基于绩效考核背景下某三级公立医院提高医院四级手术量的实践探讨

陈妍霖 邓玮 陈幼花

为加强医疗技术临床应用管理，保障医疗安全，根据手术的风险性和复杂性，将手术级别由低到高分成四级。四级手术指的是技术难度大、手术过程复杂、手术风险指数较高的手术，四级手术的数量与医院综合诊疗技术能力密切相关[1]。2019年国家公立医院绩效考核全面启动，出院患者四级手术被定为公立医院绩效考核中医疗质量功能定位指标，医院四级手术例数被定为校正手术类指标得分的系数[2]，充分体现了四级手术在公立医院绩效考核中的重要性[3]。深圳市龙华区人民医院是三级甲等医院，公立医院绩效考核结果发现，医院出院患者四级手术比例与同类医院相比略有差距，因此，进行了专项研究分析和改进，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究中的手术数据来源于医院质量监测系统(hospital quality monitoring system, HQMS)反馈的病案首页数据，以及病案统计管理系统中2021年所有出院患者的病案首页数据明细。根据国家三级公立医院绩效考核标准，同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者,按1人统计。

1.2 方法

通过病案检索统计2021年1月—6月科室四级手术数据，进行现状及原因分析。根据原因分析制定整改措施并组织实施，比较干预前后的四级手术量及手术占比，计算同比增长率、环比增长率，通过描述性统计分析评价干预效果。

1.3 根据数据分析制定并实施整改措施

（1）针对临床医生病案首页填写不准确的问题，由病案科牵头，协助临床科室，对照国家临床版3.0四级手术目录，复核手术记录，核查是否存在四级手术漏填、漏报现象。通过复核手术记录发现，临床科室医生将脑内血肿清除术（四级手术）填写为颅内血肿清除术（非四级手术）、经导管颅内血管瘤弹簧圈栓塞术（四级手术）填写为经导管颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术（非四级手术）、内镜下肺病损激光切除术（四级手术）填写为肺病损氩氦刀冷冻术（非四级手术），且普遍存在病历记录中有行胸腔镜检查，但病案首页却未填写的情况。通过临床医生与编码员通力合作，共同复核手术记录，提高了医院病案首页填报的准确率，同时也为双方提供了相互交流学习的机会。

（2）针对医院临床科室医生因不熟悉国家临床版3.0四级手术目录而出现病案首页填写不准确的问题，自2021年8月起，由医务科牵头，联合病案科、医保物价科到临床科室开展一对一手术目录的培训。同时对编码员同步开展专项培训，要求编码员不断学习临床专科知识，提高结合病历内容核查首页信息的能力。

（3）医院制定四级手术绩效奖励实施方案，规定在未发生手术并发症、非计划再次手术等情况的前提下，临床科室每开展1例四级手术给予绩效奖励1 000元,由科室对手术医生及主管医生进行二次分配；同时鼓励临床科室积极开展新技术、新项目，每开展1项符合国家四级手术目录的新技术、新项目，给予绩效奖励1 800元。通过绩效奖励，最大程度地调动全体医务人员的积极性与主动性。

（4）通过提高手术科室门诊数量，增加相关科室专家出门诊频率，规定门诊医生必须参与科室的业务学习和质控工作会议，了解科室医疗技术的最新进展。同时对于常见病、诊断明确及病情稳定的慢性病患者，下转至各社区健康服务中心，落实三级医院功能定位。医院规定：医院住院部下转患者，社区健康服务中心医生完成接诊，奖励专科科室100元/人次，奖励社区健康服务中心75元/人次；医院门诊下转患者，社区健康服务中心医生完成接诊，奖励专科科室50元/人次，奖励社区健康服务中心50元/人次。

（5）针对四级手术项目开展比例较低的问题，医院在人才引进、设备采购、科室规模设计等方面以开展四级手术为优先条件，通过推进优势学科发展带动相关学科和辅助科室的发展。医院通过深圳市龙华区卫生健康系统高层次人才引进渠道，引进脊柱外科、甲乳外科、病理科、超声科等科室学科带头人，以强专科、大综合为目标，发展辅助科室为专科提供明确的诊断结果，促进医院诊疗技术能力的不断发展，提高医院对疑难重症患者的救治能力。

（6）在学科建设方面，医院依托深圳市“医疗卫生三名工程”[4]，引进了上海交通大学附属第六人民医院时海波教授带领的耳内科团队、四川大学华西医院田卫东教授带领的口腔全科数字化精准医疗团队、中国人民解放军东部战区总医院刘新峰教授带领的神经内科团队。2021年，“医疗卫生三名工程”团队专家在医院共进行门诊诊疗1 153人次，查房4 042次，会诊780人次，开展新技术7项，指导开展四级手术413例，明显加强了各依托科室的专科技术力量。

（7）加强了对专科、专家的对外宣传。医院成立了宣传科，通过公众微信平台、抖音公众号、医院网站等官方平台不断推送名医名家、经典病例介绍，同时鼓励全院员工在微信平台推送相关短文、链接，营造集聚名医(名科)、名医院的良好环境，不断扩大医院在周边的社会影响。

2 结果

2.1 2021年1月—6月四级手术数据分析

国家临床版3.0四级手术操作编码(ICD-9-CM3)共1 995项术式，按手术项目（编码）统计，2021年1月—6月医院开展术式197项，占比为9.87%，未开展1 798项，占比为90.13%，项目开展比例较低。

根据病案首页数据统计，2021年1月—6月科室自行填报的四级手术共1 103例。按照国家临床版3.0四级手术操作编码(ICD-9-CM3)统计，2021年1月—6月医院实际开展的四级手术574例，较科室自行填报少529例。临床科室对国家四级手术目录内容不熟悉导致手术编码填写不准确，其中：脊柱外科、心胸血管外科、神经外科通过国家临床版3.0统计出的四级手术量大于或等于科室填报的四级手术量；其他科室通过国家临床版3.0统计出的四级手术量均小于科室填报的数据。数据差异较大的科室有：心血管内科、泌尿外科、妇科、耳鼻喉科、手外科。2021年1月— 6月心血管内科自行填报的四级手术主要是：经皮冠状动脉腔内血管成形术、经皮冠状动脉球囊扩张成形术。按照国家临床版3.0四级手术操作编码(ICD-9-CM3)统计，医院心血管内科已开展的四级手术术式仅有心脏射频消融术7例。

2.2 复核手术记录前后四级手术数据对比

医务科、病案科、医保物价科及各手术科室对2021年1月— 6月出院患者四级手术记录进行复核，核查是否存在漏填、漏报四级手术的情况。复核后四级手术由574例增加至681例，通过复核纠正了统计上的错误。见表1。

表1 2021年1月—6月四级手术记录复核前后数据对比（例）

2.3 2021年四级手术数量增长情况

（1）公立医院绩效考核数据显示，医院出院患者四级手术占比由2020年的6.41%增长至2021年的8.04%。2021年医院出院患者四级手术共1 601例，较2020年同比增长50.6%。

（2） 2021年1月— 6月医院出院患者四级手术占比为7.5%，2021年7月—12月出院患者四级手术占比为8.5%，增长了1个百分点。下半年出院患者四级手术共920例，较上半年环比增长35.1%。

（3）通过实施一系列干预措施，2021年四季度医院出院患者四级手术例数为526例，占比为9.7%，较2020年同期增长70.8%。

3 讨论

3.1 以提高病案首页质量为基石

国家三级公立医院绩效考核中有26个监测指标，其中7个指标的数据通过病案首页直接获取。因此，病案首页是医院医疗质量安全评价的重要数据来源[5]，病案首页填写不规范直接影响医院对医疗质量安全的评价[6]。因此，医院须对临床医生及编码员开展专项培训，加强临床医生对手术编码相关知识及病历规章制度的学习，同时增加编码员对临床知识的了解并提高其手术分类编码的熟练程度。医生熟悉专科手术操作过程，编码员熟悉各类手术编码，编码员与临床医生通力合作有助于提高病案首页填写的准确性，因此，应加强编码员与临床医生的沟通交流，以提高手术科室病案首页质量[7]。医生与编码员密切合作可避免临床科室四级手术漏填、漏报，编码员错编、错套，手术名称与手术记录不一致等情况，以保证考核数据客观、真实[8]，从而助力进一步引导科室功能定位，促进医院高质量发展。

3.2 以双向转诊为导向

医院是区属三级甲等医院，公立医院绩效考核结果发现，四级手术开展情况较同类医院略有差距，可开展的四级手术项目较少。根据《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知》等文件精神，三级甲等医院应主要收治疑难复杂和危急重症患者，逐步下转常见病、多发病患者和疾病稳定期、恢复期患者。医院有38家社区健康服务中心，社区医疗资源相对丰富，合理调整医院本部门诊出诊医生人员结构，增加手术科室门诊医生出诊量，有助于引导患者小病、慢病去社区健康服务中心，大病、危重病和疑难病到医院就诊[9]。

3.3 以学科建设为中心

学科建设是提升医院区域影响力的关键，是一所医院的核心竞争力。医院根据《三级综合医院医疗服务能力指南》进行医院规划设置[10]，采取了开展关键医疗技术、提升医疗服务能力、依托“医疗卫生三名工程”团队、引进学科带头人及技术骨干等一系列措施，以重大疾病临床需求为导向进行临床专科建设。目前医院正处于学科建设的发展阶段，评价机制尚未完善，需建立更完善的专科考核指标及评价标准，评价体系建立应充分调动每一位工作人员的积极性。同时加强对专科专家的宣传，不断吸引周边患者前来就医，提高医院影响力。

实践证明，发展学科建设、改革绩效激励机制、加强病案首页质量管理等措施可有效提升医院四级手术量，有利于落实国家分级诊疗政策，推进医院高质量发展。