基于《黄帝内经》“治痿独取阳明”探析脊髓损伤的治疗

孙忠人 ，胡其回，郭 峥，孙志新，卢英琦，王铁刚，马瑀彤，尹洪娜 *

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，哈尔滨 150000）

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是指由各种原因导致脊椎椎体损伤影响椎管内脊髓结构及其功能受损，出现脊髓受伤平面以下感觉、运动、反射等功能障碍。研究表明[1]，全世界每年有25万～50万人由于不同原因导致脊髓损伤，且男性发病率是女性的3～4倍[2]。SCI是一种不可逆性损伤，不能像外周神经系统那样再生，该疾病在当今医学领域仍然是尚未解决的难题，已成为人类高致残率、终生不可逆的疾病之一[3]。SCI属于中医学“体堕”“痿证”范畴，《内经》对“痿证”明确提出“独取阳明”之治疗法则，基于“治痿独取阳明”理论辨治SCI，可为其治疗及预后提供临床指导。

1 治痿独取阳明之要义

“治痿独取阳明”首见于《内经》，主要是指用补益脾胃的方法治疗痿证，历代医家都将“取阳明”作为指导治疗痿证的基本法则。此处“阳明”主要是指中焦脾胃，阳明胃脉乃后天之本，水谷之海，为气血津液生化之泉，濡养五脏六腑、四肢百骸、肌肉筋脉，若阳明虚则筋失所养，足废不用。

1.1 痿证的概述

对于痿证的病因病机、病证归类和治疗原则，《内经》中具有详细论述。《素问·痿论篇》云：“故肺热叶焦……则生痿躄也。”此即指出肺热叶焦是痿病的主要病因。又具体论述五脏生热而致五体痿，五脏所生之痿，皆由热而起。《内经》对于痿病的病因认识无外乎外感、内伤[4]，并指出主要与情志内伤、六淫邪气、饮食不节、劳伤过度、误刺损伤等有关[5]。

本病以热证、虚证为多，虚实夹杂亦不少见。外感湿热、温热，病初阴津耗损不甚，属实证。但日久肺胃津伤，肝肾阴血耗伤，则可由实转虚，或虚实夹杂。内伤致病，肝肾亏损，脾胃虚弱，病久不愈，气血亏虚，其以虚证为主，亦可夹湿、夹痰、夹热、夹瘀，表现为本虚标实之证。临床上常出现因实致虚、因虚致实和虚实夹杂的复杂病机。

1.2 “独”非“只”，乃强调之意

“治痿独取阳明”中“独”字是一个程度副词，强调“取阳明”的重要性。历代医家对“独”字的理解有不同的观点，部分医家认为，独取之义应为仅取、只取阳明，如王肯堂《证治准绳·杂病》中提出“百体中随其不得受水谷气处，则不用而为痿，治痿不独取阳明而何哉”。其实对于独取阳明之义《内经》早已阐释，《素问·痿论篇》曰：“治之奈何？岐伯曰：各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺……则病已矣”。指出治疗痿证应根据脏腑之虚实，邪气之强弱来补其荥而通其俞，调其虚实，此处“独”应是指取阳明为主，而非单独取阳明之义。

1.3 “取”之义

《内经》虽首提“治痿独取阳明”，但怎么“取”未明其意，故后世医家对此众说纷纭。“阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。指出阳明气血亏虚，筋脉失养、骨节不利而足痿不用，虚则补之，阳明虚则补阳明，故“取阳明”应有补阳明之意。然而也有医家对此提出不同的见解，如叶天士认为，“论治痿独取阳明，无非流通胃气”，《症因脉治·痿证论》提出：“今言独取阳明者，以痿证及阳明实热致病耳……清除积热，则二便如常，脾胃清谷，输化水谷，生精养血，主润宗筋，而利机关”可知通畅脾胃气机，清阳明胃热亦归属于“取阳明”范畴。“取阳明”之“取”是指治疗痿证时采用的治则、治法。简而言之，“取阳明”需谨遵痿证病机，虚则补之、实则泻之、随证治之。

1.4 “阳明”之义

1.4.1 “取阳明”之经脉非独胃、大肠经也 “阳明”二字不可狭义理解为阳明胃腑，而应虑及阳明经络，《灵枢·本脏篇》云：“经络者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨而利关节者也”可知经络病变与痿证的发生联系密切。阳明经乃多气多血之经、后天之本，为十二经之“长”[6]，其包括手阳明大肠与足阳明胃经，阳明经病则气血运行失司、营卫失和、筋骨关节失养，活动受限而成痿。另外，督脉、冲脉、带脉在痿证的发生与治疗方面也起重要的作用，督脉受损、带脉失约、冲脉不固都可以导致痿证的产生，如《素问·痿论》言：“冲脉者，经脉之海也……皆属于带脉，而络于督脉，故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。医者在治疗痿病时，不应拘于一经一脉，需按经络理论辨证施治。

1.4.2 “取阳明”之脏腑非独胃也 《素问·太阴阳明论》言：“阳明者，五脏六腑之海”，《灵枢·五味》云“胃者，五脏六腑之海也”，此即认为阳明者，胃也。胃为后天之本，水谷之海，气血生化之源。脾胃同居中焦，脾主运化以升清，胃主受纳以降浊，二者互为表里，脾胃健则气血津液化源充足，五脏六腑、肢体经络、四肢百骸、皮脉筋骨得以充养。《素问·灵兰秘典论》谓：“小肠者，受盛之官，化物出焉；大肠者，传道之官，变化出焉。”小肠、大肠均有受盛化物、传化水谷之功，气血津液的化生依赖于脾、胃、大小肠的共同参与完成。因此，在“取阳明”治疗痿证时，既要着重于胃腑，又要综合考虑脾、大小肠的生理功能。另外，“治痿独取阳明”虽尤重后天脾胃，但医者在临床实际应用时需根据病因配合其他脏腑，做到灵活辨证，师古而不泥古。

2 中医对SCI的认识

2.1 SCI的病因病机

中医学关于脊髓的功能叙述甚少，督脉、脑髓在人体循行路线和解剖位置与脊髓密切相关，故三者在功能上亦紧密联系。宋代哲学家邵壅[7]在《观物外篇》中对“诸髓者，皆属于脑”释义为“今视藏象，其脊骨中髓，上至于脑，下至于尾骶，其两旁附肋骨，每节两向，皆有细络，一道内连腹中，与心肺缘及五脏相通”。以上描述已认识到“脑－脊髓－细络”三者关系密切，此处“细络”应是指从脊髓所发出的脊神经，并统领五脏。此外，亦有学者[8]认为，督脉与脊髓循行相似，相互为用，相互依存。脊髓位于椎管内，督脉循行于其中并上入于脑，故认为脊髓损伤是督脉功能受损的一部分。

导致SCI的原因众多，中医学认为，主要包括内外因两种情况，外因主要以高处坠落、车祸、误刺等为主；内因则以脾胃虚弱，气血化生不足，机体失于濡养而成痿。SCI急性期以督脉受损为主，督脉总督一身之阳气，督脉损伤，阳气运行失调，四肢失于阳气的温煦而痿弱无力；恢复期则以脾胃虚弱，气血不足为主，患者久病卧床，久卧则脾胃气伤，脾失健运，胃失腐熟水谷，气血生化乏源则五脏六腑，肢体经络失于濡养而成痿。

2.2 SCI与痿证的关系

中医学并无明确记载“脊髓损伤”这一病证，对其描述主要是脊髓损伤后所出现的临床症状。脊髓损伤后导致肢体瘫痪及发病后期出现肌肉萎缩、关节僵硬、肌腱痉挛等临床表现与《灵枢·寒热篇》：“身有所伤，血出多……若有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰：体惰。”中“体堕”的症状相似，故有学者认为，脊髓损伤应当归于中医学“体堕”范畴[9]。此外，部分医家根据SCI急性期和恢复期表现的症状不同，将SCI归属于“体堕”和“痿证”的范畴[10]，认为“体堕”与急性脊髓损伤导致的肢体瘫痪、半身不遂等症状较为相似，而“痿证”与慢性脊髓损伤或急性脊髓损伤后期所致的肌肉萎缩类似。

3 “治痿独取阳明”在SCI中的临床应用

目前，对于SCI的治疗主要包括手术及药物治疗，其高额费用给患者带来了沉重的精神和经济负担[11]，而中医药在预防调治SCI及其并发症方面具有明显的优势。研究表明[12]，中药、针灸治疗能够明显抑制脊髓继发性损伤，改善受损脊髓局部微循环，促进神经细胞及神经纤维的功能恢复。SCI属于痿证的范畴，其病因病机与中医痿证相一致，故治疗本病也应谨遵“独取阳明”之大法，首重补益中焦脾胃，振奋后天之本，同时兼顾其它脏腑、四肢经络，使全身气机通畅、血运正常、脏腑和调。临床多针药结合，内服中药以安五脏六腑，外用针灸疏通全身经络，内外合治，以提高临床疗效。

3.1 中药治疗

中医学对脊髓损伤的记载甚少，且未对其进行辨证分型，现代医家[13]根据自身临床经验将脊髓损伤分为急性期与恢复期，急性期以瘀血阻络、经络不通为主，而恢复期则以气血亏虚、筋脉失养为要。“治痿独取阳明”非单独“取阳明”，故SCI的治疗应以“取阳明”为纲，同时根据临床症状予以辨证论治。

本病急性期以瘀血阻络、督脉闭阻为主要病机，督脉总督一身阳气，手足三阳经与督脉直接相连，督脉损伤，阳气不能布散周身，手足三阳经失于温煦则四肢痿软无力、疼痛、肌肉萎缩；督脉受损，足太阳膀胱气化不利，手阳明大肠传导失司，则二便功能异常。治疗时应以活血化瘀、舒筋通络为主，辅以健运阳明脾胃，临床常用当归、桃仁、红花、川芎、土鳖虫、丹参[14-16]等活血药物，同时配伍陈皮、白术、黄芪等健脾益气之品。血为气之母，气为血之帅，脾胃健运则推动血液运行以濡养全身。

SCI恢复期以脾胃虚弱、气血不足为主要病机，治疗时需以健脾益气、补血活血为法则，常用人参、黄芪、党参、茯苓、当归等[16]益气补血，健脾和胃，脾胃健则气血生化有源。临床上对于脊髓损伤急性期及恢复期治疗，做到祛瘀不伤正，补益不留邪，补而不滞，进行辨证施治。

3.2 针灸治疗

针灸治疗SCI应首重阳明经的选用，同时也要配合其他经脉随证应用。《内经》对“体堕”的治疗提出“取其小腹脐下三结交。三结交者，阳明太阴也，脐下三寸关元也”，此处“三结交者”既关元穴别名也[17]。对“痿证”的治疗亦指出“各补其荥而通其俞”之论，以上论述体现了针灸治疗SCI的方法多样，并非独取阳明经。临床上对SCI所致的四肢无力，肌肉萎缩者，常选取上肢手太阴阳明经穴为主，如曲池、手三里、合谷、尺泽、肩髃、肩井等进行治疗，下肢则以取足太阴阳明经穴为要，如足三里、上巨虚、下巨虚、三阴交、太冲等。

针刺治疗SCI时也应重视督脉的功能，督脉与脊髓伴行，二者生理上相互依存，病理上互相影响[18]，脊髓受损必然会影响到督脉的正常生理功能。督脉损伤，导致经络不通、瘀血内阻、新血不生、脊髓失养，出现肢体感觉和运动功能的损害。临床上常运用通督针法[19-20]治疗SCI，取百会、大椎、命门、腰阳关等穴疏通督脉气血，恢复督脉的正常生理功能。同时也要对伴随症状辨证论治，如伴有尿失禁者则配八髎、会阳等恢复膀胱的正常容量，减少小便次数；伴神经源性肠道功能障碍者[21]配天枢、支沟、大肠俞、次髎、足三里、长强、上巨虚等疏通肠腑气机，恢复大肠传导功能。

冲为血海，五脏六腑气血汇聚于冲脉，冲脉有统领全身气血的作用，冲脉失和则机体无法得到气血的濡养而成痿，故治疗SCI时也常选取关元、气海、中脘等大补元气，振奋后天之本。带脉总束全身诸脉，带脉受损，诸脉失于约束，带脉不为牵引，宗筋弛纵，宗筋纵且带脉不为之收引，故足痿不为用，如《素问·痿论》言：“阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。治疗SCI所致的下肢痿软无力的患者时，医者除选取阳明经穴外，同时辅以带脉、维道、五枢等[22]带脉腧穴进行治疗，以达到疏通带脉之功效。