鼻腔鼻窦腺样囊性癌34 例临床分析

王莹 关兵 徐丽 张俊中 常玲美

腺样囊性癌（Adenoid cystic carcinoma, ACC）是来源于唾液腺组织的恶性肿瘤，也是上颌窦除鳞癌外的第二大恶性肿瘤，占上颌窦非鳞癌的恶性肿瘤的45%～60%[1，2]。鼻腔鼻窦腺样囊性癌约占鼻腔鼻窦恶性肿瘤的5%[3]。鼻腔鼻窦腺样囊性癌侵袭缓慢但并非不活跃，该疾病是否发生局部复发、晚期转移与患者的生存率密切相关。疼痛，鼻塞，鼻出血是ACC 最常见的主诉和症状。为肿瘤发生恶化的提示。本病恶性程度高，易复发，预后差。现就我院2000年12 月～2015 年12 月收治的34 例鼻腔鼻窦腺样囊性癌患者进行分析。

资料与方法

1 临床资料

鼻腔鼻窦腺样囊性癌34 例，男20 例，女14例，年龄34～79 岁，平均46 岁，病程2～10 个月，平均5 个月。发病时主要症状为鼻塞（30/34），涕中带血（18/34），鼻出血(14/34)，面部疼痛（20/34），视力下降（3/34），面部麻木（4/34）,头痛头昏（2/34），嗅觉减退(12/34)，面部或鼻背肿胀隆起（6/34）。最常见的症状和体征是肿瘤占位（87.8%），疼痛（52%），鼻塞（25%），鼻出血（21.8%）。也有部分患者不止一个症状及体征。同时有面部肿胀及疼痛的患者最多（42.7%），多数患者已经是肿瘤晚期。肿瘤原发部位：上颌窦18 例，鼻腔10 例，筛窦3 例，蝶窦1 例，另2 例范围广泛无法判断其来源。鼻腔内可见灰白色、淡红色或绛红色新生物，多呈结节状、菜花状或息肉状，表面溃破，质脆，触之易出血。全部病例均行鼻窦CT 检查，多数病例可显示鼻腔见软组织密度影，密度不均，增强后不均匀强化，局部骨质局限性破坏等（图1），部分病例行MRI 鼻窦平扫见软组织信号结节影，呈不均匀长T1 长T2 信号（图2）。1例眼眶受压，内直肌受侵犯。根据国际抗癌协会（UICC）分类标准（2002 年）TNM 分期[4]：Ⅰ期1 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期18 例，Ⅳ期3 例，1 例误诊为出血坏死性鼻息肉，1 例误诊为低分化鳞状细胞癌，最终均经免疫组织化学确诊，术后病理均回报腺样囊性癌。HE 染色多显示：瘤细胞呈巢状、筛状或梁索状分布异型细胞，细胞呈短梭形、卵圆形，浸润性生长（图3）。

图1 鼻窦CT 平扫+ 增强示鼻腔肿瘤术后复查，右侧上颌窦内侧壁缺如呈术后改变，右侧中鼻道内呈软组织密度影，增强后不均匀强化，约21mm×19mm 大小，局部向内下突出，达鼻中隔。

图2 鼻窦MRI 示：右侧上颌窦内侧壁缺损，右侧上颌窦上壁及右侧鼻道内见软组织信号结节影，大小约20mm×23mm，呈不均匀长T1长T2 信号。左侧下鼻甲增厚。

图3 病理印象HE：见呈管状、筛状分布异型细胞，细胞呈圆形、卵圆形，胞核卵圆形，排列成腺样结构，间质灶区黏液变，浸润性生长。

2 治疗方法

33 例行手术治疗，鼻侧切开鼻腔鼻窦肿瘤10例，颈外动脉结扎上颌骨大部切除术2 例，上颌骨部分切除术例15 例，上颌骨扩大切除术3 例，上颌骨全切除术1 例，鼻内镜下鼻腔鼻窦肿瘤切除术2例。单纯行手术治疗10 例，手术加放疗23 例，单纯行放疗1 例，24 例行放射治疗者，全部接受60Co 外照射，术前行放射治疗的5 例患者的放疗剂量为（60.0±5.0）Gy，18 例行术后放疗的患者的放疗剂量为（63.5±8.0）Gy，单纯行放射治疗的剂量为（75.5.0±8.0）Gy，切缘阴性者部分术后预防性放射治疗。

结果

34 例患者随访30 例，失访4 例，随访率88.2%，5 年存活率为73.3%（22/30），复发7 例，复发率为23.3%（7/30）。其中4 例为单纯手术后复发，2例为手术加术后放疗后复发，1 例为单纯放疗后复发，2 例发生远处转移，其中1 例发生脑转移，1 例发生肺转移，见表1。

表134 例患者治疗、病理分型及随访情况

讨论

鼻腔鼻窦恶性肿瘤比较少见，占所有上呼吸道肿瘤的3%。腺样囊性癌（ACC）是涎腺起源的肿瘤，是鼻腔和鼻窦第二大常见的恶性肿瘤。鼻腔鼻窦ACC 占所有头颈部ACC 的10%～25%[5]，占所有头颈肿瘤的1%[6]。腺样囊性癌（ACC）是最常见的鼻窦涎腺型肿瘤，位居上颌窦非鳞状细胞恶性肿瘤中的第二位，占60%，占所有鼻窦恶性肿瘤的5%～15%[7]。鼻腔鼻窦肿瘤通常无明显特殊症状，多数症状与炎症性疾病相似，遂容易导致延误诊断。许多患者在疾病晚期病变易累及周围结构，包括脑膜，脑组织，眼球，颈总动脉和颅神经。此外，ACC 有神经扩散倾向和骨的侵袭，从而导致显著的颅底介入和颅内延伸。这些发现使治疗鼻腔鼻窦ACC 更具挑战性。

鼻腔鼻窦ACC 常见症状有鼻塞、面部疼痛、鼻出血、流涕，和嗅觉丧失，与鼻炎鼻窦炎的症状相似。这可能会导致延误疾病诊断和治疗。随着肿瘤的进展，病变侵入周围骨及邻近结构（翼腭窝，眼球，颅底，脑膜），造成更严重的症状如眼痛，眼肌麻痹，眼球突出，耳痛，头痛，癫痫发作。不幸的是，患者经常是在出现严重的症状后才被确诊，严重影响治疗及预后。在我们研究的患者中也有体现，大多数患者处于疾病晚期（III 期或IV 期），也说明了这一点（61.8%，21/34）。本研究处于IV 期阶段疾病的患者比早期阶段患者生存率低，总体状况更差。鼻腔鼻窦ACC 的最终确诊主要是依靠病理，CT 和MRI 可明确肿瘤的侵犯范围，可用于辅助诊断及指导手术治疗。当遇到鼻腔肿瘤，形状如结节状、菜花状或息肉状，外观呈灰白色或暗红色，表面结痂，质脆，触之易出血时，应高度怀疑ACC。ACC 组织学亚型可分为管状、筛状和实性型，本组研究中管状型11 例、筛状型18 例、实性型3 例、混合型2 例，研究报道筛状型被认为是最常见的类型[7]，与本组研究相符。有文献报道筛状型肿瘤患者较其他类型预后更好[8]。Andrade1 等[9]研究发现所有的病理亚型中实性型预后最差，本组研究结果与其相符。本组患者共34 例，男20 例，女14 例，年龄34～79 岁，平均46岁，性别无明显差异。少数患者为吸烟者（24%）和饮酒者（21%）。在本研究中ACC 对左、右鼻窦鼻腔的影响无明显差异。

部分研究显示上颌窦为鼻腔鼻窦腺样囊性癌最常见的部位[10-12]，本组研究也是上颌窦最常见的部位（52.9%，18/34），其次是鼻腔（29.4%，10/34）。根据肿瘤所在鼻腔鼻窦的位置比较，蝶窦肿瘤患者的生存率最低，蝶窦肿瘤也比较罕见，占2.9%（1/34），因靠近颅底，侵袭性发生较早。在目前的研究中，我们观察到颅底浸润对疾病整体发展趋势和生存率有着负面的影响，就此可以解释为何蝶窦肿瘤预后差。

有研究报道[12，14]手术结合术后放射治疗是鼻腔鼻窦ACC 治疗最常见的治疗方法，然而，这些研究未能证实与生存率的相关性。在我们的研究中，我们研究了治疗的类型，包括手术，放疗，以及这些疗法的组合。ACC 被认为是对放疗敏感的疾病，然而，在大多数患者中，单纯放射治疗并不能治愈疾病，术后放射治疗的主要作用也只是清除术后遗留下来的阳性缘[15]。部分研究者[10]认为术后放射治疗可能延误病情而达不到预防复发的效果。Dillon 等[16]认为即使切缘阴性，仍可有肿瘤细胞沿神经、血管隐匿地跳跃性播散。本组研究倾向于认为与单纯手术和单纯放射治疗相比，手术结合术后放射治疗能明显改善患者的生存率。但手术结合术后放射治疗仍有很高的复发率（23.3%），这可能与ACC 易向周围蔓延生长有关。我们研究的患者中7 例有局部复发（23.3%），2 例有远处转移（6.7%），这些概率与其他研究相似[5，7，8，10]。远处转移对于晚期病人较易发生。即使在原发病已得到很好的控制，远处转移仍可以达到60%的概率。鼻腔鼻窦的远处转移主要发生在肺、骨、肝、脑、肾。在我们的研究中，5 年生存率为73.3%。类似的生存率在Joshi 等[17]的研究系列中也有报道。据部分文章报道[6，12]鼻腔鼻窦ACC 总的5年生存率从50%到86%不等。在我们的研究中，该疾病的5 年生存率为73.3%。复发率为23.3%，这表明，这些肿瘤的复发率高，长期生存率低。在目前的研究中，接受手术治疗的患者与未接受手术的患者相比，患者的总体生存率有明显改善。相比之下，复发性疾病的治疗并没有影响生存率。这一观察表明，在一个患者的总体生存期，积极的初始手术干预是必要的。

总之，鼻腔鼻窦ACC 是一种罕见的肿瘤，通常表现为晚期疾病。影响生存的不良预后因素包括肿瘤部位，颅底浸润、分期、病理类型、病理分级。手术结合术后放疗提高了生存率。进一步的研究将有助于确定治疗模式—方法，早期诊断及正确治疗是提高生存率的主要方法。