心疏肝。由木火刑金,肝火犯肺而致咳者,常用桑白皮、菊花、青黛、海蛤壳、旋覆花、柴胡、枳壳、白芍、白蒺藜、苦杏仁、麦门冬、北沙参、石斛以清肝泻火、润肺止咳;肝火热盛,咽燥、面红、急躁易怒者加紫草、丹皮、栀子、龙胆草以助清肝;痉咳频发者,酌加僵蚕、蝉蜕、蜈蚣、全蝎、地龙等虫类药,以熄风平肝、解痉止咳。
2.5 心之火瘀 心主血脉,主藏神,在五行中属火;肺主气,朝百脉,五行属金。肺气助心行血,心血助肺呼吸,又宗气有贯心脉、司呼吸的功能,从而使心之行血与肺之呼吸的功能更加协调。此外,心肺经脉相连,《灵枢·经脉》云“心,手少阴之脉……其支者,从心系上,挟咽……其直者,复从心系,却上肺”,心和肺在结构和生理功能上均联系密切,故心病最易传肺,导致肺系疾病的发生[26]。
李教授认为,CVA患者久咳难愈,精神压力大,加上其常于夜间发病,睡眠质量下降,易引起焦虑、烦躁,日久则心火内生,火盛则乘金,循经脉气血灼肺耗气,影响肺气宣肃,使病情进一步加重。再者,久咳肺气壅塞,伤及肺络,导致肺络组织结构改变,气血津液运行输布异常,邪入血分[27],加之肺气不畅,助心行血力弱,易致血瘀,故本病病程长者,需要考虑存在肺络瘀阻的病机。李教授在临证中对本病兼见心火盛者,在宣肺止咳的基础上,常合柴胡加龙骨牡蛎汤或导赤散以清火宁心、镇静安神。此外,对患者进行心理指导,可以帮助其对抗挫折感,这对病情的恢复也有重要作用。CVA久病兼肺络瘀阻者,常用加丹参、三七、当归、川芎、鸡血藤、地龙等药物以行气活血通络;胸闷者加瓜蒌、枳壳宽胸理气;胸痛者加元胡活血行气止痛。
3 病案举隅
患者李某,女,43岁,2018年10月15日初诊。主诉:反复发作咳嗽2年余,再次发作伴加重3 d。患者平素体虚易外感,2年前因季节交替感寒而咳嗽不止,未进行规范治疗,此后咳嗽反复发作,易由冷空气或油烟诱发。3 d前因降温感受风寒邪气导致咳嗽发作并加重。刻下:咳嗽剧烈,阵阵频发,夜间尤甚,夜寐难安,咽痒,有少量白色黏痰,不易咯出,舌淡、苔薄白,脉浮缓。辅助检查提示支气管激发试验阳性。西医诊断:CVA;中医诊断:咳嗽,风寒证。治法:祛风宣肺、散寒止咳。药用:桂枝、紫菀、桔梗、陈皮、炙甘草、木蝴蝶各15 g,麻黄、防风、苦杏仁、厚朴、白果、白芍、百部、白前各10 g,僵蚕5 g。 共5剂,水煎服。
2018年10月20日二诊,患者咳嗽明显减轻,夜间咳嗽减少故夜寐转安,咽痒缓解,仍有黏痰,纳减。处以原方去麻黄、防风、白果、桂枝、厚朴、木蝴蝶,加太子参10 g,清半夏、炒白术各15 g,瓜蒌、茯苓各20 g。继服7剂,水煎服。
2018年10月27日三诊,患者咳止痰消,予玉屏风散中成药,口服1周,并嘱避风寒、节饮食,后续随访6个月未复发。
按语:患者咳嗽反复发作,迁延不愈,为风邪留伏于肺。久咳损伤肺气,卫表不固,受风寒邪气侵袭,肺失宣肃,又外邪引动肺内伏风,故导致剧烈咳嗽并伴咽痒、咯少量白色黏痰。“急则治其标”,方用止嗽散合桂枝加厚朴杏子汤加减,共奏祛风宣肺、散寒止咳之功,因该患咳甚故用麻黄以增宣肺祛邪之力;加白果以敛肺止咳而不留邪,《本草纲目》言其入肺经,《医学入门》云(白果)“清肺胃浊气,化痰定喘,止咳”[28],一宣一敛,以助肺脏恢复宣发肃降的功能;加木蝴蝶以祛风利咽止痒;加僵蚕搜风以祛肺内伏风、解痉平喘[29]。诸药并用,以奏祛风达邪、宣肺止咳之效。复诊时患者咳嗽减轻,风寒之邪已去,仍有黏痰,纳减,此为脾虚运化失职之象,故合用六君子汤以健脾益气、燥湿化痰,加瓜蒌以助化痰宁嗽。三诊患者诸证缓解,予玉屏风散顾护肺卫、扶助正气以善后。
4 结语
CVA病程较长,病情复杂,疾病在发生发展的过程中会又受到患者体质、环境、饮食、作息、情志等诸多因素的影响,故病机并非一成不变,而是呈动态演变。李教授执简驭繁,将CVA的证候及病机与五脏的生理病理相结合,从肺之风邪、脾之痰饮、肾之虚损、肝之气火、心之火瘀这五方面来论治,正如《素问·至真要大论》所云“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之……”,抓住主要病机,灵活辨治,常取得显著的临床疗效,为CVA的临床有效治疗提供了参考。