腹腔镜上尿路尿路上皮癌根治术中经膀胱与经膀胱外入路膀胱袖状切除术的疗效比较*

卞 戈 张 明 杨为杰 迟长亮 邢 栋 田静岩 郑佐柱 王晓庆

(吉林大学第一医院泌尿外科，长春 130021)

开放肾、输尿管全长及膀胱袖状切除术是治疗上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma，UTUC)的金标准[1]。腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下单一体位肾、输尿管全长及膀胱袖状切除术降低了手术创伤，且不需要更换体位[2]。腹腔镜下膀胱袖状切除术可采用经膀胱、经膀胱外途径，二者的治疗效果一直存在争议。本研究回顾性分析2019年11月～2022年3月49例单一体位完全腹腔镜UTUC根治术的临床资料，膀胱袖状切除术采用经膀胱途径26例，经膀胱外途径23例，探讨二者的临床效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

单一体位腹腔镜UTUC根治术纳入标准：增强CTU、增强MRU、输尿管镜活检、尿脱落细胞学检查等诊断肾盂或输尿管尿路上皮癌；根据国际抗癌联盟2017年第8版TNM临床分期标准，术前肿瘤临床分期T1～T3。

排除标准：①输尿管末端肿瘤；②术前影像学检查提示淋巴结转移。

共纳入49例，男29例，女20例。年龄44～84岁，(68.1±10.0)岁。首发症状为血尿24例，腰痛18例，其他原因检查发现肾积水7例。术前通过增强CTU、增强MRU、输尿管镜活检、尿脱落细胞学检查等方法确定肿瘤位置、大小及性质，肾盂肿瘤22例，肿瘤直径1.5～6 cm，(3.6±1.1)cm；输尿管肿瘤27例，其中上段6例，中段14例，下段7例，肿瘤长径1.0～5.5 cm，(2.8±1.2)cm。膀胱镜排除合并膀胱肿瘤，腹部及肺部CT排除转移病灶。5例有膀胱癌病史，6个月～2年，其中1例膀胱肿瘤复发。

手术均由同一术者完成，2021年1月前23例采用经膀胱外途径，以后26例采用经膀胱途径。2组年龄、性别、肿瘤部位、术前分期、膀胱癌病史无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

取70°健侧斜仰卧位，患侧上肢尽量贴近躯干，健侧上肢外展。切口及trocar位置(图1A)：第1切口位于腹直肌外缘脐上2 cm水平，置入10 mm trocar，为镜头孔；第2切口位于腹直肌外缘肋弓下2 cm，置入10 mm trocar，第3切口位于脐与髂前上棘连线中点上方1～2 cm，置入10 mm trocar，右侧手术需要第4切口用于挡肝脏，多选择剑突下2～3 cm，置入5 mm trocar。手术方法：沿Toldt线切开侧腹膜，沿融合筋膜层面游离结肠，向内游离充分显露下腔静脉。沿腔静脉外侧缘打开肾周筋膜，在肾下极水平找到并分离输尿管，Hem-o-lok夹闭(如为输尿管肿瘤，夹闭位置位于肿瘤下方2 cm)。沿输尿管向上游离找到肾动、静脉，分别用Hem-o-lok夹闭、离断，将肾切除。调整手术床，改头低脚高30°，健侧斜仰卧位40°。于脐与耻骨联合连线中点做第5切口，置入5 mm trocar。将镜头转向下腹部，沿输尿管向远端游离，男性分离至输精管，女性分离至子宫动脉即已接近输尿管末端。继续向远端将膀胱部分逼尿肌切开2 cm，提起输尿管，逐步分离出输尿管壁内段膨大部分。经膀胱外组用血管阻断夹或弯钳夹闭、切除输尿管壁内段及部分膀胱，可吸收倒刺线缝合膀胱(图1B)，关闭腹膜；经膀胱组于膀胱后壁切开膀胱，直视下将输尿管壁内段及周围部分膀胱壁一并切除(图1C)，缝合膀胱，关闭腹膜(图1D)。经膀胱组提前30 min膀胱内灌注表柔比星50 mg，切开前排空膀胱并部分开放与导尿管相连的引流袋，使膀胱内残余液体及腹腔内二氧化碳持续单向流动，避免肿瘤细胞外溢引起种植性转移。纵行扩大第1切口至4～5 cm，取出标本。

图1 单一体位腹腔镜UTUC根治术：A.操作孔位置；B.经膀胱外途径；C.经膀胱途径；D.缝合腹膜 图2 2组无复发生存率及无膀胱复发生存率的比较：A.无复发生存率；B.无膀胱复发生存率

1.3 观察指标

记录围手术期指标包括手术时间、术中出血量、并发症及病理分期、分级等，其中术中出血量根据吸引器引流袋中血液量及使用纱条量计算；病理分期根据2017年UTUC的TNM临床分期标准，病理分级根据2016年更新的WHO分级法[3]。

术后第1年每3个月进行一次膀胱镜检查和尿细胞学检查，此后每6个月一次，直至5年。术后2年内每6个月进行一次CTU，此后每年一次。必要时进行PET-CT、胸腹部CT和MRI检查。肿瘤复发包括局部复发、淋巴结转移及膀胱复发。局部复发及淋巴结转移主要通过腹部增强CT或PET-CT检查判断，膀胱复发主要通过膀胱镜检查及活检确定。

1.4 统计学分析

2 结果

经膀胱组手术时间较长(P=0.004)，2组术中出血量、术后病理分期和分级、淋巴结转移及总并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。经膀胱外组1例术中脾动脉分支损伤致部分脾梗死，2例下肢静脉血栓，1例发热，1例切口感染；经膀胱组1例术中损伤动脉分支出血约300 ml，1例因急性心肌梗死住ICU治疗1周，下肢静脉血栓3例，发热2例。

表2 2组手术结果比较

中位随访时间15(6～30)个月。经膀胱组2例下段输尿管癌分别于术后6、9个月盆腔淋巴结转移。膀胱外组复查膀胱镜检查6例输尿管开口正常存在，其中1例术后12个月壁内段复发；2例肾盂癌分别于术后3、6个月腹膜后淋巴结转移。膀胱复发11例(经膀胱组6例，膀胱外组5例)，复发时间6～18个月，(9.2±2.3)月。未发现种植性转移病灶。

经膀胱组2年无复发生存率为64.8%，经膀胱外组为62.4%，2组差异无统计学意义(log rankχ2=0.039，P=0.844)(图2A)。经膀胱组2年无膀胱复发生存率为73.4%，经膀胱外组为74.3%，2组差异无统计学意义(log rankχ2=0.021，P=0.886)(图2B)。

3 讨论

肾、输尿管全长及膀胱袖状切除是局部高危UTUC的标准治疗方式[1]。输尿管末端处理与肿瘤预后关系密切。UTUC的复发率很高，如果远端输尿管没有完全切除，输尿管残端复发率为33%～75%[4]。目前膀胱袖状切除的主要方法包括经膀胱外、经膀胱、经膀胱腔内三大类，各有优缺点。经膀胱外途径是于膀胱外夹闭壁内段及部分膀胱壁进行切除，遵循无瘤原则，理论上降低肿瘤种植的风险，但有切除不充分或损伤对侧输尿管开口的可能；经膀胱途径指切开部分膀胱后壁，直视下将输尿管壁内段切除，切除彻底，但理论上有肿瘤细胞外溢致种植转移风险；经膀胱腔内途径是经尿道环绕输尿管开口切除壁内段，需要更换体位，增加手术时间，同样存在切除不彻底及种植风险，膀胱复发率高，目前较少采用[4～6]。

Xylinas等[6]回顾性分析24个中心2681例资料，比较经膀胱外、经膀胱及经膀胱腔内途径的效果，结果显示3组估计5年无复发生存率(66%、66%、69%)，疾病特异生存率(71%、70%、82%)及总生存率(66%、66%、69%)差异无统计学意义，而经膀胱腔内组无膀胱内复发生存率低于其他2组(42% vs. 51%，58%)，经膀胱外及经膀胱组差异无统计学意义。Lai等[4]的meta分析包括9个研究共4683例，结果表明经膀胱外组与经膀胱组具有相同的总生存率(HR=0.98，95%CI：0.88～1.09，P=0.71)及肿瘤特异生存率(HR=0.77，95%CI：0.48～1.23，P=0.27)，而经膀胱组具有较低的膀胱内复发率(HR=1.45，95%CI：1.29～1.63，P<0.01)。

随着器械及设备的不断改进，腹腔镜或机器人辅助上尿路肿瘤根治术被认为与开放手术具有相同的肿瘤学效果，且创伤较小，恢复较快[1]。近年来，单一体位腹腔镜肾输尿管全长及膀胱袖状切除术广泛应用，不需要更换体位，大大缩短了手术时间[2,7,8]。但因操作空间小，切除及缝合困难等问题，腹腔镜下膀胱袖状切除的长期肿瘤学效果存在争议[9,10]。Whiting等[11]对比168例开放手术及159例腹腔镜或机器人辅助腹腔镜输尿管末端切除手术的效果，结果显示开放组有更高的膀胱复发率(43% vs. 12%，P<0.01)，而腹腔镜组有更高的远处转移率(8% vs. 1%，P<0.01)。Pizzighella等[12]的研究比较53例开放与64例机器人辅助腹腔镜膀胱袖状切除术的效果，2组均有95%采取经膀胱外途径，结果显示2组膀胱无复发生存率并无统计学差异(73.3% vs. 72.7%，P=0.9)。

本研究采用单一体位经腹腔完全腹腔镜下肾输尿管全长切除及膀胱袖状切除术治疗UTUC，膀胱袖状切除采取经膀胱外及经膀胱两种方法。经膀胱外膀胱袖状切除的方法较多，Liu等[13]采用动脉夹进行夹闭，也有采用腹腔镜下弯钳、Endo-GIA、LigaSure等方法，均有少数切除不彻底的报道[14,15]。本研究膀胱外组采用血管阻断夹或腹腔镜弯钳夹闭输尿管壁内段，随访中6例输尿管壁内段残留，其中1例残端肿瘤复发。分析原因可能是操作空间相对狭窄，部分病人盆腔脂肪层过厚，输尿管壁内段分离困难。

经膀胱途径需要切开膀胱，理论上有肿瘤细胞溢出致种植转移的可能[6,16]。本研究2组随访过程中均未见膀胱周围或腹腔种植，与其他研究[12,17]结果相似。随访中2组无膀胱复发生存率无显著差异，进一步证实经膀胱手术的肿瘤学效果，并未增加肿瘤种植及转移风险。为减少肿瘤种植转移，我们做了以下预防措施：①切除膀胱壁内段前，在膀胱内使用化疗药物灌注；②切开膀胱后，打开连接导尿管的引流袋，使腹腔二氧化碳气体经膀胱向体外单向流动，避免膀胱内尿液溢出。

综上，单一体位完全腹腔镜下肾输尿管全长切除及膀胱袖状切除术中，经膀胱外膀胱袖状切除有壁内段残留及肿瘤复发风险，综合其他研究的结论和本研究的随访结果，我们认为经膀胱切除可完全切除输尿管壁内段，降低切除不充分致肿瘤复发的风险，且未增加肿瘤种植及转移风险，是一种安全、有效的手术方式。本研究病例数少，有可能产生统计偏倚，且随访时间短，不能显示长期肿瘤学效果，尚需大样本随机对照研究进一步证实。