脑卒中病人护理过渡的研究现状

张 美，郑 瑾

中国医科大学附属第一医院，辽宁110000

脑卒中是我国第一大死亡原因，具有高致死率、致残率的特点。脑卒中的临床实践指南[1]和临床标准建议与病人和家属充分沟通制定全面的出院护理计划及对病人出院需求进行全面评估。出院时是病人最脆弱的时期[2]。研究表明，不佳的护理过渡(transitions of care，TOC)可能是因为用药错误、治疗不足、临床惰性等原因增加了病人再次住院的风险[3]。然而，多数低收入国家的过渡护理服务相对不足[4]。护理过渡是整个医疗体系中病人病程不可或缺的一部分。本研究阐述护理过渡不同于以往过渡时期护理的概念，它是护理过渡的模型，具有程序化的特点，从不同方面入手促使病人疾病的康复。本研究对脑卒中病人护理过渡的现状进行综述，以期为后期护理过渡研究提供建议，使脑卒中病人在护理过渡方面的质量得到提升，减少再入院情况，减少疾病复发率，提高病人生活质量。

1 出院计划

出院计划是指病人从一个医疗机构顺利转移到另一个环境中(如家庭、社区、养老院)的需求[5]。提供一般的健康教育信息并不能够使病人做好从医院回到家中这一过渡准备，制定全面的出院计划才是对脑卒中病人过渡康复至关重要的。研究表明全面的出院计划，如全面清楚的药物咨询方式可以降低再入院的风险[6]。脑卒中病人对出院后护理需求较大，各个医疗机构之间制定全面的出院计划方面仍然存在差距[7]。我国在出院计划的研究方面仍处于初期阶段，出院计划的具体内容还需要不断探索。

2 再入院的因素

再入院的因素是导致脑卒中病人预后不良的一个原因。众所周知，脑卒中病人的再住院率很高[8]。各医疗机构间的医疗水平质量存在差异，脑卒中病人在不同护理地点之间的移动以及信息提供者之间的转交，使脑卒中病人的康复护理面临多种风险，护理过渡期间，执行不当的护理过渡如缺乏信息导致药物的错误使用等，都会导致病人不良的临床结局及对护理工作的不满意和病人再入院的情况。然而，脑卒中病人再入院的原因不局限于此，如难以获得康复护理[9]，缺乏卒中相关的知识信息和护理教育[10]、病人服药依从性差[11]、照顾者负担过重[12]等。这些再入院的因素均与不完整、不恰当的护理过渡有关。因此，在护理过渡方面医疗人员应该关注到影响脑卒中病人再入院的风险因素，根据病人的具体情况需要，有针对性地进行出院计划指导，减少病人再入院风险。

3 护理过渡

3.1 护理过渡概念

护理过渡指的是病人在急性和慢性病过程中，随着病情或护理需求的变化而在医疗机构、医疗工作者之间进行的转移[13]。护理过渡的模式在病人的康复过程中发挥了关键作用，降低了再入院率、发病率和死亡率[14]。国家护理过渡联盟(national transition of care coalition，NTOCC)开发了护理过渡的概念模型，将护理过渡定义为信息提供者之间有效的信息传达、核实和阐明[15]。NTOCC是一个全球领先的组织，致力于弥补病人从一种护理场所转移到另一种护理场所时出现无人护理[16]，通过交流、合作、协调的方式更好地管理高危病人，避免病人再次住院而支付高昂的医疗费用。护理过渡模型最重要的是病人和家属参与到整个过程中，并且假设所有提供者能够交流和接收到相关信息，最终促使护理过渡的成功。研究表明，关注护理过渡的各个方面会使得病人30 d再入院、医疗成本降低[17]。随着医疗系统的发展进步，护理过渡计划应该值得特别关注，提供一个满足病人和照顾者的出院需求，成功解决从医院过渡到家庭的障碍因素。

3.2 护理过渡中常见的障碍

3.2.1 机构间以及内部缺乏沟通

随着现代技术的不断进步，开发了越来越多的智能应用程序用来辅助脑卒中病人出院护理，但关键的障碍因素仍然存在。首先，从病人和照顾者的角度分析，沟通不畅、参与照顾有限和情感支持不够、多人照顾的混乱出院程序是导致家庭过渡不佳的原因之一[18]。其次，潜在的障碍是缺乏标准化政策的出院计划，不同的医疗机构提供的服务与病人之间在护理方面缺乏沟通、协调合作，这体现了医院组织系统方面的问题[19]。病人安全出院取决于跨学科团队和医院组织之间的沟通与协调工作。McNeil等[20]采用焦点小组会议方法，从医院到社区的护理过渡期间发现医院护士与社区护士之间的交接，无效的沟通交流阻碍了过渡工作的有效性，影响了护理团队之间的友好合作关系及护理质量。护理工作交接具有复杂性，有效的沟通、团队合作、信任、相互尊重的关系就显得尤为重要。“竖井心理”式的脑卒中治疗交接使得各场景环境间的医疗人员缺乏有效沟通和护理的连续性，可能会使病人产生严重并发症及再入院的负性事件发生。

3.2.2 护理过渡时期病人健康教育不足

为病人提供良好的健康教育可以改善疾病预后，降低再住院率[21]。从病人角度发现病人不能够准确地理解医护人员提供出院健康教育信息者占到40%[22]。Palonen等[23]发现芬兰25%的老年病人和40%的家庭成员没有接受过出院教育。医护人员在为脑卒中病人提供出院指导时往往忽略脑卒中病人本身存在的认知障碍、缺乏社会家庭支持和健康素养不足的情况。未来的研究中需要评估脑卒中病人获得和掌握自我护理管理及成功实现过渡时期所需知识的能力，同时医务人员也应该注重出院健康知识教育。

3.2.3 护理过渡期缺乏及时的延续护理

中断的护理服务可能会导致疾病恢复不佳和重新入院的情况，出院后如果随访服务和社会支持不够，病人更容易再次住院[24]。先前的研究报告了护理中断的现象，如延误就诊、漏服用药、错过预约以及出院后脑卒中病人系统支持不足[25]。此外研究还发现经济问题、交通、随访时间、医患缺乏沟通等方面也是病人不按照预约时间就诊的因素[3]。研究表明30 d门诊随访可以使卒中出院病人的再入院率下降[26]，因此，出院后及时延续护理对脑卒中病人至关重要。

3.2.4 脑卒中病人的复杂性

护理过渡期间脑卒中病人的躯体活动度、精神状态、药物剂量、健康情况是处于动态的。脑卒中病人的慢性病共病现象普遍，这就增加了用药治疗方案的复杂程度，同时病人不遵守治疗方案及用药错误的风险也增加了。此外，脑卒中病人合并症和疾病复杂程度的增加涉及初级卫生保健、家庭康复保健、神经学等多个学科，跨部门的物理、职业、言语治疗，加剧了护理康复的挑战[27]。因此，及时调整脑卒中病人的治疗方案，护理过渡程序势在必行。对脑卒中病人疾病恢复的进程密切随访和及时调整治疗方案尤为重要。这就需要护理人员为其提供全面的健康教育，及时调整护理过渡方案，以应对脑卒中病人健康状况的转变。

4 护理过渡模式的干预

护理过渡的目标是结构化出院计划，也是康复后病人顺利过渡回家的重要因素。护理过渡模式是由一些干预措施组成的，这些干预措施可以促进病人良好的康复结局。全国医疗过渡联盟描述了7个基本干预类别：分别为药物管理、护理过渡计划、病人和家庭参与或教育、知识信息传递、随访、医疗保健提供者参与以及提供者和组织之间的共同责任[28]。相关护理过渡研究的干预措施有所差异，现有的研究并不是将护理过渡的各个方面都进行了上述7种干预措施，而是可以概括为4个方面。首先是病人出院，基于医院的出院计划，其次是针对病人和家属的健康教育知识信息方面，再者是病人出院后基于社区及家庭的照护支持，最后是对脑卒中病人慢性病的长期管理。这些都基于全国医疗过渡联盟的基本干预，而干预措施有多种形式，如跨学科团队、个性化的护理方案、最佳用药方案、降低再入院的风险因素、脑卒中教育以及加强出院计划等。例如，早期出院支持作为确保从以医院为基础的多学科脑卒中专科小组到以社区为基础的团队护理协调模式，使病人能够更早出院在家中获得更多社区支持治疗的康复服务。脑卒中后社区参与过渡(community participation transition after stroke COMPASS)是一项新型的计划，它结合了从住院康复到家庭过渡期间环境改变和策略培训，以促进脑卒中幸存者从社区重新融入社会[29]。COMPASS模型的设计和质量指标用以支持急性脑卒中后护理可衡量的最佳实践[30]。COMPASS模型基于证据总结以人为本，在出院后2 d、30 d和60 d进行电话随访，并由护士和高级执业医师在14 d内进行门诊访问，并使用基于互联网应用程序构建个性化的护理计划。

出院回家后社区及家庭照护。结合病人个性化的需求创建了社会工作案例管理[31]，社会工作案例管理的模式同样也是以病人为中心的，由伊利诺伊州过渡护理联合会制定的3个阶段的干预，分别为出院前、出院后和出院后30 d随访，研究表明社会工作案例管理干预可能是一种改善过渡护理体验的模式，在30 d重新入院、病人对护理服务的满意度以及出院后医生预约的随访增加这些方面显示了积极的效果。Lin等[32]采用以病人为中心的方法，通过让病人自主发现或主动学习以及教育、自我监控行为以增强责任感来达到护理过渡的目标。最佳用药方案的干预措施如 Nathans等[33]在药剂师为主导驱动的卒中后门诊过渡显著降低了90 d再入院率。让病人、家属和护理人员参与SAFE(系统、准确、功能、有效)药物管理的教学，提高安全性，减少不良药物事件的数量并防止住院。采取多种形式的综合护理过渡干预计划比常规单一出院计划指导显示出了巨大的优势，护理人员应从多方面、多角度为脑卒中病人提供护理过渡指导，促进脑卒中病人的康复。护理过渡模型干预的有效性可以作为证据来支持强调脑卒中病人护理过渡的重要性，但在卒中后的整个连续护理过程中，如何高效和顺利地发展护理过渡还需要基于循证的基础上进一步探讨。

5 小结

神经专科护士凭借其床旁护理操作及医院和家庭护理中独特的视角，提供以医院和家庭为基础的护理使得护理过渡模式更直观有效[34]，并且其拥有独有的优势和机会可以促进护理过渡学科的发展，为脑卒中病人提供护理过渡干预措施[35]。脑卒中病人的护理过渡计划具有复杂性和挑战性，需要组织协调者之间的良好沟通，根据病人自身情况制定全面详细的过渡护理计划及健康教育和出院指导培训。护理过渡对脑卒中病人的过渡期显示出重要的作用，尽管护理过渡期间存在一系列的障碍因素，但护理过渡对脑卒中病人的康复效果令人可喜。目前的研究未能跟上日益增长的病人护理过渡干预需求，国内对脑卒中病人出院计划及护理过渡的重视不够，相关健康指导教育不足。护理过渡对神经专科医护人员和病人均是重要的课题，在脑卒中病人安全和医疗保健系统对接方面是重点，同时应为脑卒中病人提供高质量的护理。未来的研究应以脑卒中病人护理过渡计划中以病人为中心，提倡高效的干预措施；更多地关注脑卒中病人卒中护理连续过程中更有效的护理过渡干预，注重出院准备、病人护理过渡方面的需求，以提高脑卒中病人出院后到社区或家庭的康复，降低伤残和致死率，减少脑卒中复发、再住院的情况，提高生活质量水平，从而减轻脑卒中的社会负担状况。