基于PARIHS框架及i-PARIHS框架促进证据的临床转化发展及应用

金 芸，顾 莺

1.复旦大学护理学院，上海201102；2.复旦大学附属儿科医院

循证实践是指基于证据解决问题的方法。20世纪90年代，循证护理概念开始发展，目的是希望将护理从一种基于临床经验的行为转化为基于证据的、更具有公信力的实践行为。但实践经常与证据间存在差距，如何使证据和临床实践的距离缩小，使证据与实践契合是促进证据向临床成功转化的关键[1]。国外许多研究者提出了较多用于指导实践的结构框架，Kitson等[2]于1998年提出“健康服务领域研究成果应用的行动促进框架(promoting action on research implementation in health services framework，PARIHS)”作为证据转换的实践指导框架，并在之后多次进行了修改和完善。2016年，Kitson等[3]总结临床实践人员的意见，将PARIHS修订为i-PARIHS框架。本研究系统阐述PARIHS及i-PARIHS模式及其在临床实践中的应用。

1 PARIHS原始框架模式

1.1 目的

PARIHS框架的目的是为了寻找能让理论转化成适合于实践的方法，其经典核心概念以等式表示，即SI = f(E，C，F)，SI(successfulimplementation)为研究成果的成功应用，E(evidence)为证据，C(context)为实施证据的组织环境，F(facilitation)为帮助证据实施的促进因素，f(function)为证据、环境、促进因素三者间关系的功能状态。成功的实施发生在证据确凿、易于接受改变的组织环境以及适当促进进程的情况下。

1.2 证据来源

PARIHS原始版本中，对证据等级高低划分与现行的证据等级划分基本一致：循证指南、高质量专家共识和随机对照试验(RCT)可被认为是高级别证据，描述性或观察性研究证据等级较低，但同时指出，即使是高等级或金标准证据，如果病人或临床医生拒绝使用，也不可能被广泛接受；相反如果临床经验和病人的偏好支持某一特定的干预措施，即使证据等级很低，也有可能被采纳。因此“证据”应该由科研研究、临床经验和病人意愿3个亚元素结合。

1.3 组织环境的解释

组织环境是指在进行证据实施时，所需要更改的环境或设置。3个核心亚元素为组织文化(culture)、领导力(leadership)和测量(meansure)。组织文化是指证据实施的团队应该是一个卓越的学习型团队，能进行持续质量改进及管理的改革；领导力是指能有效建立明确的团队架构、团队角色并且进行有效的团队合作；测量即对组织系统的内部和外部都应该建立常规的监测和反馈系统。

1.4 促进因素的组成

促进者在帮助个人和团队了解他们需要改变什么以及他们需要如何改变方面发挥关键作用。其3个亚元素是促进者自身特征、角色定位以及工作方式的选择。促进者应当拥有真实可信任、具有移情及尊重的特质；角色定位指促进者具有权威性，又可以通过协商或帮助他人进行工作流程的改变，以期达到目标；工作方式具有相当范围的灵活性、团队保持一致性，各部门间相互认可、可获得支持。

1.5 结构形态

PARIHS结构形态为三维立体框架，方程SI=f(E，C，F)表示为三维矩阵，其中证据(E)、组织环境(C)和促进(F)分别由长、宽、高表示，以矩阵中心分成 8 个像域，可以预期以积极的方式(高：H)或消极的方式(低：L)影响结果(成功实现：SI)，适用于各种实践情境[2，4]。

2 PARIHS模式演变

随着PARIHS框架应用，团队进行了持续不断的修正，对于3个核心元素及其子元素的定义和内涵进行了解释细化。

2.1 对“证据”定义的重新诠释

对“证据”的定义相对之前概念，虽然高质量RCT可以回答关于临床有效性的问题，但并不是所有临床问题都和有效性相关，有些可能要通过质性研究解决，所以需要不同类型研究证据来回答不同问题。对实施至关重要的无论定量研究还是定性研究，都要设计严谨[5]。之后又增加了第4个亚元素：纳入证据时应考虑实施当地的环境[6]以及当前循证实践活动的特征，如相对优势、客观性、兼容性、效益成本、临床经验和认知等[7]。

2.2 “组织环境”定义的改变

“组织环境”定义中，不单是指物理上的，经济、社会、政治、财政、历史和心理社会因素共同塑造了实践环境，其他特征如决策系统、工作人员关系、组织系统、权力差异和组织创新的潜力等在组织环境中也同样重要；“测量”改为了意义更广泛的“评估”(evaluation)[8]。鉴于此，Rycroft-Malone等[6]增加了“善于接受的环境”这一亚元素，在 i-PARIHS模式中，又将组织环境元素改为开展循证实践活动的组织环境的准备度[9]。国内学者根据此研制了循证护理实践准备度评估量表[10]，获得了良好的信效度，为证据的实施提供了前提基础。

2.3 “促进因素”的新定义

2002年Harvey等[11]将促进因素的亚元素重新定义为目的(purpose)、角色(role)、技能和属性(skills and attributes)，它以一个“混合模式”存在，平衡个人目标的实现和团体进程的发展。之后促进者被区分为为别人做和使别人做两种[12]；而且促进者和其他相关人员所采用的策略亦可被认可为证据实施的促进因素[7]。

3 从PARIHS到i-PARIHS

2008年，Kitson团队[13]对PARIHS框架提出了3个问题：①核心要素(证据、组织环境、促进)和子要素是如何相互关联及相互作用的，如何跨越组织的不同层次；②核心要素与子要素在证据运用中的权重是否相等；③框架的内容是否全面。尽管之后不断修正，但亚元素的定义及元素和亚元素之间的关系不清晰依旧是较为突出的问题。此后，也不断有学者对3个核心要素提出质疑：强有力的证据虽然是改变实践的必要条件，但如果实施者不接受，或实施环境具有挑战性，那实践一定会受到限制；证据应该有多种来源且要置于更广泛的背景中检验[14-16]。因此，2016年Kitson教授及其团队对框架进一步修订，修订后的版本称为i-PARIHS。

3.1 核心概念等式的改变

PARIHS版本将核心等式修订为 SI = Facnn(I+R+C)[9]。SI为证据的成功应用，Facn(facilitation)为促进，I(innovation)为创新，R(recipient)为接受者，C(context)为组织环境。n 次方根表示“促进”这一核心元素的作用涉及变革、接受者和组织环境的各个层面[17]。

3.1.1 促进因素重要性的提升

促进因素作为一个活性成分在i-PARIHS新等式中被移到了括号外，表明该元素知识转化的重要角色。Argyris等[18]认为，个体在系统中是最重要的，需要通过释放他们对日常行为的反应力来改善他们所做的事情。新框架中促进者被分为3种类型：新手型、经验型、专家型，三者关系相互递进。新手促进者可以来自组织内部，参与一些小的改进或研究项目，从而获得团队有效运作所需的具体技能，并能够以团队成员的身份参与其中，变成更为高效的知识转化促进者；新手促进者通过一段时间学习，转变为经验型促进者，并在专家型促进者的监督下开展和扩大技术范围，以保持团队高效地工作和执行新的证据创新，包括知道如何将新的证据或想法嵌入日常实践中。研究显示将证据标准化为临床环境下的现有政策，创新更有可能被接受，并且变化得以维持[19]。专家型促进者是指在“实施”方面提供技术，并在评估和研究方法方面具有丰富经验。他们需要置于战略层面，有权影响多个系统的行为和行动，且专家型协调人员更倾向于跨学科工作，在处理外部系统层面的情境方面经验更丰富[20]。

3.1.2 将“证据”修订为“创新”(innovation，I)

研究者认为证据是一种知识，而(新的)知识是为了变化和改进而需要引入的物质，应该寻找和应用现有的研究证据为“创新”提供支持，罗杰的创新扩散理论很好地描述了这一现象[21]。证据使用者应该以开放包容的态度参与新知识的使用，能够以不同的方式尝试不同的事情；新知识和团队目前所做工作的新颖程度将影响个人和团队对证据的反应；证据作为一个多维度结构，应被嵌入到创新中[22]。同时深入了解当前环境状况，进行适当剪裁使证据能适应更广泛的环境。

3.1.3 增加“接收者(recipient)”核心元素

接收者是指直接参与实施过程并受其影响的工作人员、辅助人员和病人。i-PARIHS考虑到了个人和团队在支持或抵制创新方面的影响，接受者的观点、信念和实践方式会影响创新的进程，因此促进者应采用合适的措施如目标设定、达成共识、激励机制等，并评估接收者接受新知识及改变有关行为的能力，从而建立高效团队[9]

3.1.4 组织环境子元素的重新界定

在PARIHS框架中没有明确考虑更广泛的外部环境可能对实施过程和结果产生的影响，而且没有对本地组织环境和外部组织环境划定界限，因此在修订版本中重新界定，将影响变革的环境分为内部环境或现场环境(local leve1)、组织机构环境(organization leve1)和外部环境(outer level)。内部环境包括本地设置，如病房单元、医院部门或初级护理团队以及嵌入该单元或团队的组织。外部环境是指组织所处的更广泛的卫生系统，反映了围绕当地环境的政策、社会、监管和政治基础设施。

3.2 i-PARIHS结构形态的改变

新的结构形态是呈现线性状态的螺旋结构，其核心部分是“创新”和“接收者”，向外移至组织环境层面及政策层面；同时还标注了促进者在不同层面所要承担的任务，促进者离螺旋线越远，他们需要的经验和技能水平就越高；反之虽然新手促进者可以实施本地项目，但他们可能需要更有经验的专家型人员支持。新结构将在证据应用过程中对所涉及的因素均考虑在内，并在螺旋结构外围标注了每层各包含哪些因素以及促进者需要具备怎样的技能，使得变革促进者能够在整体上对于需要解决的问题有清晰的概念[17]。

4 PARIHS及i-PARIHS的实践应用

2009年第1篇以PARIHS作为指导循证实践的卫生服务实施研究项目[23]文献发表后，该理论框架的应用研究和以指导研究设计的应用研究不断呈现，中外学者均对PARIHS模式的应用进行了回顾总结[24-26]。顾莺团队对PARIHS模式的应用性文献进行范畴分析，证实该模式已被世界各国广泛应用于多个领域，其研究类型包括随机对照研究、质性研究、混合研究、横断面研究、案例研究等；作为不同研究的作用分为作为理论框架的应用研究和作为指导研究设计的应用研究[24]。但原始版框架存在核心元素定义不明、与亚元素间关联不明确、内涵没有量化等问题，因此临床研究受到一定局限[26]，综合版本改善了这些问题，使得应用范围更广。

4.1 用于证据实施前的评估

在实施研究前正确识别促进因素和障碍因素，有利于实施的顺利进行。PARIHS框架能很好地识别出在实施各个环节中可能出现的问题或积极的因素，i-PARIHS突出了变革的复杂性，并以创新、接受者和多层次(地方、组织、外部)环境为核心。Angela 等设计的混合型研究用于术后营养相关护理的改进，将i-PARIHS框架的构建前瞻性地用于临床医护人员的访谈大纲中，并从这些访谈中编码数据来检验主题，从而明确了实践改变时可能遇到的障碍，如多学科医护人员实践不一致、多层次的决策、护理人员参与实践改变计划的程度低、人员流动率高、沟通不畅、用餐时间以外的食物供应有限、病人耐受性差等[27]，从而在实践中加以关注并纠正，对促进术后病人营养取得了良好的效果。

4.2 为指南制定提供意见

随着循证护理的开展，指导临床实践的证据越来越多，但仍不能覆盖所有方面，i-PARIHS框架弥补了这一缺陷。在一项关于成人代谢异常疾病营养促进的研究中显示，目前相关的营养指南并未对该类病人的营养指导提供明确方案[28]，因此研究者利用i-PARIHS框架，从文献回顾、服务比较和代谢饮食服务审查3部分获取和整理可用的数据，通过数据收集以及同利益相关者讨论协商，克服了文献中证据不完善的问题，发展了饮食服务改进方案，制定了如显示电子转介警报、家庭营养计划、纳入蛋白质限制代谢饮食规范和配方食谱，成功地改善了成人代谢异常住院病人的营养管理和饮食服务的及时性，为相关指南改进提供了建议。

4.3 用于进行质量改进

Yakovchenko等[29]运用i-PARIHS模式调查初级保健人员(primary care provider，PCP)对于丙型肝炎筛查的态度，发现最大的障碍因素是作为接收者PCP。PCP认为筛查是常规项目，不是那么紧急，且早期的指导方针传播策略单一，导致虽然有新政策，但接收者并未将其用于实践，改变行为方式；且总是过度自信，认为他们对丙型肝炎的检测非常正确，所有这些均导致了筛查率准确性的不足。因此，该团队依据i-PARIHS的其他3个核心元素，启用业内专家及知识转化专家加入促进者行列，最大限度地利用临床提醒和决策支持工具进行工具的变革和创新，在政策层面简化了知情同意流程，使得护理团队与病人沟通更直接，此类措施让PCP从一个接收者的身份逐渐转变成证据实施的促进者，并且建立了质量改进团队推广这些措施，有助于指导质量改进策略。

5 结语与展望

在以证据为基础的实践和以知识为驱动的医疗保健时代，护士不断面临着挑战，要找到新的、更好的方法来提供基于新知识和通过研究获得的证据的护理。越来越多的研究表明，临床护士、病人和家属都需要更多的知识才能做出治疗和护理的决定，这需要科学和经验的互动。PARIHS框架的演变就是将研究转化为实践，为知识传播的规划和评估提供系统和严格的方法。本研究的局限性在于对修改后的i-PARIHS框架在临床的应用尚未作系统性的文献检索，对于该框架在临床的实际应用了解较为有限，后续将针对此方面开展系统研究，以指导临床证据实施的推进。

随着循证护理的发展，越来越多的证据在临床呈现，但基于证据的最佳实践推荐的传播和应用受到不同地区文化、经济、人力资源等的限制而出现较多障碍，i-PARIHS作为一种不断发展的理论框架，希望能更多的应用于前瞻性识别证据应用的障碍因素并设计实施策略，为临床证据推进的顺利进行提供指导。