从气机升降探叶天士调治便秘六法

夏婷婷 郑文丽 江昊翼 王颖

浙江中医药大学 杭州 310053

气机，是指气的升、降、出、入运动。《黄帝内经》（以下简称《内经》）奠定了气机升降理论的基础，诚如《素问·六微旨大论》所言“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。清代医家叶天士遵《内经》之旨，在气机升降理论方面颇有建树和创新，提出了“脾宜升则健，胃宜降则和”[1]122“肺气从右而降，肝气从左而升”[1]51及“初病肝气之逆，久则诸气皆逆”[1]89等脏腑气机升降观点。叶氏擅长通过调气机治疗临床各科疾病，便秘亦不例外。

便秘是以大便排出困难，排便时间或排便间隔时间延长为临床特征的一种病证[2]。《临证指南医案》中便秘医案主要集中于《肠痹》《便闭》门，散见于《脾胃》《木乘土》《湿》及《燥》等门。 《临证指南医案·肠痹》中载有便秘医案8例、复诊5例，共计13例；《临证指南医案·便闭》中载有便秘医案35例、复诊4例，共计39例。笔者通过研习《临证指南医案》所载便秘医案后发现，叶氏认为便秘病位虽在大肠，却与肝、肺、肾、胃、三焦等脏腑功能密切相关，脏腑气机失调是导致便秘的重要病机，主要表现为肝失疏泄、肺失宣降、胃失和降、三焦不畅等。本文从气机升降角度探讨叶氏治疗便秘的特色，以期为临床治疗便秘提供更多思路。

1 肺不开降，腑窍不通——轻苦微辛，开肺通便

肺禀清肃之体，性主乎降，肺与大肠相表里，大便之通闭，与肺实有关系。叶氏在临证时擅于通过开降肺气之法治疗便秘，并且指出此种方法尤其适用于肠痹患者。此类患者大便秘结多出现于外感六淫后，或仅表现为大便气塞不爽、肠中收痛，伴有食下 胀或食进脘中难下等症。叶氏认为肠痹者较燥屎坚结者病缓，故在治疗上只需开降上焦肺气，盖上焦开泄则下窍自通。遣方以轻苦微辛之法，取辛润宣上通下之意，用药在6味左右，以紫菀、杏仁、瓜蒌皮、郁金为主药。

如《临证指南医案·肠痹》中治董姓案云：“董，高年疟后，内伤食物，腑气阻痹，浊攻腹痛，二便至今不通，诊脉右部弦搏，渴思冷饮。昔丹溪，大小肠气闭于下，每每开提肺窍。《内经》谓肺主一身之气化。天气降，斯云雾清，而诸窍皆为通利。若必以消食辛温，恐胃口再伤，滋扰变症。圣人以真气不可破泄，老年当遵守。紫菀、杏仁、瓜蒌皮、郁金、山栀、豆豉。”[1]121此案患者外感之后大便秘结，病属肠痹，叶氏治以微苦微辛之杏仁、紫菀，既可开降肺气、又可润肠通便，郁金、瓜蒌皮疏利胸膈之气机，辅以栀子、豆豉一升一降，则收肺气化而便自通之功。

2 肝胃不和，腑气不通——疏肝和胃，理气通便

《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……挟胃，属肝，络胆……”《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝。”《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达……”《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发……大风乃至……故民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下……”可见肝、胃在经脉循行上相互关联，在生理病理上相互影响，肝主疏泄，胃主通降，一升一降，气机升降相因。叶天士认为肝气疏泄失司，肝木横逆则可侵侮胃土，进而导致胃气不降，肠腑窒塞，大便秘结不通。肝胃气机失常所致之便秘，多表现为大便窒塞，泄气不爽，或伴有嗳气、恶心等；或自觉气攻腹胁咽脘，得溲溺泄气乃安；或自觉脘腹攻触有形，可因怀抱不舒或嗔怒不息而加重。此种便秘，叶氏多治以丹溪小温中丸，方中香附、川芎既可疏肝解郁，又可理气宽中，苍术、神曲、针砂健脾祛湿和胃，全方可收疏肝和胃，不通便而便自通之效。

如 《临证指南医案·便闭》治江姓案云：“久病少餐，犹勉强支撑，兼以大便窒塞，泄气不爽，坐谈片刻，嗳气频频，平素痔疮肠红，未向安适。此脉症，全是胃气不降，肠中不通，腑失传导变化之司……议仿丹溪小温中丸，服至七日，俾三阴三阳一周，再议治之义。 ”[1]122

3 湿邪内阻，三焦不畅——宣通三焦，祛湿通便

《素问·灵兰秘典论》曰“三焦者，决渎之官，水道出焉”，《难经·三十八难》曰“所以府有六者，谓三焦也，有原气之别焉，主持诸气……”[3]，指出了三焦既是水液代谢的重要通路，又是气机升降出入的通道。三焦功能失常，则可导致全身气机不畅，水湿内停。叶氏[1]341在《温热论》中提出“分消走泄”之说，认为宣通三焦之法不仅可被应用于外感病中，亦可用于治疗内科杂病，其中包括便秘。叶氏认为，大便黏滞不爽或大便秘结不通，并且伴有脘腹胀闷、小便黄赤、舌苔或黄或白者，皆属湿秘范畴，湿、热皆为无形之邪，不可用硝、黄之类攻之，亦不可以麻仁、柏子之类润之，治以宣通三焦气机，分列上中下三法以行气祛湿通便。风湿化热，阻遏上焦气分，大便不通者，叶氏认为但理肺气，邪可宣通，取气化则湿热自走之意，治以苇茎汤加减而佐以中运利肠之味。湿阻中焦，壅滞腑气所致大便不通者，则治以术、朴、枳、夏之属温运中焦而兼以开肺、通利膀胱之品。小腹硬满，大便不下，伴有小便闭结者，叶氏则主以茯苓、猪苓、泽泻、滑石等淡渗通利下焦之药，且喜用晚蚕砂、皂荚子升清降浊，消胀痛便。

如《临证指南医案·湿》治王姓案云：“王二十，酒肉之湿助热，内蒸酿痰，阻塞气分。不饥不食，便溺不爽，亦三焦病。先论上焦，莫如治肺，以肺主一身之气化也。杏仁、栝蒌皮、白蔻仁、飞滑石、半夏、厚朴。”[1]150此案患者大便不爽，属湿秘，叶氏治以宣通三焦气机之法，尤重上焦肺气之开宣，盖肺金清肃之气下降则膀胱之气化通调，湿去则大便自可通畅矣。

4 气血结痹，腑气不利——双通气血，辛润通便

叶氏创立络病辨治之说，认为病久入络，便秘亦然。叶氏认为，大便干结难解日久则可导致瘀热在血，此为血结。血结患者临床多表现为大便干结、坚若弹丸，或大便涩少，或不得大便，脉象弦实，伴有溺涩、不饥不食、嗳噫不已等症。叶氏认为血结乃幽门之病，单进苦辛疏气开腑之味无效，应仿东垣通幽之意，治以辛润通便之法。具体用药上喜用皂荚子、降香、当归、桃仁、红花等辛通之品，配以柏子仁、郁李仁、冬葵子、白芍等柔润滋养之味，若肝气郁滞明显者，则可加选用一二味疏肝理气之品，如香附、青皮、郁金等，以加强利肠通便之效。叶氏强调，血结患者有年久恙，汤药荡涤理难于用，当用丸剂缓攻。

如 《临证指南医案·便闭》治金姓案云：“汤饮下咽，嗳噫不已，不饥不食，大便干，坚若弹丸。大凡受纳饮食，全在胃口，已经胃逆为病，加以嗔怒，其肝木之气贯膈犯胃，斯病加剧。况平昔常似有形骨梗，脉得左部弦实，血郁血结甚肖，进商辛润方法，桃仁、冬葵子、皂荚核、郁李仁、大黄、降香、郁金。”[1]123

5 阴虚阳亢，肠腑失润——潜阳固阴，润肠通便

肝为风木之藏，主动主升，体阴而用阳，依靠肾水肝阴之涵养，肝藏刚劲之质方为柔和之体，而不至于亢逆。叶天士反复强调肝体刚而肾恶燥，认为肝血肾液久伤则阳不潜伏，此为血燥风生，频年不愈则延及肠腑，导致便秘，多表现为排便间隔时间延长，称之为“阳升风秘”。叶氏认为，治疗风秘患者，不可直攻其病，而应以“阴药和阳”，又强调此“阴药”非呆滞补涩之味，而为微咸微苦之属，如龟甲、阿胶、猪脊筋、白芍、生地、天冬等，既可潜阳固阴，又可润肠通便。

如《临证指南医案·便闭》治顾姓案云：“顾妪，阳明脉大，环跳尻骨筋掣而痛，痛甚足筋皆缩，大便燥坚常秘。此老年血枯，内燥风生……盖肝风木横，胃土必衰，阳明诸脉不主束筋骨流利机关也。用微咸微苦以入阴之法。鲜生地八钱，阿胶三钱，天冬一钱半，人中白一钱，川斛二钱，寒水石一钱。”[1]123又云：“咸苦治下入阴，病样已减。当暮春万花开放，阳气全升于上，内风亦属阳化，其下焦脂液悉受阳风引吸，燥病之来，实基于此。高年生生既少，和阳必用阴药，与直攻其病者有间矣。生地三钱，阿胶二钱，天冬一钱，柏子霜二钱，松子仁二钱。”[1]123此案患者属“阳升风秘”范畴，叶氏治以咸苦潜阳、滋阴通便之法。患者肝木犯胃，胃气失和致阳明胃经束骨利关节之功能异常，叶氏以人中白、寒水石降补阳明。同时叶氏遵《内经》天人相应之旨，认为人体肝风易在暮春时节随自然界阳气升发于上，导致此便秘患者愈后再发，治疗上可依从原来之法，但药量应减。

6 胃失和降，腑失传导——通补阳明，降胃通便

胃肠皆腑，六腑以通为补。叶氏认为“九窍不和，皆属胃病”[1]122，其中尤以下窍不利、大便不通最为突出，强调胃失和降，则腑失传导而肠中不通，在临证时善以降胃和胃之法，复肠腑气机而达通便之效。叶氏创立了胃阴辨治说，认为胃为阳明燥土而喜柔润，非常重视胃阴在降胃和胃中的作用，并倡导以甘平或甘凉之法濡养胃阴，喜用天冬、麦冬、生地、石斛、沙参之品，此法在叶氏治疗阴虚便秘的案例中较为多见。

如《临证指南医案·便闭》中某案：“液耗胃弱，火升便难。三才加麦冬、茯神、川斛。”[1]122其用药为“天冬、地黄、人参、麦冬、茯神、川斛”。此案病属便秘，叶氏辨为胃阴亏虚之证，治以甘润降胃通便之法。

然对胃肠气机失和之便秘，叶氏并不局限于甘润濡养之法。若是阳气不足则治以辛热通阳之味，叶氏认为长夏大气发泄、过用苦寒之药或疾病迁延日久等原因皆可引起人体阳气虚弱，肠中阳气亦为窒闭，导致排便间隔时间延长。同时强调六腑以通为用，认为阳虚便秘不宜守补（黄芪、白术等）而应通补，喜用半硫丸。半硫丸由半夏和硫黄组成，半夏辛以下气、温以开郁，可和胃通阳，硫黄热而不燥能疏利大肠，二药合用可达通补阳明之效。《临证指南医案·便闭》治陈姓案：“用苦药，反十四日不大便。肠中阳气窒闭，气结聚成形，非硝黄攻艰。半硫丸一钱二分。”[1]122

7 临床验案举隅

患者，女，57岁，2021年2月23日初诊。 主诉：大便秘结6年余。刻诊：患者三五日排便一次，大便干结难解，便出不爽，伴有脘腹胀满、嗳气反酸，胃纳一般，睡眠尚安，小便无殊。舌淡红苔薄腻，舌下络脉增粗瘀紫，脉弦滑。中医诊断：便秘，气机郁滞证。法叶氏调气机法，治以行气通便。处方：煅瓦楞子30 g（先煎），煅牡蛎30 g（先煎），炒川连6 g，制吴茱萸2 g，炙甘草5 g，仙灵脾15 g，炒黄柏10 g，火麻仁25 g，制大黄12 g，陈胆星10 g，炙紫菀15 g，女贞子20 g，当归12 g，厚朴12 g，炒丹参15 g，生鸡内金20 g。 共7剂，每日1剂，水煎服，早晚各服1次。

2021年3月2日二诊。服药后患者二三日排便一次，便出爽快，脘腹胀满、嗳气反酸等症状减轻，效不更方，续用14剂。后在原方基础上除去火麻仁、制大黄等润肠通便之药，继续以疏利肝胆、宣肺通腑、活血通络之法调治2个月，患者一二日排便一次，便出爽快，已无脘腹胀满、嗳气反酸等不适。

按：患者腑气闭塞不通，传导功能失司，故排便间隔时间延长，大便干结难解。肠腑气机不利，故见便出不爽、脘腹胀满；浊气上逆，故见嗳气反酸。效法叶氏调理脏腑气机治疗便秘之法，予仙灵脾、炒黄柏调和阴阳气机，炒川连、吴茱萸疏利少阳肝胆之气，炙紫菀、厚朴开降肺气，煅瓦楞子、煅牡蛎、鸡内金制酸和胃，女贞子、火麻仁、制大黄滋阴润肠通便，久病入络，故予当归、炒丹参辛润活血，炙甘草甘缓和药。诸药合用，获行气通便之效。

8 结语

叶氏认为肝、肺、肾、胃、三焦等脏腑气机失常是便秘的重要病机，通过调畅脏腑气机治疗便秘是其一大特色。肺气开降失司所致者，治以轻苦微辛、宣上通下之法，以紫苑、杏仁、瓜蒌皮、郁金为主药；肝胃气机失常所致者，治以疏肝和胃、理气通便，常取小温中丸加减；湿邪内阻、三焦气机不畅所致者，治以分消走泄、宣通三焦，湿阻上焦为主者治以苇茎汤加减，宣通肺气为主而辅以中运利肠之味，湿阻中焦为主者叶氏术、朴、枳、夏等温运中焦而兼以开肺、通利膀胱之品，湿滞下焦为主者则主以茯苓、猪苓、泽泻、滑石等淡渗通利下焦之药；病久入络、气血结痹所致者，治以双通下焦气血，常取皂荚子、降香、当归、桃仁、郁李仁等辛润通便之味；胃气不降致腑失传导者，治以通补阳明为总则，胃阴亏虚者多用天冬、麦冬、生地、石斛、沙参等甘润濡养胃阴之品，胃阳不足者常用半硫丸辛热通阳；肝血肾精亏虚所致阳升风秘者，治以潜阳固阴通便之法，常用龟甲、阿胶、白芍、生地等微咸微苦之属。叶氏调气机治疗便秘颇具特色，辨证施治别出心裁，丰富了便秘的治疗方法，值得学习应用。