基于冰山理论的护理干预用于支气管哮喘患者的临床观察

姚洁林 孙雪洁 张玉玲 王慧如 韩杰 刘淑珍 张明强 赵文静

支气管哮喘（简称哮喘）是一种呼吸系统的心身疾病[1]，具有明显呼吸道内分泌物增多、人体肺功能降低且迁延不愈、反复发作的疾病特性。目前临床通常使用糖皮质激素等药物长期控制，然而除住院治疗外，家庭作为其日常生活场所，许多与哮喘相关的疾病管理皆依靠患者自身与其照顾者的日常护理[2]。有关研究表明[3]，患者处于疾病发作状态时，若未及时采取有效的护理及抢救，将引发其呼吸衰竭等不良事件，导致患者出现对疾病存在恐惧、抵触等心理弹性较差的现象。考虑到该疾病的治疗管理伴有持续、个体化等特殊性，每日的自我规范管理对长期治疗过程中的快速康复具有关键作用[4]。冰山理论是萨提亚家庭治疗模式中的一个重要理论，其实这是个比喻，意思是一个人的“自我”就像一座冰山，我们能看到的只是表面上一小部分表象，而更大一部分的内心世界隐藏在更深的层面，看不见，就像冰山一样，包括行为、应对方式、感受、意见、期望、欲望、自我7个层面，该理论旨在鼓励人们积极追寻真正的“自我”[5]。因此，本研究探讨基于冰山理论的护理模式对支气管哮喘患者健康行为、自我效能及自护能力的影响，借助冰山理论的隐喻方式，透过日常护理中仅看到患者的应对与行为方式外，挖掘其隐藏在更深层次的心理状态，以树立科学的护理理念和健康行为方式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月—2022年1月我院收治的137例支气管哮喘患者作为研究对象，按照组间基本资料具有可比性的原则分为对照组66例和观察组71例。对照组中男38例，女28例；年龄20～63岁，平均48.55±10.17岁；病程1～12年，平均9.33±2.07年；哮喘发作频率2～4次/月，平均3.11±0.62次/月。观察组中男40例，女31例；年龄22～60岁，平均51.37±7.08岁；病程0.4～11年，平均10.02±2.47年；哮喘发作频率1～4次/月，平均3.12±0.31次/月。两组患者在年龄、病程、哮喘发作频率等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除条件

纳入条件：符合《支气管哮喘防治指南》相关诊断标准[6]；具有良好的认知与理解能力；知情并自愿参与研究。排除条件：存在因支气管肺发育不良或胃食管反流等因素引发的疾病；处于哮喘急性发作期的患者；依从性差，不愿配合研究者；临床资料信息不全。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 采用传统护理，给予患者生活与健康方面的指导、介绍药物的种类/用量，根据不同患者性格利用沟通技巧加强护患沟通，且以阅读、PPT和口头叙事等形式讲解支气管哮喘表现、发病原因、气道护理、药物使用、抢救措施、饮食护理等方面的注意事项，叮嘱其定期入院复查等。

1.3.2 观察组 在对照组基础上实施基于冰山理论的护理干预，具体操作流程如下。

（1）成立护理干预小组：由统一接受冰山护理核心原则理念与操作核心的专科主任医师、主管护师和护士长各1名，以及伴有5年及以上工作经验的3名高年资护士共同建立专业护理小组。主任医师联合主管护师共同制订临床护理计划，每周以会议讨论的形式，开展探讨交流，鼓励成员根据自身专业水平提出相应意见，及时反馈临床现状与护理问题。再通过查阅国内外相关文献，并征询专家相关建议后开始实施护理计划，干预期间可及时根据现存问题适当调整护理计划，以确保护理质量。

（2） 查找显性/隐性因素（评估）：在查阅相关文献研究并参照能力结构层次的基础上，通过深入研究和全面系统地评价，寻找支气管哮喘患者日常疾病护理中的隐患，结合其基础素质中的显性部分和行为动机的隐性能力，实现对被评价者的真实评价，以便后期针对此方面的安全隐患提出对策。经根本原因分析法发现，认知水平较低、用药依从性差、病程长、治疗不规范和长期处于粉尘环境下、上呼吸道感染，以及个体自我护理能力不足、错误的吸入技巧、负性情绪、临床人员护理能力与缺乏定期病情复查等均为影响支气管哮喘患者疾病发展和自我护理的相关影响因素。

（3）行动学习法（行为/应对方式）：传统临床疾病护理宣教存在指导力量不强、形式单一等问题，为此，本研究以行动学习法为依据，分别从主导对象、持续时间、护理核心等方面，分析行动学习法与传统学习模式的差异后，再实施多形式宣教，帮助患者掌握正确疾病知识与护理行为。包含：①案例分析法。利用患者中最具有代表性的个体案例，指导患者在一旁现场观看最大呼气流速监测、吸入技巧、疾病发作护理等操作注意事项，期间鼓励患者根据自身情况提出疑问，及时予以针对性解答。②现场模拟演示法。以团体小组形式开展人体模具护理演示，鼓励患者对模具实施日常护理，护理人员则一边观察患者的护理行为及操作，随即依照行为操作的顺序、正确与完整性进行评价，根据个体护理遗漏、不及时、不规范等现存问题给予针对性纠正。

（4）医患共享决策的微信平台管理（感受/观点）：评估患者价值观、决策期望、偏好和角色感知等情况，实时评估患者的主观决策质量及满意程度以动态调整方案，并在查阅该疾病相关量表及询证专家建议后，设计含有功能（群发、自动回复、设置菜单）、管理（消息、用户、素材）与统计（用户、图文、消息分析）模块的微信平台。利用该平台实施持续宣教、专业指导与延伸护理等内容，首先，邀请患者及家属加入该平台，由主管护师负责管理该平台，定期在群内推送疾病与治疗相关知识，具体内容如下，①用药。常用药特点、效果与不良反应，探讨坚持用药和谨遵医嘱的重要性。②生活。感冒高峰期患者减少外出，睡眠与饮食管理的重要性，生活环境与作息习惯的重要性，急性期与缓解期的运动项目。③社交。引导患者参加社会交往活动，勇于表达自身心理体验，邀请恢复良好患者加入微信群分享经验。每周五19:30—20:30举行有问必答活动，针对未全面掌握内容的患者予以二次教育；针对没有回复的患者予以信息私聊、电话提醒等方式进行回访，进而提高患者信息接收有效度，保证医患间信息及知识交流的畅通性、互动性、及时性。

（5）巩固治疗期以互助支持的形式进行自我护理（期待/渴望）：以家庭互相支持的形式在巩固治疗期进行自我护理。每周对2～3个家庭进行深入交流，期间引导患者及家属阐述自身遇到的护理疑虑，针对性讲解并演练有关症状发作时的护理技巧；组织有利于疾病管理的“弹性泡泡”“表达爱”等向家庭表达感情且缓解负性情绪的游戏，鼓励双方互相表达自身情绪；引导患者家属在其发生焦虑、烦躁等负面情绪时，采用语言鼓励、注意力转移等方法进行疏导；鼓励患者及家属以日记管理的形式记录患者病情恢复情况，积极表扬哮喘控制较好的患者及家属，并鼓励其在群内分享日常护理心得，以增强其他患者的康复信心。

1.4 观察指标

（1）健康行为：采用健康促进生活方式量表Ⅱ[7]（HPLP-Ⅱ）评价两组患者干预前后健康行为的改善情况，该量表包含营养、自我实现、压力管理、运动、健康责任、人际关系6个维度共52个条目，采用4级评分法，总分208分，得分越低说明患者的健康行为方式越差，反之则越好。该量表可信度为 0.87，Cronbach’sα系数为0.89，信效度良好。

（2）自我效能：采用一般自我效能感量表[8]（GSES）评价两组患者的自我效能，该量表总共含有10个条目，各条目均为1～4分。本研究分别于干预前、干预5 d后、干预10 d后、干预20 d后评估两组患者的自我效能，得分越高表示其自我效能越高。

（3）自护能力：采用由美国学者Kearney学者开发，内容效度为1.0，Cronbach’sα系数为0.86～0.92的自我护理能力量表[9]（ESCA）评价两组患者的自护能力，该量表包含自我概念、自我护理技能、自我护理责任、健康知识水平4个维度共43个条目，采用0～4分5级评分法，得分越高表示患者自我护理能力越高。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“均数±标准差”表示，方差齐时采用t检验或双因素重复测量的方差分析，方差不齐时采用t’检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者健康行为评分比较

干预后，观察组患者的各维度健康行为评分及总分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者健康行为评分比较（分）

2.2 两组患者自我效能评分比较

两组患者干预前、干预5 d后、干预10 d后及干预20 d后自我效能评分出现逐步上升状况，时间比较差异具有统计学意义（P时间＜0.05）；组间比较差异具有统计学意义（P组间＜0.05）；且随着护理时间的延长，组间差距逐步加大，比较差异具有统计学意义（P交互＜0.05），见表2。

表2 两组患者自我效能评分比较（分）

2.3 两组患者自护能力评分比较

干预后，观察组患者自我概念、自我护理技能、自我护理责任、健康知识水平评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者自护能力评分比较（分）

3 讨论

支气管哮喘是在生物、遗传与环境等多种因素的共同作用下，表现出的呼吸道内分泌物增多、咳嗽与气道平滑肌痉挛等具有阻塞、可逆性的呼吸道高反应状态[10-11]。其发病机制可分为遗传、气道慢性变态型炎症所致的气道高反应性/弥漫性阻塞等宿主因素，感染、饮食结构、被动吸烟等环境因素。目前临床通常以布地奈德、孟鲁司特和激素吸入等长期控制手段进行治疗，然而由于部分患者因自身抵抗能力较差，服药后常引发诸多不良反应而增加感染性、代谢性和内分泌等疾病风险，导致其治疗疾病的依从性普遍较低，造成病情易反复发作的恶性循环[12]。有研究报道表明[13]，患者健康信念、自我效能、治疗不规范、睡眠障碍、应对失败，以及未按医嘱坚持进行脱敏治疗均为影响患者哮喘控制效果的主要因素，其中知信行、运动健康行为及认知对提高疾病控制、心理与行为皆具有积极促进作用。“冰山理论”源于心理学家弗洛伊德提出的“自我”理论[14]，表明人的心理包括有意识和无意识两种层面，其中无意识即为显性层面占于冰山上半部，冰山下半部分则为有意识的隐性层面，该理论认为当底部隐性部分破碎时，冰山就很难存在，故而该层面对决定患者的健康护理行为有着关键作用。“冰山理论”已被多个研究证实可通过深入研究寻找有关安全管理中的预防主题和隐患，针对被评价者的显性部分价值观和隐性行为动机，实施个体化对策建议[15]。

3.1 基于冰山理论护理干预对支气管哮喘患者自我效能的影响

自我效能感作为个体能否处理生活中各种压力的自信指数，是其处理问题和困难的态度和能力的体现，对其思维、动机、应对方式和行为模式起着决定性的作用[16]。本研究结果显示，干预后观察组患者的自我效能评分高于对照组，分析其原因：传统护理多以经验性护理和宣教为主，患者被动接受，了解知识片面，康复认知与效能普遍低下，本研究在成立专业护理干预小组后参照能力结构层次，通过深入研究和全面系统地评价，及时发现患者显性、隐性影响因素的不足及优势，从而选择合适的行动学习法、医患共享决策的微信平台管理和团体互助支持形式的创新护理干预模式。其中通过行动学习法为患者讲解疾病相关知识，能帮助患者掌握自我护理重点，明确疾病管理意义及自身参与的重要性，激发患者自我护理动机。同时团体互助形式活动的开展，有利于患者克服心理障碍，以积极主动的态度应对相关问题，提升患者自我效能。通过线上与线下结合的方式提供全程化信息与康复支持，加强医患沟通互动频次，及时了解患者康复进展及心理变化，提供家属参与式、榜样激励式等多种正性心理干预，最终促进患者自我效能的增强。

3.2 基于冰山理论护理干预对支气管哮喘患者自护能力及健康行为的影响

有关研究表明[17]，自我效能感与自理能力呈正相关，自我效能的提高可以潜在地激发患者的自我健康意识与自我责任感，并促进患者积极学习和实践相关的疾病康复知识和技能，保持良好的生活态度，建立健康的行为。本研究结果显示，观察组患者的健康行为评分高于对照组，观察组患者的自护能力得分高于对照组，分析其原因：既往传统的护理干预中，大多注重事物的表现，而冰山理论护理着重考虑患者护理需求中现存或潜在的各类问题，进而保证护理干预的科学有效，帮助患者更好的理解医院相关护理对支气管哮喘康复治疗的重要意义[18]。因此，本研究行动学习法秉着按需施教、主动参与、择优奖励、学以致用的原则，采取自发学习和自我导向护理学习，将其视为支持者、促进者和陈述者，让患者积极参与到疾病管理中。同时通过微信平台的建立与应用能有效提高患者自我护理意识与动机，教会患者了解日常生活行为与注意事项，并发症的识别与处理，加强自身监护病情主观性，以提高患者自我护理行为能力。此外，本研究通过患者视角，不断观察分析患者的心理状态及其个人行为特点，通过对患者行为、感受、应对方式、期待和渴望该不同层次的需求分析及针对性的护理措施，进一步掌握患者的行为活动及主观感受，积极引导其树立正确理念和行为[19]。

综上所述，对支气管哮喘患者实施基于冰山理论护理干预，可有效提升其对运动、营养和自我实现方面的健康行为，提高自我效能与自护能力，对提高预后生活质量具有积极促进作用。然而本研究属单中心研究，因时间限制研究周期较短，样本量纳入较少，且缺乏长期随访机制，无法对患者远期康复效果及自我护理能力进行监测和反馈，未来将纳入更多样本量、开展多中心研究并延长干预周期，为本研究结果提供更为科学的指导。