《临证指南医案·湿》辨治特色探微

李 剑，马 源，林雪宇，崔 渺，张文风

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

清代名医叶天士对湿邪致病及治湿之法论述精当、翔实，且对后世影响深远。叶氏一生忙于诊务，著作较少。《临证指南医案》[1]是由叶氏撰写，后经其门人辑录整理而成的一部中医临床指南性著作。其对湿邪致病多有论述，仅《临证指南医案·湿》即收载医案52例，理法方药兼备，集中总结了叶氏治湿的学术思想与诊疗经验。笔者细读其案，不揣鄙陋，兹将案中叶氏辨治湿病学术特色阐述如下。

1 尊崇经典，承继前贤，治湿多有新论

叶氏遵《内经》认为，湿有从外受与从内生。《素问·至真要大论》曰：“太阴司天，湿淫所胜”[2]346，指出因雨水多而湿气盛，易导致湿病发生。叶氏亦认为，外湿与气候潮湿，雨水过多有关，如张妪案：“长夏阴雨潮湿”[1]259，又汪案：“久雨泛潮，地中湿气上干”[1]263等。《素问·至真要大论》又云：“诸湿肿满，皆属于脾”[2]362，说明内生湿邪的产生与脾密切相关。叶氏在案中亦有指出，如范案：“湿邪内伏，足太阴之气不运”[1]259，又如某案：“此水谷之气不运，湿复阻气”[1]262。

叶氏多以三焦辨治湿病。他说：“开上郁，佐中运，利肠间，亦是宣通三焦也”[1]260。叶氏提出三焦辨证，其主要受刘完素影响，《素问病机气宜保命集·吐论第十七》[3]曰：“吐有三，气、积、寒也。皆从三焦论之，上焦在胃口，……中焦在胃脘，……下焦在脐下，……是故上焦吐者，皆从于气……中焦吐者，皆从于积……下焦吐者，皆从于寒”。叶天士深受其启发，继承并发展了三焦理论。

叶氏在辨治湿病时，尤重视体质。如张妪案：“体壮有湿”[1]259，蔡案：“阳虚夹湿”[1]259，又如某案：“阳微体质”[1]261等，篇后附论中说：“治法总宜辨其体质阴阳，斯可以知寒热虚实之治。若其人色苍赤而瘦……，其体属阳，……易于化热。……其体属阴，……必患寒湿之症”[1]266。叶氏根据病因和体质不同，又有化热、化寒之分，将湿病分成湿热和寒湿两大病证。

2 热蒸湿动，弥漫周身，祛湿之法有殊

叶氏治疗湿热病证以祛湿清热为基本大法，尤重祛湿。“热自湿中而出，当以湿为本治”[4]，“热自湿中而来，徒进清热不应”[1]262，是故湿热相合，湿中蕴热，湿不祛则热不能除，湿祛则热不孤存。然热蒸湿动，湿热邪气易于弥漫周身，导致以不同病位为中心的病证，治疗方法也有所不同。

2.1 宣肺化湿

适用于湿热偏于上焦，以湿热阻肺，肺气不宣为主要病机，同时可兼见中、下焦症状。如李三二案，“时令湿热之气，触自口鼻，由募原以走中道，遂致清肃不行，不饥不食。但温乃化热之渐，致机窍不为灵动，与形质滞浊有别”[1]258。患者因湿热邪气由口鼻而入，伤于肺以致肺气宣降失司，进而影响脾胃气机，出现纳呆食少症状，热蒸湿动，蒙蔽清窍，以致机窍不灵。方中桔梗味辛微苦，入肺经，故以桔梗辛开宣肺气，瓜蒌皮甘寒善清肺热又能利气宽胸以调畅气机，枳壳味辛以行气，栀子苦寒清热，豆豉性凉味辛苦，辛能行散，苦亦能清热，二药配伍能清透郁热，郁金、降香末辛香行气而化秽浊，诸药相合，湿化而热亦清。

2.2 理气燥湿

适用于湿热偏于中焦，以湿热郁阻脾胃，气机阻滞为主要病机，同时亦可兼见上、下焦症状。如某五十案，“秽湿邪吸受，由募原分布三焦，升降失司，脘腹胀闷，大便不爽”[1]263。本案所说分布三焦，实则因湿性弥漫，以致影响上下两焦，主要病机是因湿邪阻滞中焦，脾胃升降失司，出现脘腹胀闷；湿滞中焦，湿中蕴热，湿热下注大肠，故见大便不爽。又如某十四案，“脘闷，便溏，身痛，脉象模糊”[1]263。分析本案病机，亦是湿阻中焦脾胃气机，出现脘闷；脾胃运化功能减弱，水湿下注大肠，则便溏；湿邪弥漫于表，郁于肌肤，阻滞气机运行，故身痛。再如汪三三案，“舌黄脘闷，秽湿内着，气机不宣。如久酿蒸，必化热气，即有身热之累”[1]261。本案舌苔黄表明湿邪已化热，因湿邪蕴内，气机不畅，久则湿中生热。吴鞠通在《温病条辨》中将以上三案所涉方药依次命名为一加减正气散、二加减正气散、三加减正气散。三个加减正气散均以藿香、陈皮、厚朴、茯苓为基础方，其中藿香醒脾化浊，陈皮、厚朴辛苦而温，苦温燥湿，辛能行气，既能燥脾胃之湿，又能行气开脾胃之滞，茯苓性平味甘淡，甘能补中健脾，淡则能渗，使水湿从小便走，给邪以出路。三案用药又各有加减，一加减正气散以脘腹胀满，大便不爽，湿阻气机为重，在四味基础药另加杏仁、大腹皮，其中杏仁味苦微温，入肺与大肠经，能降肺气润大肠，又配以大腹皮辛开苦降以通畅气机，加神曲、麦芽健脾和胃，消积导滞，茵陈微寒清热，味苦降泄，能清利湿热，使其从小便而走；二加减正气散兼湿滞经络，故身痛，另加走表入经络之木防己、大豆黄卷祛湿止痛，通草味甘淡性寒，利湿兼能清热，薏苡仁淡渗甘补，除湿又健脾；三加减正气散因湿热迁延日久，湿久化热，出现苔黄、脘闷等症状，故另加滑石甘淡性寒，清湿热而通利水道，杏仁能降肺气，二者相配使湿热从小便出。

2.3 淡渗利湿

适用于湿热偏于下焦，以下焦闭阻不通为主要病机，亦可兼见上、中焦症状。如某案，“吸受秽邪，募原先病，呕逆。邪气分布，营卫皆受，遂热蒸头胀，身痛经旬，神识昏迷，小水不通，上中下三焦交病”[1]258。湿热阻于下焦膀胱，气化不利，以致小便不通；又因小便不通，邪气没有出路，向中焦弥漫，导致胃气不降而出现恶心呕吐；弥漫到上焦，以致蒙蔽清窍，出现头部热胀，神识昏迷；弥漫到肌肉，经气不利，出现身痛。叶氏药用甘淡之薏苡仁、茯苓、猪苓利水渗湿，其中薏苡仁性凉，又能清热，从湿中泄热，通草甘淡性寒，通利小便，大腹皮味辛苦以燥湿行气，淡竹叶性寒味甘淡能导热下行，使之从小便而出。又如蔡案，“此症是暑湿气蒸，三焦弥漫，以致神昏，乃诸窍阻塞之兆。至小腹硬满，大便不下，全是湿郁气结”[1]263。本案亦是湿热阻滞下焦，与上述某案有所区别，此案病位在大肠，分析其病机，因湿热黏滞大肠，以致大便不下，体内邪气没有出路，进而弥漫到上中两焦，以致三焦弥漫，湿热邪气上蒙清窍，浊邪害清，出现神昏头重；湿热阻滞中焦气机，脾胃升降失司，气机不利，又因大便不通，气滞于少腹，见少腹硬满。叶氏同用甘淡之猪苓、茯苓渗湿利水，寒水石性寒能直入下焦以清热，皂荚子味辛而性窜，能通大肠气以通便，晚蚕砂化肠中湿浊，导湿热下行。

2.4 三焦分消

适用于三焦同病，宣上、畅中、渗下三法并用以分消三焦。如冯三一案，“舌白头胀，身痛肢疼，胸闷不食，溺阻”[1]257。湿热邪气阻于肺卫，又因湿与热合，两邪交蒸，故湿热邪气弥漫表里，出现表里同病，出现头胀身痛。因脾主运化水谷，湿热邪气最易伤脾，脾不健运，出现纳呆不饥等中焦病症，同时湿热邪气易于阻滞气机，导致津液代谢障碍，也会出现小便不利等下焦症状。药用杏仁开宣上焦肺气，白蔻仁、炒半夏燥湿行气而宣畅中焦，竹叶清热利湿，飞滑石、白通草淡渗下焦湿热，诸药相合，宣上、畅中、渗下，以通利三焦水道。又如王二十案，“酒肉之湿助热，内蒸酿痰，阻塞气分。不饥不食，便溺不爽，亦三焦病”[1]257。本案同属湿热阻于三焦气分，治法与上案相似，同以杏仁开宣上焦肺气，瓜蒌皮利气宽胸以调畅气机，又以白蔻仁、半夏、厚朴宣畅中焦，飞滑石甘淡渗利下焦，使湿热从三焦通道而走。

2.5 苦辛宣通

适用于湿热蕴于经络，关节肿胀热痛等症。如治徐某：“温疟初愈，骤进浊腻食物，湿聚热蒸，蕴于经络。寒战热炽，骨骱烦疼，舌起灰滞之形，面目萎黄色，显然湿热为痹”[1]265。湿热邪气蕴于经络，湿郁热蒸，逐渐演变为痹证；又因湿热阻滞气机，阳气被郁，不能正常温煦全身，故出现寒战；湿热闭阻，气血壅滞不通，不通则痛，以致骨节热疼；气血不能上荣于面，故面目萎黄。叶氏在本案中指出“是苦味辛通为要耳”，药用苦辛而寒之防己祛经络之湿以止痛，又能清热，杏仁开宣肺气以通调水道，半夏辛温行气以调畅气机，滑石甘淡渗利下焦，连翘苦寒清热，能透热外出，配苦寒之栀子能泄三焦火热，薏苡仁甘淡性凉能清利经络中湿热以除痹，赤小豆能入经络以利水湿。

2.6 辛寒祛邪

3 寒湿阴邪，伤阳轻重，温阳之法存异

叶氏在湿案中多次提及伤阳，如“湿结阳伤”[1]262，“夫湿属阴晦，必伤阳气”[1]262，湿为阴邪，与寒邪相合，阴上加阴，更易伤阳，治寒湿重在温阳，然根据阳气损伤程度轻重，温阳之法又有所差异。

3.1 温化寒湿

适用于寒湿困阻，阳气未伤，症见脘闷、腹胀、泄泻等。如治张某，“脉右缓，湿着阻气”[1]261。脉右缓是寒湿内停之征象，本案虽未述其他症状，但用辛温之陈皮、草果，消食化积之山楂、神曲，以方测证，临症应见脘腹胀闷，纳呆食少等症。又如某二二案，“不耐烦劳是本虚，脘闷便泄属湿邪”[1]261。本案亦是寒湿阻滞中焦，脾胃气机不畅，出现脘闷，湿邪下注大肠出现大便溏泄。以上两案所用方药吴鞠通依次称之为四加减正气散、五加减正气散。四加减正气散在藿、朴、苓、陈四味药燥湿行气的基础上，另加草果、山楂肉、神曲，其中草果辛温燥烈，功能燥湿温中，炒山楂肉、炒神曲健脾消食以化滞，诸药配伍，燥湿行气，温胃消滞，寒湿则化；五加减正气散在四味药的基础上，另加苦温之苍术燥湿散寒，大腹皮味辛微温，能行气利水，谷芽甘温，入脾胃经，健脾和中。

3.2 通阳利湿

适用于寒湿遏伤脾阳，阳伤偏轻，其症可见脘闷不饥，形寒等。如林五二案，“中年清阳日薄，忽然脘中痞闷，乃清阳不自旋转，酒肉湿浊之气得以凝聚矣。过饮溏泻，湿伤脾胃，胃阳微”[1]262。本案患者中阳本虚，脾失健运，寒湿内生，气机运行不畅，故见脘闷，湿邪下注，故见大便溏薄。叶氏选用苓桂术甘汤，方中桂枝通阳化气，茯苓淡渗利湿，白术燥湿利水，炙甘草甘平，配桂枝辛甘化阳。再如莫五十案，“今年夏四月，寒热不饥，是时令潮湿气蒸，内应脾胃。夫湿属阴晦，必伤阳气，吞酸形寒，乏阳运行”[1]263。本案亦属寒湿伤于中焦脾胃，胃失和降，胃气上逆，故见反酸，阳气被伤，失于温煦，则形寒。方用苓姜术桂汤，此方由苓桂术甘汤加减而来，亦用桂枝通阳化气，茯苓、白术健脾燥湿，然减甘草加生姜，意在取生姜辛散之性，以增强宣散寒湿之功，一药之别，足见叶氏用药之灵活。

3.3 温阳逐湿

适用于寒湿内留，阳气已伤，阳伤偏重，其症可见腹冷痛等。如方四四案，“形质颓然，脉迟小涩，不食不寐，腹痛，大便窒痹。平昔嗜酒，少谷中虚，湿结阳伤，寒湿浊阴鸠聚为痛”[1]262。分析本案病机，患者平素嗜酒，中阳已虚，寒湿内生，脾阳已伤，运化水谷不力，食积停滞于胃，故见纳差；胃不和则卧不安，故失眠；寒湿凝聚，阻滞不通，故见腹痛，大便闭。方中用大辛大热之附子温补元阳，花椒性温味辛，入脾胃经，温中燥湿，散寒止痛，干姜辛热燥烈，既能温胃散寒逐湿，又能健运脾阳，葱白宣通阳气兼散寒湿，猪胆汁苦寒以反佐，诸药合用，温阳散寒以逐湿。

4 久病阳衰，常法难治，当求变于奇经

叶天士擅用奇经辨证，他说：“肝肾必自内伤为病，久则奇经诸脉交伤”[5]，“肝肾下病, 必留连及奇经八脉”[5]，然寒湿羁留日久，肾阳衰惫，病在奇经，临床可见男子精少不育，女子带下、不孕，治以温补奇经祛湿之法。如庞四四案，“湿久脾阳消乏，中年未育子，肾真亦惫”[1]264。叶氏说：“当以血肉充养，取其通补奇经”[5]，故用血肉有情之品鹿茸温补奇经，葫芦巴、韭菜子、补骨脂、菟丝子温肾壮阳，附子补肾中真火，大茴香温阳散寒，白术、茯苓健运脾气而利湿浊。

5 结语

叶天士辨治湿病，审症求因，分外受与内生，临证多以三焦论治。其首辨体质阴阳，以确定湿病性质寒热，治湿热者尤重祛湿，寒湿者两阴相合，更易伤阳，重在温阳，然日久阳衰，病入奇经，常法难以医治，变以奇经用药。叶氏治湿，颇具特色，且治法周详，对现代临床仍具有重要指导意义。近年在国内外肆虐的新型冠状病毒肺炎属中医学中湿热[6]、寒湿[7]、湿毒[8]致病范畴。对不同时期的新冠肺炎患者进行辨证论治，宣肺化湿法[9]、理气燥湿法[10]、温化寒湿法[11]等叶氏治湿之法均有应用。因此，叶氏辨治湿病学术思想，值得后学者们进一步发掘和探讨，以求更有效的指导临床实践。