黄永生应用附子治疗先天伏寒证

郭文平，黄永生，朱 星

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

附子是一种重要的温里类中草药，其药性辛、甘，因大热而温补峻猛，但有一定毒性，归于心、肾、脾三经[1-2]。因该药属峻猛温阳之品，因此，从古至今历代医家都较为重视。在实际的临床应用中，往往是“去性取用”，民国时期著名医家祝味菊先生称“附子通十二经，可升可降，为百药之长”，又提出了“变更附子的毒性，发挥附子的特长，医之能事毕矣”的用药理念，为近代临床使用附子提出了大纲。黄永生教授在多年临床经验的基础上，提出先天伏寒理论，而附子在先天伏寒证的治疗中起着关键作用，因此探讨其应用规律意义重大。

1 “先天伏寒”理论

“先天伏寒”理论的提出是理论和实践相结合的产物。其以第一届国医大师任继学教授所提出的“伏邪”理论为根本依据，同时又结合黄永生多年的临床经验，以其为实践基础。黄永生通过临床实践发现，在人群中存在着为数不少的“先天伏寒证”，其发病和发展有迹可循。该理论的提出对国内亚健康状态的研究开拓了新的思路和方法[3]。黄永生以《灵枢·天年篇》所提出的：“母为基,父为楯”为基础，认为“男女媾精，阳气不足，寒伏于内”，认为这就是先天伏寒。

根据以上理论基础可以认为，先天伏寒证的病因在于先天性的寒邪伏藏于肾，病理本质是脾肾阳虚、寒伏于内。该证的发展规律在于女性从14岁左右月经来潮时起即出现足凉和痛经；男性从16岁左右即出现足凉，少腹疼痛或者遗尿；至35岁（女）或40岁（男）前，即出现胃胀、胃痛、纳呆、恶冷食，或反酸、嗳气等脾胃系疾患的症状；至49岁（女）或64 岁（男）后就会出现胸闷痛、血压偏低、心动过缓等心系疾患的症状。这些规律与《素问·上古天真论》所提出的生、长、壮、老、已的人体生理规律（即女子以“七”为基数，男子以“八”为基数）基本吻合[4]。在临床上把握先天伏寒证，必须得是气虚主症和脾肾阳虚主症同时具备，即同时具有气短、乏力、脉虚和手足凉、腰膝酸软，或小便清长。在以上典型症状中，手足凉是最大的特点，无论男女，从“天癸至”可持续至“天癸竭”，始终四季如一。除以上主症外，由于阴寒于下，阳浮于上，火不归元，离在坎上，因此，会有“阴火上冲”的表现，即口干、心烦等。以上即为先天伏寒理论的立论基础和其主要的发病规律。

2 附子在治疗先天伏寒证中的用药规律

依据黄永生的提法，先天伏寒证的根本病机是阳（气）虚气滞，寒热错杂，病因之所在是先天寒邪伏藏于肾，而肾又为先天之本，因此，温补肾阳，驱除先天伏寒又成了治疗的关键。在黄永生对先天伏寒证的治疗过程中，温补肾阳之品如仙茅、淫羊藿、巴戟天及附子等成了常用之品。因附子药性大热，可助上、中、下三焦之阳，故成为治疗先天伏寒证首选药物。历代医家论著均认为附子为大热、大毒之品，现代药理研究也显示，附子中含多种生物碱等有毒成分[5]，用之当慎之又慎，然黄永生对其“去性取用”，在先天伏寒证的治疗中收效甚佳。

2.1 附子的应用是在准确辨证的基础上

先天伏寒证有五大主要症状，即乏力、口干、心烦、太息、足凉，总体上呈现出一种上热下寒，寒热错杂之象。脾肾阳虚是先天伏寒证的重要病机之一，先天寒邪伏于肾脏是其本质，附子性大热，可温补脾肾之阳虚。见脾肾之阳虚，则用附子，而脾肾阳虚的外在表现是足凉、畏凉食等虚寒之象。无脾肾阳虚，不可用附子，以免大热之品耗伤阴液，燥而生火。因此，能够准确地辨明先天伏寒证是使用附子的前提。

2.2 附子的应用是从小剂量开始逐渐增加剂量

黄永生在使用附子治疗先天伏寒证时，给予患者附子的情况为：初诊15 g，6～10剂；2诊，30 g，6～10剂；3诊，60 g，6剂（三诊后多数患者先天伏寒可愈，如未愈其病情也会得到明显好转）。如患者先天伏寒证未愈，黄老会给予患者第四诊，将附子追加至120 g，6剂。可见黄永生在使用附子时是从小剂量开始而逐渐增加剂量，且附子的使用剂量与就诊次数呈正相关。因患者的具体病情不同，给予其汤药的剂数各不相同，但就附子剂量和汤药剂数的关系总体呈现出汤药剂数随附子用量增多而递减的趋势。

2.3 附子的煎煮时间随剂量的增加而延长

黄永生在使用附子治疗先天伏寒证时，在附子用量逐渐增加的同时，附子的煎煮时间也在逐渐延长，并且二者呈正相关，以“去性取用”，降低其不良反应。当附子剂量为15 g时，煎煮时间为30 min；附子剂量为30 g时，煎煮时间为60 min；附子剂量为60 g时，煎煮时间延长为120 min；当附子剂量为120 g时，煎煮时长则为180 min。可见随着附子剂量的逐渐增大，煎煮时间逐渐延长，二者至少呈正相关。

2.4 附子与其他药物配伍使用

黄永生在使用附子治疗先天伏寒证时，往往伍以干姜和炙甘草，并且二药的剂量随附子剂量的增加而增加。当附子剂量为15 g时，此时不加干姜、炙甘草；当附子剂量为30 g时，加干姜、炙甘草各15 g；当附子剂量为60 g时，加干姜、炙甘草各30 g；当附子剂量增加至120 g时，加干姜、炙甘草各60 g。可见随着附子剂量的逐渐增大，干姜、炙甘草的剂量以1∶1的形式逐渐增加，且二者剂量的总和等于附子剂量。

2.5 交通心肾之法紧随大量附子使用之后

黄永生使用大剂量附子温补脾肾之阳，驱除先天伏寒后，通常使用交通心肾之法，以清利上焦之火，滋补下焦阴精。常用药物如清利上焦之品黄连、黄芩等，滋补下焦之品阿胶、鸡子黄等。此方黄永生命为收尾方，通常三剂即愈。

3 病案举例

患者臧某，女性，67岁，于2020年10月7日初诊。主诉：胸闷痛伴后背痛8月余，加重7 d。现病史：患者8个月前在没有明显诱因的情况下出现胸闷痛，遂到“中日联谊医院”就诊，查心电图及其他相关检查后，诊断为冠心病心绞痛，经系统治疗（具体用药不详）后好转，平素用复方丹参滴丸维持治疗。7天前患者因感寒胸闷痛再次出现，据以往经验，遂口服复方丹参滴丸，其后症状未见明显的缓解，于是来我院门诊就诊。现症：胸闷痛，气短，乏力，心烦，口干，手足凉，善太息，脘腹胀满，畏凉食，纳尚可，睡眠差且多梦，二便尚可，舌尖红，舌体青紫边有齿痕，苔薄浊，脉沉弦细。BP：130/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。心电图示：ST段低平。中医诊断：心痛；辨证：先天伏寒证。西医诊断：冠心病心绞痛。治疗原则：辛开苦降，温阳益气。处方：黄芪20 g，知母10 g，炒白术15 g，苍术20 g，砂仁10 g（打碎），黄柏10 g，制附子15 g（先煎），巴戟天10 g，仙茅10 g，淫羊藿15 g，枳壳10 g，炒酸枣仁30 g，青皮10 g，首乌藤30 g。10剂，水煎取大约300 mL，日2次，口服。

2诊，患者服上药后再次复诊。胸闷痛的程度和次数均减轻，手足凉有所减轻，但乏力、口干、心烦、太息尚未得到有效缓解。饮食有所增加，睡眠改善。二便可，舌尖微红，舌体淡青边有齿痕，苔薄微浊，脉沉弦。处方：上方制附子加至30 g（先煎），加干姜15 g，炙甘草15 g，加服丹蛭饮（丹参、水蛭等组成）。10剂，水煎取大约300 mL，日2次，口服。

3诊，患者服上药后再次复诊。胸闷痛较上次明显减轻，手足凉明显改善，乏力、口干、心烦、太息好转明显。纳尚可，眠一般，二便可。舌淡红，苔薄，脉弦微细。处方：上方制附子加至60 g（先煎），干姜30 g，炙甘草30 g。6剂，水煎取大约300 mL，日服2次，口服。

4诊，患者服上药后复诊。主症胸闷痛已基本消失，但稍有手足凉，时有乏力，口干、心烦、善太息等兼次症基本消失。纳可，眠可，二便可。舌质瘀暗，苔薄，脉沉。处下方：上方制附子加至120 g（先煎），干姜60 g，炙甘草60 g。6剂，水煎取大约300 mL，日2次，口服。

5诊，患者服上药后复诊。主症胸闷痛已愈，手足凉基本消失，稍有乏力，余无明显不适。纳可，眠可，二便可。舌质瘀暗，苔薄，脉沉。处下方：收尾方：阿胶15 g（烊化），黄芩15 g，生鸡蛋黄1个，黄连15 g，白芍40 g，炙甘草10 g。3剂，水煎取大约300 mL，日服2次，口服。嘱患者寒温适宜，节制饮食，避免过劳。

按语：本案患者素有冠心病病史，本次就诊其症状、体征均符合冠心病典型特征，西医诊断为“冠心病心绞痛”。根据该患“乏力、口干、心烦、手足凉、善太息”的特征，结合舌脉不难诊断为“先天伏寒证”。因此，先生予以辛开苦降，温阳益气之法治之，初诊加附子15 g，且嘱患者先煎30 min。可见附子的使用是在准确辨证的基础上。二诊，患者病去大半，遵“效不更方”之旨，上方附子加至30 g，先煎60 min，同时加干姜、炙甘草各15 g，以驱除寒邪。随后三、四诊中附子的剂量均成倍增加，其煎煮时间也相应延长，同时干姜、炙甘草剂量也按1∶1的形式进行了调整。终致寒邪得去，正气得复。“治病求本”，准备的辨证是治疗的基础。附子的使用亦是如此。另外，附子逐渐增量，久煎，配伍干姜、炙甘草成为了先生常用的去性取用之法。

4 讨论

先天伏寒致病具有病位深、病情重、病程长、缠绵难愈的病理特征，临床治疗过程中应加以重视。先天伏寒证的本质是脾肾二脏阳气虚弱，先天寒邪伏藏于内。附子，性辛、甘、大热，有毒，归心、肾、脾三经，能助三焦之阳，为治疗该证的首选。先天伏寒证患者由于脾肾阳虚，下焦虚寒之象格外明显，以下肢凉为主要表现。在临床上使用附子时，首先应辨明是否为脾肾阳虚，其次应辨明下焦虚寒之象是否明显。“足凉”这一特征性表现，作为下焦虚寒的标志性症状。在先天伏寒的治疗过程中，由于患者的年龄不同，每个患者的先天禀赋也各不相同，伏寒轻重不一，治疗的难易程度也各不相同。当“足凉”这一标志性症状消失后，预示着脾肾之阳得以温补，伏寒之邪基本已除，此时附子的使用也应相应终止。所以说附子的使用是以准确辨证为前提的，寒伏于肾，脾肾阳虚则用附子以温阳，否则过用附子可致阴液耗损而化火生燥。

对于附子的常用剂量，《中国药典》有明确的规定：附片的常用剂量是3～15 g，内服用于汤煎剂时剂量为3～9 g左右[6]。2010年版的《中华人民共和国药典》明确指出：附子“孕妇慎用；不宜与半夏、瓜蒌、瓜蒌子、瓜蒌皮、天花粉、川贝母、浙贝母、平贝母、伊贝母、湖北贝母、白蔹、白及同用。规定剂量为3～15 g，先煎，久煎。”在临床工作中，如确需大剂量使用附子时，其用量也应从小剂量开始，逐渐增加剂量，并应将剂量控制在安全的范围内[7]。经研究分析，黄永生治疗先天伏寒证的病案，发现其在使用附子时是基本遵从以上原则的，一般先从小剂量开始，后逐渐增大剂量，且较为独到的一点是在前后二诊使用附子时，其剂量是呈正比增加的，另外附子的煎煮时间也是随剂量的增加而呈倍地延长。附子因其药性大热，故温补峻猛。临床上大多先天伏寒证患者因病势较缓，病情日久，故病位较深，首诊时附子不可过用，以免伏藏于身体深处的寒邪抗药而激惹，需从小剂量附子开始，循序渐进，如此才能药到病所，疗效最高。附子的毒性主要是因为其含有有毒成分乌头碱，但通过长时间的煎煮可使该成分分解。在附子的剂量增加后，其煎煮时间也应当相应延长。药理学结论，在使用附子治疗先天伏寒证时颇有体现。另外，黄永生在使用附子时通常会以其他药物相伍，最常用的有干姜和炙甘草。究其原因，一方面是因为有“附子无干姜不热，干姜无附子不温”古训，附子与干姜，二药相须，如此其温补脾肾的作用比单用二药中的任何一种都会更好，事半功倍。炙甘草，味甘而能调百药，诸药得调，则君臣佐使各司其职。另一方面，药理学研究显示，挥发油和姜辣素是干姜和生姜的主要成分，而针对乌头碱的毒性，姜辣素可能对其有制约和解作用。针对附子中的乌头碱，干姜可以解毒[8]。亦有研究表明，甘草与附子二药同用后，甘草黄酮的含量明显降低，说明了附子的毒性可以用甘草来抑制。《景岳全书》也对甘草解毒的机制做了说明：“甘草味至甘，得中和之性，有调补之功，故毒药得之解其毒”，说明甘草与附子相互作用的机制：“附子之性急，得甘草而后缓；附子之性毒，得甘草而后解”[9]。因此，使用大剂量附子时，同用干姜和炙甘草，一则为了增强疗效，二则为了降低附子之毒性。

附子性大热，大剂量使用会造成阴精耗损，如此则离火偏亢，此时用血肉有情之品如阿胶、生鸡蛋黄等可滋补阴精，使耗损之阴精得补；同属苦寒之品的黄连、黄芩等平偏亢之离火。如此则坎离相交，水火相济，而取得良好的预后。