输尿管硬镜治疗L5椎体上缘水平至膀胱壁内段输尿管结石失败后的再处理

于杰 邓争鸣 董永 李响 黄明杰 丁云涛 欧明白 赵小东 刘杰

临床上，输尿管结石的发病率约33%～45%［1］，治疗首选使用输尿管镜技术［2］，但碎石失败时有发生。依据输尿管的解剖特点，其走行分腹段、盆段及壁内段。结合文献复习，笔者收集了14例由于输尿管进镜困难导致输尿管硬镜处理L5椎体上缘水平至膀胱壁内段输尿管结石治疗失败的患者资料，探讨初次治疗失败的原因及再处理的方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2018年8月至2021年8月在本院经行输尿管镜技术处理失败后再处理的输尿管结石患者14例，术前均经泌尿系彩超、KUB+IVP、CT等检查明确为输尿管结石，结石均位于L5椎体上缘水平至膀胱壁内段，均为单侧发病。其中，男10例，女4例；年龄15～81岁，平均47.5岁；病程3天～2年；左侧6例，右侧8例；临床有腰痛、血尿等症状者12例，由体检发现者2例。结石的横径为0.6～2.1 cm，平均1.1 cm；结石的长径为0.7～3.4 cm，平均1.3 cm；伴有同侧肾轻度积水8例，中度积水4例，重度积水2例；壁内段结石3例，盆段结石6例，腹段结石（L5椎体上缘至髂血管水平）5例。

1.2 治疗方法 采用腰硬联合麻醉，应用输尿管镜技术取石。因进镜失败，即刻中转手术再处理。（1）壁内段结石：经尿道进镜至膀胱后见患侧输尿管开口处水肿滤泡样增生，另一侧输尿管开口正常，患侧输尿管开口难以寻见，斑马导丝置入困难，难以上镜。依据正常侧输尿管开口、输尿管脊以及患侧增生组织为参照物，在患侧输尿管的可能开口处进行等离子电切，切除增生组织后，在切除范围之内可见猩红的输尿管壁内段外翻黏膜，再次置入斑马导丝，顺利进镜，碎石、取石顺利。（2）盆段结石：早期因输尿管镜技术经验不足，开放手术取石1例。3例经髂窝腹膜外途径小切口辅助下，在髂血管水平寻及输尿管并予以切开，顺行置入输尿管硬镜，行钬激光碎石取石术。2例在斑马导丝引导下置入F5双J管，主动扩张2周后II期行输尿管镜碎石。（3）腹段结石：进镜失败后，改行后腹腔镜下输尿管切开取石术。术前行C臂机、泌尿系彩超或者CT确认结石位置未变，取石成功。

2 结果

14例患者行输尿管镜钬激光碎石术失败后即刻中转手术方式。（1）壁内段结石：共3例，在电切镜直视下切除患侧输尿管开口及其周围部分组织，暴露输尿管腔，然后顺利进镜。（2）盆段结石：早期开放手术取石1例；3例经髂窝腹膜外途径小切口辅助下，在髂血管水平寻及输尿管予以切开顺行置入输尿管硬镜行钬激光碎石取石术；2例在斑马导丝引导下置入F5双J管，主动扩张2周后II期行输尿管镜碎石。（3）腹段结石：共5例，进镜失败后改后腹腔镜输尿管切开取石术。14例患者均顺利完成取石手术，无并发症及其它损伤。术后复查未见残石，取石效果明显。术后随访3～6个月，行静脉尿路造影检查未见输尿管狭窄，患侧肾脏积水改善或消失。

3 讨论

输尿管镜技术治疗输尿管中下段结石的成功率为87%～97%［3］。输尿管镜手术失败的常见原因有：（1）结石远端输尿管狭窄，输尿管开口闭锁或者辨识不清，结石近端输尿管迂曲成角，结石周边息肉包裹，结石与输尿管粘连等［4］。（2）手术医师技术不熟练，进镜暴力，盲视时粗暴进镜，造成输尿管损伤等并发症而导致手术失败［5］，严重时可出现输尿管黏膜剥离或者输尿管完全离断等并发症［6］。输尿管镜技术在基层医院较为常用，但部分患者的手术仍会失败。以往输尿管镜技术处理结石失败而中转开放手术者约占2.6%［7］，开放手术的效果明显，但存在创伤大、切口不美观、住院时间长等缺点。

研究纳入14例输尿管结石位于L5椎体上缘水平至膀胱壁内段的患者，均为行输尿管镜钬激光碎石失败后再处理：（1）壁内段结石：输尿管镜经尿道进镜至膀胱后见患侧输尿管开口处水肿滤泡样增生，另一侧输尿管开口正常，患侧输尿管开口难以寻见，斑马导丝置入困难，难以上镜。故以正常侧输尿管开口、输尿管脊及患侧增生组织为参照物，在患侧输尿管的可能开口处予行等离子电切［8］，切除增生组织后，在切除范围之内可见猩红的输尿管壁内段外翻黏膜，再次置入斑马导丝，顺利进镜，碎石、取石顺利。（2）盆段结石：叶志华等［9］采用开放联合输尿管镜取石。笔者早期因输尿管镜技术经验不足，开放手术取石1例，创伤较大。后期经髂窝腹膜外途径辅助小切口，在髂血管水平寻及输尿管予以切开顺行置入输尿管硬镜行钬激光碎石取石术。2例在斑马导丝引导下置入F5双J管，主动扩张2周后II期行输尿管镜碎石［10］。（3）腹段结石：于杰等［11］采用后腹腔镜技术处理输尿管镜碎石失败后的输尿管结石。笔者分享经验如下：（1）壁内段结石：由于输尿管在壁内段走行外后方，输尿管第三狭窄，结石梗阻后输尿管黏膜水肿、增生，甚至形成息肉，导致输尿管开口显示不清，多数存在斑马导丝难以置入，进镜困难。若盲目粗暴操作，会导致出血、水肿加重和假道形成。笔者以另一侧输尿管开口、输尿管脊及患侧增生组织为参照物，在患侧输尿管的可能开口处行等离子电切，切除增生组织后，在切除范围之内可见猩红的输尿管壁内段外翻黏膜，再次置入斑马导丝，可顺利进镜。（2）盆段结石：由于输尿管位置深，周围组织多，结构复杂，行开放手术的创伤性大，且术后恢复慢。笔者采用小切口辅助顺行输尿管硬镜碎石取石术，并留置双J管2周主动扩张II期再次输尿管镜碎石、取石，效果理想。（3）腹段结石：输尿管硬镜处理结石失败后再处理，行后腹腔镜手术前，应该再次确认结石是否移位，不能盲目改变手术方式。

综上所述，输尿管镜技术是治疗输尿管中下段结石的首选方法，但该技术存在进境失败的发生几率。临床上，熟练的操作技术，严格掌握适应证，可以提高各类碎石、取石手术技巧。当输尿管镜碎石失败时，术者要保持冷静并合理选择补救治疗措施。