一贯煎从肝论治肺癌的研究进展

徐丽伟，邓小静，朱立德，仕 丽*

（1.长春中医药大学附属医院肿瘤血液科，长春 130021；2.长春中医药大学，长春 130117）

肺癌为最常见恶性肿瘤之一，据统计2020年全球新发肺癌人数约220万，占全球范围内新发恶性肿瘤的11.4%；2020年肺癌全球死亡病例约180万，占癌症总死亡人数的18%，是结直肠、肝癌、胃癌死亡人数的2倍左右，是乳腺癌死亡人数的近3倍。肺癌的治疗根据肿瘤分期而定，对于I期病人根治性手术切除仍是最佳治疗方案；对于II、III期可手术切除的病人，治疗可选择辅助化疗或新辅助化疗；不适合手术切除的III期病人可采用化疗和放疗相联合的方式治疗；IV期病人则需要全身治疗，包括化放疗、靶向治疗、免疫治疗或/和中医药治疗等[1]。晚期肺癌患者应用化放疗，疗效有限，且常因不能耐受化放疗的不良反应而终止治疗；靶向治疗虽然可有效延长患者生存期，但是多种机制所导致的耐药性，制约了靶向药物的临床应用；免疫治疗近年来被广泛应用，但远期疗效及不良反应发生率仍不明确，需进一步研究[2]。

1 中医对肺癌的认识

肺癌在中医古代典籍中尚无明确病名，根据其症状，属于“肺痿（又名肺萎）”“咳嗽”“胸痛”等疾病范畴。在《金匮要略》中重点对“肺痿”进行了研究，指出“肺痿”的核心病机为阴津亏虚。在辨证治疗中，则以“咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠”“咳而脉浮者”“脉沉者”“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者”等不同兼症表现进行区分，分别使用射干麻黄汤、皂荚丸、厚朴麻黄汤、麦门冬汤等方剂治疗。

1.1 病因病机

周仲瑛认为肺癌是由多种因素在长期累积下，在正气亏虚的基础上产生的，热毒痰瘀虚是其五大病理因素[3]。周仲瑛还提出“癌毒”理论，认为癌毒是在痰热瘀等邪盛基础上产生，它可以影响脏腑、经络功能，继而诱发痰热瘀，并与之结合，形成癌肿。武维屏[4]认为肺属金、主气、主降，肝属木、主疏泄、主升，肝肺两脏共同调节全身气机，肝肺维持正常关系，周身气机顺畅，若肝肺功能失调，气机不畅，气滞血瘀痰阻，痰瘀蕴毒成积于肺最终形成肺癌，因此肝肺气机不畅为肺癌病机关键，还提出痰瘀蕴毒成积于肺的途径有3种：一者为六淫邪毒乘虚直接袭肺而致；二者为肺先有宿痰，正虚邪实共伏于肺日久成积；三者为饮食不规律、情志不畅及长期的劳累等伤及肝脾肺等脏所致。吴良村[5]在临床工作中，始终认为气阴两虚，热毒痰瘀是肺癌的病机；肺为娇脏，易受邪侵，损伤气阴，宣降失调，进而形成痰、热、瘀，日久形成肺癌。张代钊[6]认为肺癌的发生与正气亏虚密切相关，正气亏虚在肺癌发生发展的全过程中持续存在，尤其是到了肿瘤中晚期更加突出。张代钊认为由于正气亏虚，以致脏腑的气血功能无法得到正常运行，才会形成适宜滋养肿瘤的温床。由于体内正气不足，脏腑气血阴阳失司，致使机体防御功能降低，无法抵御外邪入侵，邪聚胸中，痰瘀互结，形成癌肿。王沛[7]认为肺癌发生发展是处于一个不断变化的复杂过程中，由于肺脏自身的特性，决定了肺癌的发病过程出现诸多复杂症候，与机体状态和体质有很大的关系。王沛还认为当人体正气充足，脏腑气血阴阳平衡时，机体的防御功能能够很好的抵抗邪气的侵袭，反之，正气不足，难以对抗外邪时，则容易发生肿瘤。徐荷芬[8]认为肺癌的发病基础是正气虚损，由于痰热瘀毒四者互相搏结于肺，日久积聚形成恶性肿瘤，当瘤体形成之后，便会掠夺人体气血津液中的营养物质以供养自己，从而耗损体内气阴，待到疾病晚期时，大多为气阴亏虚，因此提出“气阴两虚为发病之本，癌毒积聚为标”的观点。李佩文[9]认为环境污染会制造出多种有毒物质，各种由于垃圾不规范焚毁处理所产生的粉尘烟雾中的毒素不断积累从而侵犯人体，导致肺癌的发病率不断升高。而这些有害物质则被归类为中医中的毒邪，由于毒邪蕴肺，以致肺气升降失司，气滞血瘀，日久互结便会形成肺积。另外，还有中医络病理论、癌毒流注假说等。

1.2 辨证分型

关于肺癌的辨证分型，贾丹[10]对214位肺癌患者进行了统计分析，发现气阴两虚证最常见。黄兆明等[11]把肺癌分为肺脾气虚、阴虚内热、气阴两虚、痰浊壅肺四种证型。蔡云[12]通过医案和数据挖掘发现国医大师周仲瑛先生从虚实两方面对肺癌进行辨证分型，虚证主要有气阴两虚、脾胃虚弱、肝肾亏虚，实证则有癌毒阻肺、癌毒阻肺、痰浊阻肺、气滞血瘀和热毒蕴结。胡梦迪[8]总结徐荷芬对肺癌的辨证分型，早期肺癌患者辨证分型以气虚痰湿、气血瘀滞为主，中晚期肺癌患者辨证分型以阴虚热毒、气阴两虚为主。

2 中医对肺癌的临床研究

在中医治疗肺癌过程中，吴良村[5]认为患者接受化疗之后，多会出现气阴亏虚的症状，放射治疗亦如此。因此在中医治疗方面，吴良村常用养阴清肺、解毒散结的中药治疗，大多是南沙参、北沙参、麦门冬等养阴生津药物。周仲瑛[3]提出癌毒致病理论，治法多以攻为主，常用山慈菇、猫爪草等清热解毒之品以攻邪。张代钊[6]强调肺癌的中医治疗补气养阴尤为重要，他认为患者经过放化疗之后，体内的气血多被耗伤，出现一派虚火燥热之象，故方中常用生地黄、麦门冬、枸杞子等药物恢复人体耗伤之气血。王沛[7]则认为扶正抗癌是治疗肺癌的关键之法，他认为气阴两虚是肺癌关键，故治疗肺癌过程中常使用补虚类的药，如北沙参、麦门冬等以益气养阴。张霆[13]认为肺癌常由于气血和津液凝结，而产生痰和毒，进而出现了肝气郁滞和耗伤阴血的症状，同时肝阴相对不足，对于肝气未能起到限制作用，肝气则上行而造成患者的咳喘症状，提出肺癌的主要病机是肝气血失调，尤其在肺癌晚期，故此阶段的主要治疗方法就是养阴柔肝。武维屏[14]针对肺癌提出消、补、通、调四大治法，尤其重视调肝理肺法。徐荷芬[8]则以五脏之间的关系为基础，强调“慢病图缓”的治疗原则，治疗肺癌临床用药多以南沙参、北沙参、生地黄配合枸杞子等药一起使用，达到金水相生之效；徐荷芬还认为许多肿瘤患者由于长期生病，所耗财力颇多，加重家庭经济负担，时常觉得自己拖累了家人，降低了生活质量而导致心情郁结，而这不仅加重了病情的进展，还妨碍了临床的疗效，因此，在用药方面疏肝解郁亦是十分重要。

2.1 中医对一贯煎认识

《续名医类案》第一次提及一贯煎，并论述其药物组成。后世医家钱敏捷在《医方絜度》中对其剂量进行明确：“北沙参和麦冬，另外还有当归分别为一钱五分，枸杞子和生地黄则分别为三钱，川楝子则为二钱。”钱敏捷还对一贯煎组方进行阐释：“生地补肾水，《难经》 所谓‘虚则补其母’是也；枸杞滋心血，《千金》所谓‘子王则气感于母’是也；麦冬益胃气；沙参养肺气，即《内经》所谓‘胜极必复’，是迎其复气也；当归资本藏之血，《金匮》所谓‘肝气盛则肝自愈’是也。然肝为刚暴之藏，恐得补而反助其势，故复以川楝泄肝之品，以监制之”。其主要的功效就是滋养阴液，疏肝解郁。

2.2 一贯煎抗肿瘤研究进展

2.2.1 一贯煎抗肿瘤作用机制研究进展 单思等[15]发现一贯煎可作用于P53、STAT1、VEGF通络来抑制肿瘤生长。谢斌等[16]通过实验研究发现一贯煎能显著抑制肝癌H22细胞增殖，降低EGFR、ERK、增殖细胞核抗原、细胞间黏附分子-1的表达，证明一贯煎可调控EGFR信号通路及其下游侵袭转移相关蛋白表达达到抑制肿瘤侵袭转移。谢斌等[17-18]还通过2项实验研究发现一贯煎单药可降低NF-κB及p-JAK1蛋白表达、提高p-STAT1及p53蛋白水平而产生抑制肿瘤的作用。杨梦蝶等[19]通过对药理学数据分析找到十五条与癌症相关的KEGG通路，发现节点度相对较高的有肺癌、乳腺癌和胰腺癌，还发现一贯煎可通过癌症通络、肿瘤坏死因子信号通路影响肝肾阴虚证的癌症。

2.2.2 一贯煎抗肿瘤临床应用进展 1）一贯煎治疗肺癌研究进展。刘显涛等[20]选取168例肺癌阴虚肺热证患者，随机分成2组，分别予以TP方案化疗、化疗联合一贯煎加苇茎汤加减治疗，其结果显示观察组的近期疗效（59.5%）高于对照组（27.4%）（P＜0.05）；在两者的血清方面，提示观察组肿瘤标志物水平明显低于对照组，由此验证了一贯煎联合苇茎汤的抗肿瘤功效。张霆等[21]将92例肺癌患者随机分为2组，分别给予NP方案化疗及NP方案联合一贯煎治疗，其结果显示一贯煎能降低NP方案化疗所致不良反应发生率，改善生活质量。王向阳[22]通过对96例肺癌合并咳血的患者进行随机分组对照试验，一组予以常规治疗，另一组予以一贯煎加味治疗，其结果显示应用一贯煎加味组总有效率为83.3%，远高于常规治疗组。谢远明等[23]运用一贯煎加味治疗106例肺癌患者，无效病例数为46，有效病例数为60，总有效率为56.6%，进而得出加味一贯煎可延长肺癌患者生存期的结论。2）一贯煎治疗其他恶性肿瘤研究进展。李翔[24]探讨一贯煎加味联合伽马刀对肝癌的疗效，随机将患者分为2组，治疗组予以伽马刀联合一贯煎加味，对照组予以单纯伽马刀，以KPS、AFP、疼痛评分、不良反应为疗效及安全性指标，结果显示治疗组KPS改善程度、疼痛缓解程度、AFP数值等均优于对照组，说明一贯煎加味联合伽马刀可改善肝癌患者生活质量，减轻痛苦。雷震霄[25]通过使用一贯煎加上血府逐瘀汤治疗晚期肝癌疼痛患者，以期减轻晚期肝癌患者的疼痛，根据此次临床研究结果，分析得出结论：一贯煎加减能够降低癌性疼痛的评分，减轻患者痛苦，这对于癌晚期骨转移的患者有很好临床治疗借鉴意义。在一贯煎中，川楝子为佐药，有学者从中提纯出川楝素，发现其成分具有抗肿瘤功效[26]。周林等[27]随机把60例将行化疗的癌症患者分为2组，一组予以一贯煎合香砂六君子加减联合西医对症治疗，另一组予以西医对症治疗，其结果显示中药联合西医对症治疗组患者化疗不良反应明显少于单纯西医对症治疗组。

3 讨论

现代医学对于肺癌的研究进展较快，治疗药物包括细胞毒类药物、靶向药物及免疫检查点抑制剂等，临床疗效确切，但因不良反应发生率高及其耐药性问题，一定程度上制约了上述药物的临床应用。中医认为肝肺生理相关、病理相联，共同调节周身气血，若肝肺气机不畅，容易产生痰、瘀、毒等病理产物，进而形成肺癌，因此形成了“从肝论治”肺癌的理论，并提出调肝理肺的治疗方法[4，28-29]，一贯煎的主要功效是滋阴疏肝，临床应用一贯煎加减“从肝论治”治疗肺癌，取得了较好的临床疗效，其治疗的分子机制有待进一步明确，以期为肺癌的临床治疗提供实验数据支撑。