重大公共卫生事件下基本医保与公共卫生政策协同机制——基于健康福利视角的分析

刘 欢 胡天天

(1. 浙江财经大学 公共管理学院，浙江 杭州 310018；2. 武汉大学 政治与公共管理学院，湖北 武汉 430072)

一、引言与文献综述

我国城镇职工基本医疗保险制度自1998年颁布并实施以来，城乡居民基本医疗保险征缴工作逐步展开，截至2019年底，我国城乡居民基本医保及职工基本医保参保人数总计已超过13.54亿人，参保覆盖面稳定在95%以上，而且早在2011年中国便构建起世界上最大的基本医疗保障网①。2015年，国务院办公厅颁发《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》，明确提出了推动医疗卫生资源优化配置的目标，即以国民经济和社会发展为导向，以体系完整、分工明确、功能互补和密切合作为核心，与健康需求相匹配，建立整合型医疗卫生服务体系，实现2020年建立基本覆盖城乡居民的医疗卫生服务制度，为提高居民健康水平提供可靠的医疗卫生资源保障②。医疗卫生服务通过对个体健康水平产生影响，提升个体及社会健康福利水平。健全医疗卫生服务制度，就要在现有医疗卫生政策框架内增强基本医保与公共卫生政策的系统性、整体性及协同性。医疗卫生服务的特殊性导致医疗卫生领域存在一定程度的市场失灵，因而必须要求政府介入，以提高效率并确保公平。

从制度建立的初衷来看，基本医保与公共卫生政策各有自己的功能定位，并不具备基础的协同关系。起点公平的基本医疗保险制度是维护个体健康权利的一项基本人权制度，与其他社会保险不同的是，基本医保制度的核心价值观是追求平等③。当前，关于中国基本医疗保险的研究核心聚焦于一体化发展④、全民医保⑤与支付方式改革⑥。从制度实践来看，中国企业职工基本医保制度先后经历了从劳保医疗、公费医疗到以“统账结合”为核心的职工基本医保制度的转变⑦；城乡居民医保经历了从家庭保障到社会保险模式的转变⑧。从2009年新医改至今，全民医保正逐步发展和完善⑨。从整体制度实践及研究发展的逻辑来看，基本医保改革从早期过度关注医疗费用分担开始走向全民覆盖，强调“四位一体”的基本医疗卫生制度构建，即建立覆盖城乡居民的公共卫生服务、医疗服务、医疗保障和药品供应保障四个体系。新一轮的医改以四个体系为中心，着重强调各体系之间的协同性发展。

政策工具是实现各体系协同发展的关键，医疗卫生改革本质上就是对一系列政策工具进行选择和组合的改革⑩，作为医疗卫生体系改革重要工具之一的公共卫生政策，主要经历了三个发展阶段：第一，建国以前的形成阶段；第二，建国后到改革开放前的初步发展阶段；第三，改革开放后特别是2003年“非典”到2020年“新冠肺炎疫情”前的政策调整转变阶段。在不同的历史发展时期，顶层体制环境、价值观念、制度体系、机制目标等构成的不同发展情势一直是公共卫生政策框架调整与变革的依据。但针对调整过程的研究表明，由于公共卫生政策的合法性与正当性设定、政策执行的资源配置、基层单位的执行能力以及政策执行的规制等偏差，造成了实际执行中的显著偏差。公共卫生政策的有效性是推动基本医保制度改革的关键，也是全面推进全民健康水平提升的重要支撑。针对既有公共卫生政策存在的问题，研究者着重强调“价值共识水平”和“政府现状偏好”两个维度的重要性，认为政策变迁具有普遍存在的客观性，具体的影响路径通过政策维持、政策更续、政策叠加和政策替代过程实现。在政策变迁过程中，“价值共识水平”是公共卫生政策的内在变迁动力，“政府现状偏好”直接对公共卫生政策的工具类型与价值取向产生影响。

基本医保与公共卫生政策协同机制存在的缺陷，在2020年新冠肺炎疫情期间被放大。医疗卫生服务资源的有限性以及长期以来政府在公共卫生投入领域“重治疗、轻预防”的表现，造成在实际医疗服务中存在预防医学与临床医学日渐脱节、医疗系统与疾控系统相互独立等问题，进而造成在重大公共卫生事件下，医疗科研、疾病治疗和疫情防控的紧密结合与协同应对明显不足。

在医疗服务资源方面，当前国际上流行的主要有“Public Health 3.0”模式、实现整体健康的“One Health”理念以及强化公共卫生资源整合是发挥政策协同有效性的关键等理念。在公共卫生投入方面，较多研究者认为公共卫生投入的根本目的是保障居民健康水平的提升。1960～1980年代，有研究发现，公共卫生投入对国民健康无影响。2000年前后，有研究却发现公共卫生投入与国民健康有较强的显著关系，原因在于：相较于横向的跨国研究，从一国的纵向发展来看，公共卫生投入对国民健康水平有更显著的效应。基于发达国家的研究，研究者关于公共卫生投入对居民健康水平的影响，存在“有一定影响”“无影响”等不一致的结论；基于发达国家与发展中国家的综合研究，有研究者认为，公共卫生投入对居民健康水平的影响不显著；基于不发达国家的研究，有研究者认为，公共卫生投入显著影响着居民健康水平。陈天祥等利用189个国家和地区的数据进行实证研究，发现公共卫生投入占GDP的比重对一个国家健康结果的影响具有门槛效应，门槛值分别位于1.9%和6.62%，当比重超过1.9%后，公共卫生投入的规模效应开始体现，对健康结果指标的影响显著增强；当比重超过6.62%后，结果却不再显著。

在当前新冠肺炎疫情全球肆虐的特殊时期，基于基本医疗保险与公共卫生政策协同性发展的研究现状，从新医改对基本医疗卫生“四位一体”的制度设计便可看出两者关系的重要性，但在学术研究与实践中，研究者并未将两者的协同关系作为重要着力点进行分析。在基本医保方面，研究者比较关注一体化、全民医保与支付方式改革；在公共卫生政策方面，研究者多聚焦于“价值共识水平”和“政府现状偏好”的两维研究；在两者协同方面，研究者多从协同性视角去揭示公共卫生政策对居民健康的资金保障和服务保障效应，着重强调的是公共卫生财政投入的影响效果，忽略了从整体性视角去探讨医疗卫生服务对居民的健康保障，这也为政策的目标制定提出了新的难点，即应当制定什么样的医疗卫生政策以提升国民健康保障水平？如何实现基本医保政策与公共卫生政策协同，以最有效地发挥制度在重大公共卫生事件下保障国民健康水平的作用？本文基于以上两点，结合我国实际和国内外已有研究，以构建健康福利生产函数为视角，探讨基本医保政策与公共卫生政策协同发展的内在机理及良性互动的关键点，推动国民健康保障制度的发展，促进应对重大公共卫生事件下的医疗卫生政策优化。与已有的研究相比，本文的主要创新贡献在于：第一，构建健康福利生产函数，揭示政府财政投入下基本医保与公共卫生政策协同带来健康产出良性循环的形成机理；第二，从基本医保政策与公共卫生政策的类别出发，剖析两者协同发展的内在逻辑，并从医疗服务与医疗资金两个方面，探讨基本医保与公共卫生政策在重大公共卫生事件下协同的实现路径。

二、医疗卫生政策下的健康生产函数拓展与健康福利实现

健康需求模型最早由Grossman提出，作为供给模型核心的健康生产函数是根据健康需求模型推导得到的。健康生产函数可以划分为宏观与微观两部分，而且两部分相互联系，其中微观健康生产函数强调的是家庭及个体健康投入以及宏观政策干预下的医疗卫生投入与个体健康产出的关系；宏观健康生产函数从经济因素、政府卫生财政支出、医保等宏观视角出发，考量国民健康整体产出效应。本文从宏观视角引入基本医保与公共卫生政策，进行宏观健康生产函数的理论分析。

(一)健康生产函数拓展

Filmer 等在Grossman健康需求模型的基础上，构建了宏观健康生产函数模型。健康需求是基于健康与有助于改善或提升健康水平的相关因素的关联性而形成，产出要素和健康投入构成了健康生产函数的核心。因在微观领域中的相关假设偏差，使得利用完全竞争的市场模型分析医疗卫生资源的投入与产出易存在估计偏误，因而需要利用更多非内生性因素进行解释。健康经济学者在一般生产函数理论的基础上，结合健康特征，提出在维持或提升健康水平的过程中，医疗卫生资源的投入与产出对健康存在影响，构建了基本的健康生产函数，即

H=F(S，Y,E,P,Z)

(1)

式中，H为某一时点上的国民健康水平，S表示社会因素变量的投入；Y表示经济因素变量的投入；E表示教育因素变量的投入；P表示医疗卫生政策的投入；Z表示社会企业的健康投入。

用α表示在没有任何外部因素干预情况下的初始健康产出(初始健康水平)，将式(1)转化为柯布-道格拉斯生产函数为

(2)

对式(2)两边取对数可得

lnH=lnα+∑ailnSi+∑bjYj+

∑ckEk+∑dgPg+∑efZf

(3)

在其他因素没有较大变化的情况下，仅将医疗卫生政策协同性作为考量核心时，式(3)可进行相应调整，以反映政策协同性为主。这里将政策划分为公共卫生和基本医疗保险两个部分，假设二者存在分割、重合和协同三种功能状态，其中政策协同是追求健康产出的最优状态。根据以上假设将式(3)进行调整，得到

lnH=lnα+∑ailnSi+∑bjYj+∑ckEk+

(4)

(二)医疗卫生政策与健康福利的实现机制

医疗卫生投入是医疗卫生政策的重要组成部分，包含基本医保与公共卫生两个因素。基本医保通过设定保障范围和报销水平对居民医疗负担进行保障，具体约束机制包括需方约束(如起付线、共付比例或封顶线等)和供方约束(如总额预算制、疾病诊断相关分组等)。公共卫生则以基本公共卫生服务与医疗服务为核心，发挥对健康的调节作用，其中基本公共卫生服务以财政负担费用为主要工具，通过基本疾病预防、传染病防治等政策，发挥对居民健康的保障作用；医疗服务以服务供给为主导，保障居民患病后有足够的医疗服务资源可使用。在健康生产函数中，医疗卫生投入在基本医保与公共卫生的综合作用下实现居民整体健康产出，即疾病预防与诊疗费用分担机制。从个体层面来看，主要表现为自我效用的提升，如有利于健康的人力资本投入、自我保健投入带来的更高健康效用；从社会层面来看，良性的医疗卫生政策带来的最终结果是健康福利的提升。

理论上，健康福利可以划分为社会福利与个体福利两部分。从社会福利来看，基于一国医疗卫生政策的医疗卫生投入，一定程度上会影响国民的健康水平和健康分布(如预期寿命、疾病发生率、卫生资源分布均等性等)，从而影响全体国民的健康水平。从个体福利来看，医疗卫生政策通过个体不同生命阶段健康决定因素的有序介入产生聚集效应(如对个体而言，政策保障能降低疾病损失、提升生命质量并增加个体人力资本存量)，进而形成个体的健康资源。在再生产的过程中，个体因聚集效应带来的健康资源会进一步投入到健康生产链条中，并带来新一轮的社会与个体健康福利，最终带来社会整体医疗资源消耗的降低以及个体健康质量的提升。

以上分析的逻辑关系如图1所示，在良性的健康生产函数中，医疗卫生政策的影响效应不是一个闭环，而是会输出社会和个体两个方面的福利，进而产生扩大的健康再生产效应。

图1 医疗卫生政策与健康福利关系

三、基本医保与公共卫生良性协同的理论分析

以往关于健康生产函数的研究，未区别公共卫生与基本医保等宏观政策的协同性，使得健康福利研究的结论侧重于单一方面的分析，缺乏必要的互动，在实践层面表现得尤为突出。这一现象是多重因素共同作用的结果，一方面是因为健康福利的模糊性，另一方面是因为基本医保与公共卫生政策之间关系的复杂性。在既有的实践及理论研究的基础上，本文尝试构建基本医保与公共卫生的协同机理。

(一)二者关系：分割、重合与协同

社会健康福利水平取决于投入的卫生资源、医护人口数量与医疗卫生政策。医疗卫生政策通过福利手段推进国民健康水平及分布区域良性发展这一宏观社会福利提升，但前提是要作用于健康生产过程。基于前文分析可见，政策因素在健康生产函数中发挥着重要影响，而基于政策效果构造健康福利函数后可以发现，政策因素是社会福利形成的关键因素，具体可表示为

(5)

从式(5)可知，理论上，医疗卫生政策具有社会福利与个体福利的双重属性，无论是针对个体健康初始状态介入的公共卫生政策，还是针对疾病发生后的基本医疗保险政策，均作用于健康产出与健康福利。基本医保与公共卫生相互依赖且共同作用于个体，没有基本医疗保险，个体患病后的过高医疗费用支出会造成较高的社会风险，如“因病致贫、因病返贫”，而没有公共卫生，个体初始健康水平难以保障，患病后易因缺乏必要的医疗机构供给服务陷入“看不好病”的困境。健康福利既是健康投入的目标，也依赖于健康投入的支持，而健康投入既是健康福利的重要手段，也离不开健康福利的支撑。如前文所述，在不存在健康福利时，健康投入便不会发挥直接的良性循环作用(仅有单向投入影响)，导致整体社会健康水平过度依赖政府财政投入。在重大公共卫生事件发生时，过度依赖财政支持的保障政策将面临更大的挑战，即资金紧缺和医疗服务资源紧缺的双重困境。

一项合意于健康生产的公共卫生政策，如果不能与基本医保政策协同，便会造成个体或社会整体健康福利水平的降低，甚至会引起严重的财政投入不可持续性问题。也就是说，如果基本医保与公共卫生分割，便会造成健康生产量的降低，如个体疾病治愈率降低、社会疾病发生率增长等，从而压低整体健康福利水平；如果基本医保与公共卫生政策交叉，则会造成政府失灵，如彼此推卸责任，进而造成健康福利的损失；如果基本医保与公共卫生完全协同且功能定位清晰、目标一致，则能够有效提升健康产出量和个体效用水平，进而提升个体与社会的健康福利水平。基本医保与公共卫生的分割、重合及协同关系，分别如图2、图3及图4所示。

图2 基本医保与公共卫生分割

图3 基本医保与公共卫生重合

图4 基本医保与公共卫生协同

(二)构建二者良性互动发展关系的框架

基于前文的分析，基本医保与公共卫生政策协同是医疗卫生政策产生健康福利效应的关键，而在理论与实践层面，如何实现二者的协同发展是亟需解决的核心问题。本文结合现有医疗卫生制度顶层设计与层次理论，尝试从预防层、基础层、补充层及托底层这四个层面剖析二者协同发展的内在机理，具体如图5所示。

图5 基本医保与公共卫生协同机制

公共卫生方面，其核心是保障居民健康水平、降低疾病发生率，供给项目主要为初级卫生保健与医疗卫生服务。初级卫生保健以疾病预防为导向，以实现居民少得病为目标；医疗卫生服务以基本医疗卫生服务为导向，以实现居民看得好病为目标，属于健康保障体系下的基础层之一。公共卫生的两个供给项目以覆盖全体城乡居民为基础，依托服务和资金两方面的保障，以专业公共卫生机构为服务供给核心来实现对应的目标。服务方面的核心内容是强化健康教育、建立和完善健康档案、报告和处理传染病及突发公共卫生事件等；资金保障方面的核心内容是政府卫生支出、社会卫生支出以及个人卫生支出等。纯公共产品的基础公共卫生服务必须依靠政府财政，一般性的公共卫生服务需要建立社会、个体、财政等多方共担机制，确保有充足的资金支持，逐步形成良性循环，促进预防保健体制下的预防层与基础层协同发展。

基本医疗保障方面，其核心是保障疾病发生后的费用补偿，供给项目包括基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助等多层次制度，保障对象是基本医保覆盖群体及政府财政兜底群体，保障目标是既要满足一般居民看得好病，也要保障贫困群体看得起病，即在多层次医疗保障体系下，托底层目标是实现对贫困群体的医疗救助(看得起病)，基础层目标是实现一般居民医疗消费保障(看得好病)，补充层则是满足保障对象更高的医疗消费需求。基本医疗保障服务方面的核心内容是基本医疗服务，即住院与门诊服务；资金保障方面的核心内容是共付比例部分和封顶线以上部分，如基本医保的共付比例部分、大病保险的报销部分及补充、商业医保对个人自付部分费用的补偿等，从而实现在资金层面的多层次保障，降低因患病导致个体的物质资本、人力资本和社会资本损失。

协同机制方面，公共卫生与基本医疗保险最直接的联系便是医疗卫生服务，前者是直接的服务供给主体，后者是主要的资金保障主体。但在实际服务供给方面，公共卫生政策既要注重基本公共卫生服务的供给保障，也要合理布局医疗机构和配置资源，以满足正常医疗服务需求。由于二者的目标存在一致性，比如均以提升居民健康质量为导向，因而具有协同发展的基础。在构建医疗服务供给体系方面，关键在于如何实现专业公共卫生机构、基础医疗机构与医院的协同发展。从理论上来说，公共卫生与基本医保良性协同是实现社会整体健康福利提升的关键，也是个体健康再生产的重要影响因素。协同发展的基础是资金支持，即明确各自功能定位，以资金来源差异性决定供给策略；协同发展的关键是优化医疗卫生服务，通过服务供给下的制度协同，如基本医疗卫生服务供给与基本医保制度的配合，实现实质上的健康福利水平提升。

健康福利政策的重点是健康的共同性与公平性，目标是实现全体国民的健康水平提升，即提高国民的生命质量、降低健康的脆弱性。健康福利政策的目标可以通过自身努力实现(如高收入群体的健康投资更高)，也可以通过社会政策实现(如针对初始健康状态，由于自身能力不足难以逾越贫困与疾病恶性循环的困境，可通过政策介入改善这一状况)，这里的政策包含了公共卫生与基本医疗保险政策。基本医疗保险政策可以分为给付性政策(如医疗救助)与激励性政策(如补充医保)；公共卫生政策可以分为单一性政策与多维性政策，单一性政策更强调针对某一领域的卫生保障，多维性政策则强调多维度的卫生服务同步发展，更符合长期健康福利目标的实现要求。根据以上分布特征，可以探讨两种政策的协同路径，具体如图6所示。

图6 不同公共卫生政策与基本医保政策的协同性关系

基本医疗保险中的激励性政策在目标取向上与多维性的公共卫生政策有较强的目标一致性和相互适应性，即当基本医保政策更具激励性、公共卫生政策更具多维性时，两者协同性较高；反之，当基本医保政策更具给付性、公共卫生政策更具单一性时，两者协同性较差。其他组合模式下的协调度要低于激励性基本医保政策与多维性公共卫生政策的组合协调度。在这一最优政策组合的影响下，健康产出水平较高，健康福利水平也相对更好。这一组合的政策涵义便是，在公共卫生供给方面，不仅要强调福利性更强的基础公共卫生服务，也要适当通过其他维度的配套服务，如多元化医疗服务机构的设置和布局，实现多维性政策深度扩展，以适应基本医保制度的要求；在基本医保方面，需要通过多层次的医疗保障体系构建，推动多层次医疗保障体系的发展，以适应公共卫生服务发展的要求。此外，既要保障低收入人群的医疗需求，也要通过激励性政策促进一般或高收入群体对自身健康的投入。

四、一个应用：重大公共卫生事件下医疗卫生政策协同的目标选择

新冠肺炎疫情期间，国家医保局会同财政部明确提出“两个确保”要求——确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医疗机构不因支付政策影响救治。医保部门对确诊和疑似患者实行先救治、后结算，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由国家财政给予补助。

资金方面：对于确诊病例和疑似病例，根据国家医疗保障局与财政部联合印发的《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》以及国家医疗保障局办公室、财政部办公厅、国家卫生健康委办公厅联合印发的《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知》，对确诊病例的治疗费用进行综合保障，个人负担部分由财政给予补助；疑似病例的治疗费用由就医地地方财政实施综合保障，中央财政适当补贴。新冠肺炎病例治愈后，其康复费用由个人承担。

服务方面：建立新冠肺炎定点医疗服务机构和方舱医院，全国各地抽调医务人员支援重灾区。从医疗卫生资金和服务来看，新冠肺炎疫情期间，存在医保基金越位使用以及正常医疗服务需求被挤占的现象。针对这两方面的问题，探讨基本医保与公共卫生的协同发展，对未来应对重大公共卫生事件的能力提升有着重要的理论和现实意义。

(一)医疗卫生资金协同

从卫生经济学角度看，重大公共卫生事件下，首先需要关注疫情发展及其给个体、家庭乃至整个社会带来的损失，其次要在既有保障体系下，对中国现行“四位一体”基本医疗卫生制度中的公共卫生体系与医疗服务体系这两个核心进行重新审视，以探索应对重大公共卫生事件的最优政策组合方式。抗击新冠肺炎疫情不仅需要大量直接的经济、医疗等资源投入，而且造成了巨大的潜在社会、经济及健康损失，使得疫情防控需要高昂的社会成本。结合理论和实践视角来看，亟需解答两个疑问：第一，中国当前的公共卫生体系是否薄弱？第二，中国未来的公共卫生体系发展方向何在？针对当前公共卫生体系一定程度上与医疗服务体系割裂运行的现状，探讨两者协同融合发展的运行机制是促进两个体系能够更好地无缝衔接和有效协同的关键，也是推动健康保障体系协同发展的基础。

2020年3月5日，中共中央、国务院颁布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，其核心思想便是发挥基本医保基金战略性作用，通过统筹医保基金与公共卫生服务资金的使用，推动公共卫生服务与医疗服务协同发展。在制度设计上，公共卫生与基本医保协同的重要性日益增加，而针对疫情期间将医保基金越位用来支付诊疗费用的做法，为未来医疗卫生服务改革提出了一个方向，即在重大公共卫生事件下的医疗费用负担亟需制度化。

在医疗卫生投入系统中，基本医保与公共卫生各自发挥着不可替代的作用。在重大公共卫生事件下，使用基本医保基金进行费用支付，便属于给付性基本医保政策，对于自付部分由财政承担的方式，便属于单一性公共卫生政策，二者的共同作用将导致医疗卫生资源不能发挥最大效用，两者结合的净效应将为负。其一，由于传染病不在基本诊疗目录覆盖范围内，用基本医保基金支付重大公共卫生事件下的传染病治疗费用，制度上不符合要求；其二，由于基本医保基金越位支付，在机理上导致公共卫生财政支出未有效发挥对公民基本卫生安全的保障作用，因为基本医保更强调自我保障功能；其三，由于基本医保基金的越位使用，必然会造成基本医保基金的较大失衡，那么，基于现收现付筹资模式下的收支平衡便会被打破，且损失的基本医保基金会造成保障居民正常医疗服务需求的资金不足，最终依然需要财政来兜底。在重大公共卫生事件下，最核心的问题应当是确定由谁来承担社会风险。传染病具有聚集性、快速传播性、高风险性等特征，是典型的公共卫生问题，应当由公共卫生财政支出承担资金责任，同时应对境内或区域内所有可能面临风险的人群进行公共卫生财政保障，而不应以基本医保参保作为筛选条件，这样才能真正达到防治的目的。

在重大公共卫生事件下，公共卫生政策应以多维性卫生保障为主体、单一性财政资金保障为导向，保障财政资金支出的公共性，对境内每一个可能会遭遇传染病风险的个体进行保障，以降低其可能引发的再传染风险。与此同时，基本医疗保险基金则依然以激励性政策为导向，以保障全体参保人员对于正常医疗资金的需求。重大公共卫生事件下的传染病(如新冠肺炎)治疗费用必须由公共财政承担，随之引发的并发症的治疗费用也应由公共卫生财政进行承担，但同期出现的合并症治疗费用则应当由基本医保基金进行支付，从而实现两种政策的资金衔接协同，有效发挥各自的功能。

(二)医疗卫生服务协同

在重大公共卫生事件发生后，以基本医保替代公共卫生财政支出的方式虽未造成短期内的正常医疗服务需求资金短缺，但会导致正常医疗服务需求被较大程度地挤占，存在显性不足、隐性过度的问题。

以新冠肺炎疫情为例，在疫情重灾区存在着较多非因新冠肺炎死亡的病例，这类病例多因正常医疗服务被挤占，导致自身正常医疗服务需求难以得到满足，被迫放弃治疗而导致死亡。实质上，这类人群也应在重大公共卫生事件下受到保护，但由于整体医疗卫生体系不完善，使得应对重大突发公共卫生事件的策略不足，从而造成医疗卫生资源短缺等问题。基于这一现实，结合前文的协同机理分析，我们发现，在重大公共卫生事件下，不仅要有资金的协同，还必须要有医疗卫生服务的协同。在新冠肺炎疫情发生初期，疫情重灾区湖北的医疗服务资源不足，于是中央向全国各地抽调医护人员对湖北进行支援；医疗机构不足，于是临时组建方舱医院对病人进行分级管理和治疗。这些做法取得了非常好的实效，有效缓解了重灾区的医疗服务问题，但一般性医疗服务需求者的就医状况并没有较大改善。因此，未来的医疗卫生制度改革应该建立相应的机制以实现不同需求人群的服务协同。第一，机构方面，根据布局合理、群体覆盖的原则，在各地整改或修建大型室内场所，安全时期其主要功能可以多样化(商用或公用)，但要有备用特殊公共卫生事件的能力，建立基本储备。第二，医护人员方面，鉴于重大传染病爆发后医护人员相对不足的问题，必须强化医护人才梯队制度建设。安全时期，可以配合分级诊疗来满足居民的医疗服务需求；特殊时期，可以发挥基本医疗服务资源的层次性分布，轻度感染者可由一般护理人员进行治疗，重度感染者则由专业的高水平医疗人员进行诊疗，同时保证一般性医疗服务的供给和医护人员的配置。第三，从机理上来说，应保证多维性公共卫生政策与激励性基本医保政策的服务协同，特别是在基本医疗卫生服务供给层面的协同，既要满足特殊医疗卫生服务的需求，也要满足居民对于一般医疗服务的需求，二者协同的关键是医疗卫生服务供给，包括医疗机构、医护人员及药品等众多要素。

综合各国实践可以发现，一个国家在不同的经济发展阶段，其经济结构与卫生支出结构存在差异。大数据显示，经济增长与卫生支出结构存在门槛效应，当一国人均GDP超过1万美元时，卫生支出占GDP的比重要达到6%～10%，才能与经济增长相匹配，此时卫生支出的整体结构更偏向预防康复护理，其中预防康复护理占4%～6%，医疗仅占2%～4%，预防康复护理与医疗的结构性指数关系约为3∶1。从整体制度协同来看，必须考量高效优质医疗卫生体系的目标导向，一方面要实现专业分工、结构合理，如家庭医生签约、社区护理等基础医疗卫生布局要合理；另一方面则是与流动性、整合性特征相适应，以点、线、面结合的方式主导构建医疗卫生服务机构布局，配套健全的体系及协同政策，坚持以人为本，提升整体医疗卫生资源的迅速整合效率以及应对突发公共卫生事件的处置效果。

五、研究结论

随着医疗卫生体制改革的推进，对健康需求的保障也日益显现出其重要性。传统社会下的个体医疗费用负担及个体健康风险都可能演变成社会风险，这时仅依赖于个体的自我适应能力是难以应对的，因而需要政府进行政策介入。政策介入不仅需要对疾病发生后的费用进行补偿，更需要针对疾病发生早期的健康水平及康复后的健康状态建立保障机制。在国家医疗卫生体系中，健康产出及健康福利均是在各种良好的政策环境中得以实现的，因而政策成为保障健康产出的关键要素，而政策间的协同成为实现制度目标或对应政策目标下健康福利提升的关键。在医疗卫生服务领域，建立良性的医疗卫生投入机制，可以提高健康产出水平，提升个体与社会健康效用，提高社会与个体健康福利水平。医疗卫生政策的协同是推动整体健康再生产良性循环的基础和保障。

医疗卫生投入既是健康生产的基础，也是健康福利的重要前提，而其中基本医保与公共卫生的共同作用，能促进社会健康福利水平和个体健康福利水平的双重提升，具有宏观福利效应和微观福利效应的双重属性。从社会福利角度来看，公共卫生政策通过基础公共卫生服务及医疗卫生服务供给，提升整体国民预期寿命，降低疾病发病率，目标是公平；从个体福利角度来看，基本医保政策与公共卫生政策通过影响个体不同生命阶段的健康因素，提升个体健康水平并再作用于健康生产，形成良性的聚集效应，目标是效率。将健康福利分离来看，个体健康福利与社会健康福利的提升及良性互动的基础正是基本医保政策与公共卫生政策的协同发展，即从医疗卫生投入来看，既要有基本医保政策的适度激励性，也要有公共卫生政策的多维性。

在协同机理下，新冠肺炎疫情期间的基本医保政策与公共卫生政策应当符合协同性标准。科学合理的医疗卫生服务政策既要考虑新冠肺炎病人的救治以及群体预防和控制，也要关注基本医保政策与公共卫生政策的协同，还要关注健康生产与健康福利的协同。政策协同的核心就是既要保障新冠肺炎病人的救治需求，也要保障居民一般性医疗卫生的服务需求。

注释：

①参见《2019年医疗保障事业发展统计快报》(http：//www.nhsa.gov.cn/art/2020/3/30/art_7_2930.html)；孙铁翔、胡浩：《中国已构建起世界上规模最大的基本医疗保障网》(http：//www.xinhuanet.com/politics/2012-12/26/c_114167830.htm)。

②参见《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)的通知》(http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560.htm)。

③参见李珍、黄万丁：《全民基本医保一体化的实现路径分析——基于筹资水平的视角》(《经济社会体制比较》，2017年第6期)。

④参见王丽丽、孙淑云：《整合城乡基本医保制度研究范畴之诠释——基于城乡一体化转型时期社会政策的变迁》(《中国行政管理》，2015年第9期)；王俊华、柏雪：《全民基本医疗保险制度的可行性思考与路径构想》(《苏州大学学报(哲学社会科学版)》，2015年第5期)。

⑤参见仇雨临、张鹏飞：《从“全民医保”到“公平医保”：中国城乡居民医保制度整合的现状评估与路径分析》(《河北大学学报(哲学社会科学版)》，2019年第2期)；顾昕：《新中国70年医疗政策的大转型：走向行政、市场与社群治理的互补嵌入性》(《学习与探索》，2019年第7期)；雷咸胜：《全民医保的实现路径反思——基于70年医保发展历程的视角》(《兰州学刊》，2019年第9期)。

⑥参见李乐乐、俞乔：《中国基本医疗保险支付方式改革对医疗费用的影响研究》(《经济社会体制比较》，2019年第2期)；李乐乐：《健康中国战略下我国基本医疗保险支付方式改革政策评估》(《宁夏社会科学》，2019年第5期)。

⑦参见李珍：《基本医疗保险70年：从无到有实现人群基本全覆盖》(《中国卫生政策研究，2019年第12期)。

⑧参见任志强：《提升医保统筹层次路在何方》(《中国社会保障》，2015年第3期)；中国医学科学院医学信息研究所：《新型农村合作医疗发展15年》(中国协和医科大学出版社，2018年版)。

⑨参见仇雨临、王昭茜：《我国医疗保险制度发展四十年：进程、经验与展望》(《华中师范大学学报(人文社会科学版)》，2019年第1期)。

⑩参见熊烨：《政策工具视角下的医疗卫生体制改革：回顾与前瞻——基于1978—2015年医疗卫生政策的文本分析》(《社会保障研究》，2016年第3期)。