通风柜内置碘放射性溶液自动分装仪的实践与护理评价

贾彦彦 吕中伟 范素云

随着核素治疗近几年来的蓬勃发展，131I治疗已成为分化型甲状腺癌最主要的治疗手段之一[1-2]。截止到2019年12月13日，全国从事核医学专业相关工作的科（室）1148个，具有核素治疗病房的有340个（占 29.6%）[3]。131I是放射性核素，可以释放β和γ射线，对周围人群有一定的辐射[4]，医护人员进行131I分装、给药过程中必须严格做好个人防护，这就需要有一定的设备进行辐射防护，否则同位素分装和使用残余的高浓度残液[5]，对医务人员等造成一定的危害，但因各个地区及医院情况不同[6]，对放射性核素治疗的建设和管理的认识也存在着很大的差别，加之病房配备的护士相对较少，又缺乏相关核素管理和专业技能，目前迫切需要对相关设施、辐射防护及治疗护理要求方面进行统一和规范[7]。我科对核素治疗病房的131I分装、给药设备的改进及护理进行了不断的探索和完善，从开放式的铅玻璃发药台到封闭式的通风柜内发药，最后把碘放射性溶液自动分装仪置入通风柜内进行分药和发药，并配有可视对讲设备，对131I发药设备进行不断改进和完善，以尽量减少发药时对医务人员的辐射及环境的污染，并保证发药的准确性，逐步建立了一套以人性化为前提、防辐射为原则的131I发药护理管理制度，落实防护标准要求，避免职业暴露带来的健康危害[8]。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择我院核医学科治疗病区2014年1月—2019年12月甲状腺癌全切术后，采用大剂量131I清除术后残留的正常甲状腺组织以及可能存在的隐匿性癌病灶患者进行分药操作。纳入条件：经术后病理诊断为分化性甲状腺癌131I首次治疗患者；配合能力好；自愿参与本研究；发药者为本科室持“辐射安全与防护培训合格证”和“放射工作人员证”高年资护师，并进行培训后熟练的掌握发药的流程和要求，由同一护士完成操作。按照组间基本特征均衡可比的原则将2014年1月—2015年12月的100例患者为对照组，其中男42例，女58例；年龄17～71岁，平均40.6±7.6岁。将2016年1月—2019年12月的100例患者为观察组，其中男40例，女60例；年龄15～72岁，平均41.5±6.8岁。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 干预方法

1.2.1 药品与仪器 碘（131I）化钠口服液由成都中核高通同位素有限公司提供；封闭式的通风柜为Bqsv 60 mmpb；碘放射性溶液自动分装仪为北京恒昌高科科学技术有限公司生产的RM-905adp；个人剂量仪为热释光剂量仪，是监测电离辐射对人体照射的剂量当量率和剂量当量的电子仪器仪表，数据由放射防护监督监测中心监测获得；铅衣为5 mmpb；根据本院《核医学护理质控条例》及自动分装仪的使用说明书，发药剂量误差在医嘱剂量的±10%以内，均为治疗的有效剂量；两组发药均在防护发药间内进行。

1.2.2 准备工作 发药者在白大衣外穿一次性防护服，外穿铅衣、戴围脖、一次性手套、铅眼镜；在左胸前的铅衣内正确佩戴好个人剂量仪。患者站于通风柜对侧的发药窗口，两组的发药流程分别是：

（1）对照组：整个操作在通风柜内完成，患者每人一罐碘（131I）化钠口服液100 mCi分别装入10 ml的安瓿于铅罐内，放置通风柜内，柜内准备长镊子、剪刀和装有10～20 ml纯净水的一次性杯子，发药者站在通风柜正面，打开操作孔，双手伸入通风柜操作孔的内置连柜橡胶手套，操作流程：①揭开铅盖，用长镊子取出铅罐内的安瓿；②用剪刀打开安瓿上的铝盖；③取下安瓿的橡胶盖；④把药液倒入药杯里，小心递给对侧患者服药窗口；⑤盖上铝盖，把安瓿放回铅罐内并盖上铅盖，同时指导患者喝完。

（2）观察组：把碘放射性溶液自动分装仪置于通风柜内，把装药液的铅罐置入通风柜内，遵医嘱根据本次发药的人数和药量每铅罐内放入＜1000mCi的碘（131I）化钠口服液于10 ml的安瓿内（为母液瓶），可发5～10人不等，操作前发药者和患者准备同对照组；先把吸液管放入稀释液瓶，取药处放入一次性杯子，打开铅罐盖，把碘放射性溶液自动分装仪的提取器直接插入铅罐内的母液瓶（即安瓿），关上操作孔门，操作者再到隔室完成电脑自动分装，一次性完成数位患者的分药，无需再到发药间，患者服药间装有监控和对讲系统。

1.3 观察指标

分别记录两组分装药液每位患者平均所需时间；发药者个人剂量仪吸收剂量（uSv/100 mCi）；发药剂量的误差（mCi）；达到处方剂量所需抽取药液的次数；发药流程的满意度（分优、良、差进行评价）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料以“均数±标准差” 表示，方差不齐进行t’检验；等级资料构成比较进行秩和检验。以P＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 两组分装平均时间和误差及操作者受照剂量的比较

观察组分装时间短于对照组，操作者受照剂量少于对照组，发药剂量误差少于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 发药者两组分装药物的平均时间及个人剂量仪受照剂量和发药剂量误差的比较

2.2 两组患者对发药流程的满意程度比较

观察组患者对发药流程的满意程度优于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者对发药流程的满意程度比较

2.3 两组给药方式达到处方剂量所需抽取药液的次数比较

观察组给药方式达到处方剂量所需抽取药液的次数少于对照组，组间比较差异无统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组给药方式达到处方剂量所需抽取药液的次数比较

3 讨论

目前国内辐射安全防护多集中在防护设备的配备上，但技术措施只能实现低层次的基本安全目标，管理和组织措施能实现较高层次的安全目标[9]。在临床上131I药液分药设备从开放式的铅玻璃发药台到封闭式的通风柜内发药，近年来为了减少131I辐射和环境的污染以及保证用药的准确性，液体放射性核素自动分装仪应运而生， 我科把碘放射性溶液自动分装仪置于通风柜内进行分药，使职业防护和自动化更完美的结合，在临床131I分药操作中使防护的三原则（时间、距离、屏蔽）不断得到提升和优化。

3.1 时间的防护

首选要保证操作者应熟练、迅速，准备充分，避免在发药场所的不必要停留[10]，以缩短与放射源的接触，每次操作者受到辐射剂量的大小与接触时间成正比；从分药的时间上，对照组每个患者都需要在通风柜内人工操作分药，由于通风柜内空间较小，达到处方剂量所需的抽吸次数较多，使操作的时间相对较长，且药物在反复测量过程中，操作者对抽吸药液剂量把握不准，药液的衰变、在针筒或杯壁上的残留，即造成给患者的药物剂量不准确，又造成药液浪费；把碘放射性溶液自动分装仪置入通风柜内进行分药和发药，每罐药液可以分5～10人（＜1000 mCi/罐），并只需把自动分装仪的提取器直接插入铅罐内的母液瓶即可（需几秒钟即可），马上离开发药室，只需隔室操作，自动分装仪的电脑采用速率为0.1 s，每个样品分配速度小于20 s，对照组分药的时间41 s/人，表1两组分装时间上观察组短于对照组。表3说明两组抽吸次数上观察组少于对照组。

3.2 环境的防护

远距离的操作，对于点源，某一位置的辐射剂量率与该位置与放射源距离的平方成反比，人离放射源越远，受到的辐射剂量越小[11]。对照组的全程分药和发药均在通风柜前近距离操作，并且发每一罐药液时必须把安瓿从铅罐内取出并打开倒液，这一过程大大增加了辐射量以及药液在通风柜内的挥发、蒸发扩散导致放射性的空气污染，尤其对操作者的辐射[12]；观察组只需几秒把自动分装仪的提取器直接插入铅罐内的母液瓶即可，并且药液未从铅罐内取出，也并未打开药瓶，药液均在密闭式分装环路内运行，加之操作者远离操作室，故操作者的受照剂量观察组少于对照组。

3.3 屏蔽防护

在人体与放射源之间设置屏蔽，使射线逐渐衰减和被吸收是一安全而有效的措施[11]。对照组在通风柜内发药时，由于药液暴露在通风柜内，通风柜的双手操作孔及铅玻璃窗口不能完全挡住β和γ射线，加之全程为近距离的操作；而观察组药液无需从铅罐内取出，而几秒钟把自动分装仪的提取器直接插入铅罐内的母液瓶也在通风柜内操作，药液在铅罐加上在通风柜内，有效地减少了操作的频数和接触时间，又做到了高效的屏蔽。

3.4 剂量的准确性

对照组因一人一瓶药液，本研究对对照组分完药后的安瓿进行剩余剂量的检测，结果每瓶药液平均每100 mCi剩余6.5 mCi；而碘放射性溶液自动分装仪具有活度在线测量控制样品分装，独立的度量衡体系直接获得样品活度值，其内置活度计可进行在线分装控制也可独立操作测量全部常规核素，其活动测量精度为2%，样品活度分配准确度为5%，其药液的平均误差为1 mCi，对照组的发药误差高于观察组。

3.5 发药流程的规范性

对照组在通风柜内操作时，操作者由于带手套操作，减弱了手的敏感性，又担心把价格昂贵的药液打翻造成严重的核污染，心理会有不同程度的紧张，很大程度上影响操作的质量，尤其跟患者在整个操作过程中不能有效地沟通，患者的喝药恐惧感不能有效地疏导；而观察组无需把装有药液的安瓿从铅罐内取出，并在通风柜内把提取器直接插入铅罐内即可，极大地减少了射线的辐射，可在通风柜旁的TFT液晶触摸屏现场操作，也可隔室计算机远距离遥控操作，同时进行视频监控及双向对话指挥，整个分药喝药过程患者都在监控下，并时刻进行指导和互动，对患者的疑问给予及时的解答，患者的需求得到了极大的满足，较好实现患者自助式的服药方法，提高了患者的满意度。

4 小结

131I发药属于开放性放射工作，且131I治疗甲状腺癌操作剂量大，具有较强的放射性，药物极易挥发和造成环境污染及对医务人员产生辐射危害较大。本研究把碘放射性溶液自动分装仪置入通风柜内进行分药和发药，不仅实现了对131I分装发药的自动化，既提高了稀释分装计量精度并保证了治疗的效果，又改善了医务人员的工作条件，提高了工作效率。药物不仅放于铅罐内，并且整个操作均在通风柜内，使放射线对发药者的影响减少到最低限度[13]，极大地优化了131I发药的流程和辐射防护措施；同时电脑科学的记录了患者及发药的信息,从而不断提高辐射安全防护管理水平，预防放射性疾病的发生[14]。

研究存在局限性:操作者接触的药物以及患者体内都存在放射性，并且持续时间长，医务工作者无法长时间面对面接触。研究中新发现的问题:核医学科缺少专业的护理质量评估工具，也没有专业的指导证据如标准等。进一步应研究建立核医学护理质量标准。