清代痧证发展与启示

张文风，林雪宇

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

据文献记载，“痧”作为一种疾病最早出现在南宋时期叶大廉所著的《叶氏录验方》[1]中，主要临床表现为“寒傈、头痛、壮热、手足厥冷”。随时代发展，其含义不断发生着演变，元代之前多指由“水沙虫”所引起的“沙子病”，明代多指以腹痛且不能吐泻为主证的绞肠痧[2]。而至清初期由于历史上第一部治痧专论《痧胀玉衡》[3]的出现，将“痧胀”定义为急性传染性疾病，言“痧者，天地间之厉气也”，自此痧证进入了中医疫病学的范畴。随后痧证的范畴进一步扩大，出现了如“烂喉痧”“羊毛痧”“吊脚痧”等病名，乾隆中期到光绪前期“痧”已经于“疫”并驾齐驱成为急性传染病的代名词，痧证已进入了它的鼎盛时期，达到了 “无人不痧，无症不痧”的程度[4]。但到清末期，对“痧”的讨论趋于平淡，但毋庸置疑的是“痧”是清代疫病学的重要组成部分之一，痧证的演变过程也在一定程度上反映了清代疫病学的学术发展。

1 玉衡论痧，别开天地

清朝初年，一种以腹胀、呕吐、血管膨出为主要症状的流行性疾病大肆蔓延，当时医家无有效治疗手段，民众苦不堪言。清代名医郭志邃将其定义为“痧胀”，并总结前人经验，攥写历史上第一部“痧症”专论《痧胀玉衡》，其效果甚佳。《嘉兴府志》[5]记载其“推穷极变，成一家言，足备前贤所未备。”其开创中医系统性论治痧症的先河，自此的痧证作为一种疫病被人们所关注，后世的多部治痧著作如《治痧全书》《治痧要略》《痧症指微》等多以此书为蓝本进行删减增补。

1.1 痧乃疫戾，狂暴百变

《痧胀玉衡》此书成于康熙十四年（1675年），距离《温疫论》成书时间1642年相对接近，作者郭氏深受吴又可之学的影响。在书中，郭氏虽然未对“痧胀”进行明确的定义，但从其论述中可以总结出，“痧胀”是以患者体表痧筋、痧疹或痧斑等特征性体征的强传染性疾病，其具有“凶暴非常，变幻百出”的特点。据书中记载“痧若紧者，只在顷刻，慢者，或期至十日半月而死，或期至一月二月而死，甚有期至三四月而死，此诚痧之慢矣”。郭氏继承吴又可的“戾气学说”指出“痧者，天地间之厉气也”“痧者，暑热时疫恶毒之气”，自此“痧”被明确的归为中医疫病学的范畴。

值得注意的是“痧”并非是戾气的一种，而是多种可以引发体表“痧斑”的戾气的统称。又可言“某气专入某脏腑经络，专发为某病”，可见戾气具有一气一病的特点。但在《痧胀玉衡·卷之上·治痧当分经络》中作者详细地论述了痧气入十二经的各种表现，可见“痧”并非一气，而是多种戾气的统称。同时，“痧”也具有戾气“如同鸟栖巢，如兽藏穴，营卫不关，药石不能及”的特点，易于体内的食积、痰火、气血相合，所以痧胀涉及病位广泛，临床症状“变幻百出”。在书中除了特异性的临床表现痧斑、腹胀等，常见症状包括如头面肿痛、咳嗽、烦闷、身体肿痛、恶心呕吐、腹泻等，全书共记载由痧所导致的疾病多达45种。

1.2 明辨病位，以气治痧

吴又可创立以膜原为中心的“表里九传”学说，对戾气的传变进行分期。郭氏继承其学术思想，在《痧胀玉衡·卷之上·痧分表里辨》中认为，痧与疫同皆以“半表半里”为邪首犯之地，“人不自知，则入于里”。但由于痧具有体表斑疹这样的特异性体质，与放血、刮痧这样特异性的治疗手段，故郭氏在“表里九传”的基础上以痧症按痧筋之隐现，将痧证分为痧邪入于气分、阻于气分、入于血分、结于血分四个阶段，并以“治痧先治气”的治疗原则进行治疗。

痧邪入于气分，痧筋多“乍隐乍现”。郭氏传承了吴又可“邪由口鼻而入”的思想，在此阶段多重视对肺脏的治疗，以芳香之法驱邪外出。在《痧胀玉衡·卷下·药性便览》中记载细辛“散痧之要药也”，善透窍、破血，荆芥同样可以透肌解表，散痧毒而助细辛发表，均为此阶段的常用药物。痧气阻于气分，痧筋多“微现者”，这是由于“其毒之阻于肠胃”，邪与食积、痰饮等结与胃肠，治疗当通腑除郁。此阶段治疗上以山楂、莱菔子消食除胀，助以枳壳“破痧气、驱毒瓦斯、除胀气、下食气，积滞壅塞”，或以枳实和陈皮速破气滞，五灵脂与姜黄消痰下气而破恶血，莪术与三棱主“食积心疼，痧毒阻滞痞闷者”，气血痰食同治，清肠透痧。

痧气入血，若未与体内病邪交杂，则痧气易透散于肌肤血肉，治疗相对简单“痧在肌肤者，刮之而愈；痧在血肉者，放之而愈。”但痧气食积、痰火、气血等病理产物而以结于血分，则痧筋伏而不现，此为“痧胀之极，已难于刮放矣”。吴又可言[6]“凡疫邪留于气分，解以战汗；留于血分，解以发斑”，郭氏深谙此道，以活血化瘀之法，解瘀阻，透痧气，使用痧筋透现，再以刮痧放血之法清疫邪。此阶段常以乌药为主药，书中言乌药“善行周身之气，凡痧气阻滞者，得此无处不到”，同时多配红花、香附、桃仁等行气活血之药。

《痧胀玉衡》作为第一部痧证专著，以吴又可之学治痧，自此“痧”正式纳入疫病范畴。全书载方56首，病例274例，涉及45种痧证，内容完备详实，深刻的影响了后世痧证的发展。

2 诸家共论，火然泉达

《痧胀玉衡》开启了清代对痧证研究的序幕，由于其治法简便，且疗效甚佳，深受广大临床医生的追捧，治痧之学高度发展。从此书诞生至清中后期诞生了多部治痧专著，而其中以《痧症全书》《治痧要略》《痧症指微》三本著作最具学术价值。

2.1 《痧症全书》立正变之别

《痧症全书》成书于康熙二十九年（1890年），作者王凯，今江苏常州人。本书涉及一桩公案，至今尚无定论。由于此书内容与《痧胀玉衡》内容太过相似，所以部分学者以成书时间推测，王氏有抄袭之嫌，如孟英的祖父王学权曾云[7]：“更有工养吾者，将郭氏稍作《痧胀玉衡》窃为己有，假托深山野人之秘授，编其痧书，原方为六十四卦,未免伤及事主。而沈芊绿不察，采入《尊生》；何丹流受愚，重灾梨枣。案虽未破，君子病之。”而部分医家[8]则以《痧症全书》是王氏整理其老师林药樵先生的学术思想所著，而林先生行医早于郭氏，更可能是郭氏借鉴了林先生的思想。但无论真相如何，《痧症全书》仍然具有深远的学术价值。郭氏在其书中所例之病证过于散乱，不成体系，而《痧症全书》将痧证分为正痧、变痧两类，条例更为清晰。也正因如此，《痧症全书》流传甚广，清代后期对痧的研究多以此书为蓝本。如《痧胀名考》《痧胀源流》等。本身在内容上并无创新，但因体例明晰，极大地帮助了治痧之学的传播。

2.2 《治痧要略》开节要之先

《治痧要略》成书于康熙三十九年（1700年），作者李东白。在当时《痧胀玉衡》虽然备受推崇，但由于“痧”所涉及的病种过于庞杂，在临床应用时多有不便，故李氏只摘取其中15种相似的病症，并补充“斑痧”一症后编著此书，作者在自序中言“今年秋得乡先辈手抄珍藏郭右陶先生所著《痧症要略》一卷，徂来朱庄先生参订。”在大幅度删减内容的情况下，增加了使用价值。受其影响，后世出现了《养生镜》《痧法备要》《痧症度针》等节要类痧症文献。

痧并非一种戾气，而是多种戾气的统称，所以涉及疾病过多，而节要类痧症文献的出现极大地推动了《痧胀玉衡》的临床应用。

2.3 《痧症指微》补奇经之缺

《痧症指微》成书于乾隆三十二年（1767年），作者普净，天台寺僧人。此书的一大创新之处在于，以《难经》为理论基础，提出了“奇经八脉总论”，补充了《痧胀玉衡》中仅以十二正经论痧的不足之处。同时，书中以病位，病势的不同，将痧为上、中、下三部，提出大痧之说，即痧中之重者。但在治疗上，于《痧胀玉衡》一样皆以“治痧先治气”为首要。

自此痧证的主要著作均已出现，后世仍有不少治痧专著，如《经验急痧方法》《痧症备要》《痧症度针》等，都是以上书籍的修订或合刊并无创新之处。

3 盛极而衰，回落本源

清乾隆中期至光绪前期，是痧症之学的鼎盛时期，“痧”已经脱离在清代以前症状、体征的范畴，而是成为与疫、疠、毒等并驾齐驱的一种致病因素。道光年间前后，许多急性传入病如猩红热、白喉、霍乱等，因世人不明病因，将其附会与痧证，达到“无人不痧，无症不痧”的程度，但这也为痧证之学的落寞埋下了伏笔。

3.1 定义不清，难收成效

据《痧胀玉衡》记载“痧”具有与六淫、痰血食积等相结合而变生他病的性质，故在书中所记载痧证45种，随着后世医家的不断补充，至清末痧证发展至80余种。同时，郭氏对痧的定义极其宽泛，脉症不合为痧、病症不合为痧、症治不效为痧、疑难危重为痧，总之“怪病之谓痧”。这样广泛的病种，与宽泛的定义也是痧症可以高速发展的原因之一，最终到达了 “无人不痧，无症不痧”的盛况[9]。但中医的精髓在于“辨证论治”，缺乏系统的辨证，病症治疗便无从谈起。历史也印证了这一点，1820年前后的真性霍乱入侵，为痧症之学的落寞开启了序幕。

根据史料记载，1820年前后在东南沿海地区爆发过一场波及范围广，持续时间长，且以前从未出现过的疫病，史称“万历大疫”。《寒圩小志》[10]记载“道光元年，疫大作，似霍乱而实异，病初起忽吐泻，手足拘挛，六脉俱伏，名转筋霍乱。有一二日而死，有一二时而死者。好善求方施药，有服参桂姜附者，有服西瓜冷水者,有用针出黑血者，有用姜苏盐酒擦手足心者，然皆有效，皆有不效。”后世学者结合发病地域、时间、症状，认为此乃真性霍乱。其实霍乱之名自古有之，早在《黄帝内经》就曾出现，如：“岁土不及风乃大行……民病飨泄霍乱，体重腹痛”“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干……乱于肠胃，则为霍乱”等。但医家以旧法治疗，收效甚微。基于症治不效为痧、疑难危重为痧的原则，医家将其定义为痧症，命名为“吊脚痧”“麻脚痧”“瘪螺痧”等。但此病以治痧之法，刮痧、放血治疗均收效甚微。

同时，部分医家对于当时痧证滥用深恶痛绝，恰逢以痧治疗霍乱行之无效，故对此多加批评。如莫枚士云[11]“每见虚弱人手浸冷水久，或碎遇大冰雪，皆令螺瘪，何独为痧异？” 姚训恭在《霍乱新论》中更是直言，以痧命名霍乱，是以其见证之一端而命名，缺乏中医的整体观念，但霍乱者挥霍撩乱之谓，伤寒论旧名自可循用。故霍乱之名至今延用，而痧证之名则退出了历史的舞台。

3.2 怪力乱神，缺乏创新

痧证之学发展迅速的第二个原因在于其治疗以刮痧、放血、挑刺为主，方便操作，且用药简单，药症对应清楚，故深受临床医生的喜欢。但也正因如此对于痧证的探讨多从应用出发，而少有学术上的争鸣。从痧证四大著作都是在《痧胀玉衡》的基础上发展而来的，可以看出，痧证之学缺乏创新。而为了标新立异，后世治痧专著，热衷于将展现民间诸多象形之名，常以奇名怪名来对疾病进行定义，如“盘龙痧”“乌鸦痧”“马头痧”等，甚至将怪力乱神之说渗入其中，且痧证之学“挑、刮疼大都妇人，以故为名医者不道”，社会文人与正统中医俱对此不屑一顾。

痧证的兴起是因为明清时期疫病的爆发，在民间以“痧”论疫之时，正统医家则在继承刘完素“火热论”的基础上发展温病学，并诞生出如叶天士、吴鞠通、王孟英等医学大家，以温病学的理念对疫病进行治疗。这些温病学家，对于痧证泛滥一事深恶痛绝。如吴鞠通曾在《温病条辨》[12]曰：“近时竟有着痧证书者，捉风捕影，杂乱无章，害人不浅。即以痧论，未有不干天地之气，而漫然成痧者”；雷丰[13]也对当时“无证不痧”的情况提出了批评，并指出“至温病、热病，痧症、疮疡，决不能混入伤寒。兼痰、食、气、血者，是为伤寒之兼证。其余种种不通之名，皆不足论”；王孟英[14]指出：“此麻痧等俗名，而贸贸然妄投燥热之药，以促人天年，抑何不思之甚耶！”并在书中记载了多例，以误诊为痧证而至“坏病”者。此外如《医学举要》载肿胀误诊为痧毒内攻案、《一得集》载肠痈误诊为痧症等，均体现出当时医家对痧证泛滥的一种反思。同时，清末正值西方医学传入之时，由于传染病学和环境卫生学在对重大疫情的预防和控制方面的杰出表现，极大的冲击了中医学的生存环境。传统中医学说如伤寒、温病等均是以人体对疫病的反应状态而建立起来的独特的辨证论治体系，超越西方传染病学，因此，即便在现代，他们仍然具有强大的生命力。但痧证由于定义不清，辨证不明，在西方医学的冲击下，毫无还手之力。虽然也有医家试图以西方医学对痧证进行解释，如《医学衷中参西录》[15]从西医的角度解释了放痧法的机理：“将四肢回血管之血，用手赶至腿臂曲处，用带上下扎紧，于尺泽、委中两旁回血管，用扁针刺出其血”，目的在于放出炭气与“霍乱毒菌”，同时助血脉流通，从此轻减病症，同时认为猩红热“即痧疹而兼温病也。”但是由于西医理论的不足与痧证的先天缺陷，这种解释难免有生搬硬套之嫌，不足以取信于人。

由于缺乏理论创新与进步，在温病学与西方医学的双重冲击下，痧证之学逐渐落寞，到清代末年，已经完全凋零衰败。

4 小结

痧证之学由于其简便有效的治疗手段与广泛的疾病谱，在疫病多发的明清交替之时展现了其惊人的临床实用价值，并得到了迅速的发展。由于谱系臃肿，且未有进一步的学术创新，在新病种与温病学的双重打击之下，逐渐衰落。但痧证的一度兴盛，说明其具有很好应用价值，而疫病流行之时今刮痧、刺络之风又有盛行的趋势[12]，当以史为镜，明确其正确的使用范畴，不断溯本求原，挖掘其中深刻的中医思想。