陈洪宇基于“乙癸同源，肝肾共治”理论治疗糖尿病肾病的经验

张阳 王琴 朱勤 陈洪宇 王曾

浙江中医药大学附属广兴医院 杭州 310007

糖尿病肾病 （diabetic kidney disease，DKD）是由糖尿病所导致的慢性肾脏病，肾脏方面的临床表现为肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）＜60 mL/（min·1.73 m2）或尿白蛋白/肌酐（urine albumin creatine，UACR）＞30 mg·g-1持续超过3个月。尽管通过早期强化血糖、血压、血脂控制和阻断肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）等治疗能从一定程度控制病情，但是仍有1/3的DKD患者将发展到终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）阶段，需要进行血液透析治疗，严重降低了患者的生活质量，增加了患者及社会的经济负担。目前临床上DKD治疗药物和手段较为局限，缓解率较低。临床实践表明，中医药在延缓DKD病情进展中发挥着积极的作用。对于典型的DKD，中医将其归纳为消渴肾的范畴，现代医家多从脾肾论治。陈洪宇教授为省级名中医，国家级名老中医王永钧主任医师学术继承人，浙江中医药大学附属杭州市中医院主任医师，浙江中医药大学博士生导师，擅长糖尿病肾病、IgA肾病、肾病综合征等肾病的中西医结合治疗。针对DKD，陈师在传统治法的基础上，结合现今饮食结构、生活方式的特点，提出“乙癸同源，肝肾共治”的治疗大法，通过肝肾阴阳互用互济，使肾功能渐进恢复，缓解患者临床症状。现将陈师治疗DKD的临床经验介绍如下，以飨同道。

1 理论依据

“肝肾同源”思想的中医学基础最早来源于《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论》云：“肾生骨髓，髓生肝。”间接地说明了“肾生肝”这一母子相生关系，且通过“髓”这一介质沟通联系。李中梓首次利用《易经》卦象学天干理论配五脏，在《医宗必读》中明确提出“乙癸同源，肾肝同治”[1]的观点，认为“肾应北方壬癸”“肝应东方甲乙”[1]，水能生木，故与之相应，肾能生肝。现代医学研究也发现，肝肾疾病与“神经-内分泌-免疫网络系统”的病理生理机制相关，其中肾脏疾病与下丘脑-垂体-肝轴关系密切[2]，这为肝肾同源提供了理论依据。现代也有很多医家善从肝肾论治各种全身系统疾病，如范永升教授从肝肾论治类风湿关节炎合并间质性肺病[3]，也间接证实了肝肾同治具有良好的疗效。

2 治则治法

《灵枢·五变》篇曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”从中医的整体观念而言，人体的脏腑之间都是紧密联系的，五脏六腑皆可致人消渴，而其中又以肾脏为主。《济生方》指出：“消渴之疾，皆起于肾。”[4]肾脏虚衰，封藏失职则精关不固，蛋白等精微物质外泄；蒸腾气化失常则水液不布，泛溢肌肤，发为水肿。而肝经贯穿上下，循行部位广，故肝经的变化均能直接或间接反映各脏腑病变，所谓“肝为万病之贼”。如《灵枢·邪气脏腑病形》云：“肝脉……微小为消瘅。”小，即虚弱之义，说明了肝脏功能虚弱易发生消渴。另外，肝肾两脏同居于下焦，皆属于阴脏，同性相求，故两者具有共同的疾病易感性，由此为从肝肾论治DKD提供了理论依据。

2.1 肝肾亏虚，补益肝肾 消渴患者初起多有内热，耗伤气阴，故可见气阴两虚之候。肾主一身之阴阳，为五脏六腑之本，寓真阴而涵真阳，五脏六腑之阴，非肾阴不能滋养，消渴日久必累及肾阴。肝肾精血互滋，阴液互养，故肾阴亏虚，肝阴必亦受损。从相生角度而言，肝肾两脏母子相生，肾精充盈，肾主骨生髓化生血液，精能化血以养肝，从而保证肝藏血功能正常；而肾精亦有赖于肝血的充养化生。肝肾精血亏虚，阴液不足，则临床上可见头晕目眩、耳鸣耳聋、腰腿酸软、五心烦热、口干咽燥等症。

由上述可见，精血同源是肝肾同源的重要内容，也是历代医家治疗消渴肾病的主要治疗法则。陈丽兰等[5]采用芪丹饮（黄芪、党参、熟附子、熟地黄、山萸肉等）补益肝肾精血，能显著抑制DKD患者尿白蛋白排泄，延缓肾功能进展。张法荣教授应用六味地黄丸合丹栀逍遥散化裁而成的滋水清肝饮，滋阴养血治疗DKD肝肾阴虚患者，可有效改善临床症状[6]。

2.2 肝郁气滞，疏肝调肾 《医宗金鉴》曰：“肾者……精之处也。盖肾为坚藏，多虚少实，因肝木之子，偏喜疏泄母气。”[7]《温病条辨》则云：“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。盖少阴藏精，厥阴必待少阴精足……乙癸同源也。”[8]故肾主藏纳精气，肝主疏泄精气，二者在精血、津液等物质的正常化生和输布中具有重要的协调作用。《读医随笔》云：“凡病之气结血凝痰饮……皆肝之不能条畅所致。”[9]病理情况下，痰浊、淤血的行散有赖于肝气的疏泄作用，而肾精是肝发挥疏泄作用的源动力。病程早期虚火灼阴，相火亢进，相火亢则气行速，造成肝气疏泄太过、肝气上逆；病程晚期肾阴耗伤过度，肝气疏泄乏源，相火衰而气行缓，导致肝气郁结。另外，肝肾气机失常对DKD的病理影响还体现在情志方面，如《临证指南医案》云：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”[10]308即长期情志失调，导致肝失疏泄，气机郁滞，进而化火，火热内燔，下劫肾阴，使肾失封藏，约束无权，进一步导致蛋白等精微物质外泄，临床常见患者情绪抑郁易怒、胸闷太息、胁肋部胀满疼痛等。

2.3 气滞水停，行气利水 《素问·逆调论》云：“肾者，水藏，主津液。”肾有调节水液的生理功能。唐容川[11]11认为：“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”肝有调畅气机的生理功能。《血证论》亦曰“气与水本属一家，治气即治水”[11]2，体现了在治疗上应考虑到气、水同治。尤在泾[12]在《金匮要略心典》中提到：“肝喜冲逆而主疏泄，水液随之上下也。”肝主疏泄，调达全身气机，使得水液代谢开阖有度，肝气疏泄失职致使升降枢纽失调，水饮停滞，郁阻三焦，而水饮又阻碍气机的运行，如此又使气滞更甚。《素问·大奇论》载“肝满肾满肺满皆实为肿”“肝壅两肤满，不得小便”，说明水肿与肝、肾二脏关系密切。秦昌遇[13]在《症因脉治》中提到：“阳虚小便不利之因，肝主施泄，肾主开阖……此聚水生病而小便不利也。”由此可见，肝气疏泄不利会影响到肾脏的开阖，因此患者会出现颜面四肢浮肿，尤以下肢为甚，喘闷胸痛、小便不利、脉弦等症。

2.4 瘀血阻络，活血化瘀 叶天士[10]437在《临证指南医案》中云“百日久恙，血络必伤……初病在经，久痛入络”，提出了“久病入络”的观点。现代医学发现，DKD患者的病史一般长达10年以上，长期高糖环境导致肾小球微血管发生病理性损害，这与中医理论中“久病入肾”“久病入络”相合。因此，近代医家也多从瘀论治DKD，仝小林教授认为瘀血阻滞、肾络受损是DKD的重要病机[14]；吕仁和教授认为DKD的发生发展规律是先聚为瘕，后积为癥[15]。

陈师认为患者肝气郁结，气机郁滞，进一步导致血行不畅，津液涩渗，瘀血、痰浊等病理产物积聚，胶结于肾络，郁阻于脉道。关于气、血之间的联系，一方面，气为血之帅，气机受阻，血行不利，病久生瘀，瘀血阻滞于肾络；另一方面，血为气之母，瘀血的形成阻滞了肾络的气血运行[16]，故气血之间相互影响。DKD患者常出现血瘀证的临床表现，例如面色黧黑、手足麻木冰冷、舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑。

3 治疗及用药特色

3.1 补益肝肾，滋阴养血，固护津液 陈师基于“阳常有余，阴常不足”[17]的理论，认为DKD患者阴虚内热，久而化火可伤阴；而一旦利水太过，亦会伤阴，因此提出在DKD治疗中顾护肝肾阴液十分重要。如清代石寿棠[18]在《医原》中记载：“而肾中真阴之气，即因肾阳蒸运，上通各脏腑之阴，阳助阴升，以养肝木，则木气敷荣，血充而气畅矣。”因此陈师遣方用药之时稍加补肝阴、益肝血、滋肾精的药物，柔肝之中，更使肾阴充足，肝阴平和，诸脏自安。常选用的药物有白芍、枸杞子、女贞子、墨旱莲、菟丝子等，其中尤善用二至丸加减，二至丸出自《医便》，女贞子、墨旱莲二药补养肝肾，而不滋腻，故成平补肝肾之剂，佐以菟丝子“阴中求阳”，少火生气，以助气化。

3.2 疏肝行气，宣畅气机，透达祛邪 肝郁气滞，进而会影响肾主收藏的作用，因此陈师提出从肝论治。肝为风木之脏，具有清扬之性，陈师喜用肝经药物，其中尤善用清扬药物（银花、连翘、淡竹叶、柴胡、薄荷等）轻发升阳、宣转透热，无邪可助气机转运，有邪可透邪外出。DKD多为阴虚火旺之候，而养阴药寒凉腻滞，易闭塞气机，所以陈师主张在清热养阴的同时，适当加入开达宣透的肝经药物，去其壅塞，宣畅气机。

3.3 行气散瘀，活血通络，消癥除积 DKD患者血流不畅，停于脉内则见浊塞；热灼脉道，行于脉外则见瘀血，因此陈师认为活血化瘀的治则应贯穿治疗全程。《四圣心源》载“肝主藏血，凡脏腑经络之血，皆肝家之所灌注也”[19]，体现了血瘀证的形成与肝密切相关。活血化瘀药多入肝经，从侧面证明了肝脏有助于推动瘀血的消散和清除。又如柯韵伯曰：“调血者，当求之于肝也。”[11]194对于一般血瘀证，陈师通常以桃红四物汤加减（桃仁、红花、当归、熟地黄、川芎、白芍、海藻、莪术）为主方[20]，方中川芎活血行血，当归、熟地黄、白芍柔肝养血，共奏养肝祛瘀之效。

根据患者的瘀血程度不同，陈师用药也有的放矢，按活血、逐瘀、消癥3个层次进行给药[21]，活血药用以调畅血脉，如当归、丹参、赤芍等；逐瘀药用以逐瘀通络，如制大黄及水蛭、地龙等；消癥药用以软坚散结，如积雪草、三棱、莪术等。

活血祛瘀药中，陈师注重藤类药与虫类药的配合，以藤类药祛除络道经隧之中的瘀血，引药直达病所，如雷公藤、青风藤、络石藤之辈，然藤类药多有毒性，应用时需注重其炮制方法，而且中病即止，以免产生肝肾毒性。虫类药善于走窜，深入络中，非草木之药所能为，如地龙、土元等药。药性猛烈的虫类药，虽有奇效，但易耗伤正气，有一定的肾毒性，且易损伤脾胃，用量极小，以3～6 g为度，病邪败退，适可而止。

4 验案举隅

贺某，女，40岁，2020年1月10日初诊。主诉：乏力1周。患者1周前因劳累后出现乏力，休息后未见明显好转，近期腰酸乏力明显，故前来就诊。既往有糖尿病病史10年余，高血压病史8年余。1个月前至当地医院检查提示糖尿病视网膜病变，肾穿刺活检提示DKDⅢ期，目前口服利格列汀片5 mg，1次/d治疗，空腹血糖控制在5.2～7.3 mmol·L-1；口服贝那普利10 mg，2次/d治疗，血压控制在130～145/80～90 mmHg。刻下症见口干口苦，烦躁易怒，胁肋胀痛，纳可，寐差，小便有泡沫，大便溏。查体：心肺无异常，腹软无压痛，双肾区叩痛（-），双下肢轻度水肿，舌质紫暗少苔，舌下络脉曲张，脉细涩。 辅助检查：尿蛋白（++），尿隐血（-），24 h尿蛋白定量256 mg/24 h，尿微量白蛋白/肌酐140 mg·g-1；肾功能肌酐157 μmol·L-1，尿素14.71 mmol·L-1，尿酸424 μmol·L-1。 空腹血糖7.2 mmol·L-1，糖化血红蛋白8%。肾穿刺活检提示DKDⅢ期，肾小球毛细血管基底膜弥漫增生，系膜基质轻度增厚，肾小管上皮细胞显示空泡和颗粒变性。西医诊断：DKDⅢ期；中医诊断：消渴病，慢肾衰病瘀血阻络型。处方：加味桃红四物汤加减，方为：桃仁15 g，红花6 g，熟地黄30 g，当归15 g，川芎10 g，白芍10 g，柴胡10 g，郁金10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，三棱10 g，莪术10 g，龙骨15 g，牡蛎15 g。共14剂，每日1剂，水煎服。

2020年1月24日二诊。复查尿常规：尿蛋白（+），尿隐血（-），24 h尿蛋白定量150 mg/24 h，尿微量白蛋白/肌酐65 mg·g-1。患者尿蛋白减少，睡眠较前好转，胃中稍有不适，去三棱、莪术，加白及6 g、香茶菜30 g佐以护胃。再服14剂，煎服法同前。

2020年2月7日三诊。患者已无不适，24 h尿蛋白定量已接近正常。尿微量白蛋白/肌酐＜30 mg·g-1。前方既效，续用原方14剂，每两周定期随访，继续守方加味桃红四物汤加减。

按：该患者首诊辨为瘀血阻络型消渴肾病，消渴发病日久，迫及肾阴，肝肾同源，阴血亏耗，肝失调达，肾气无以固摄，故可见精微物质外泄（蛋白尿），水液代谢失常（水肿）；虚火日久，灼伤津液，故有口干口苦，肝气疏泄不利则有胁肋胀痛、夜寐不安；腰为肾之府，膝为肾之路，肝肾精血亏虚则腰膝酸软乏力；舌苔脉象提示肝失疏泄，气血不畅，瘀滞肾络，辨证当属瘀血阻络证。采用行气活血、化瘀通络的治则，方选加味桃红四物汤加减，以四物汤补血活血，加桃仁、红花逐瘀行血，补血而不滞血，化瘀而不伤正，有效延缓病情进展，改善患者症状。DKD患者久病不愈，往往会出现焦虑、抑郁、恐慌等心理负担，故以柴胡合郁金解郁。患者阴虚燥热，以女贞子与墨旱莲合为“二至丸”，清上补下，滋补肝肾之阴。三棱、莪术等活血化瘀药，一方面能够有效预防瘀血再生，另一方面能够改善血液循环以消肿。龙骨、牡蛎重镇安神，魂魄安强，精神自足，虚弱自愈。诸药合用共奏滋阴补虚、祛瘀通络作用。二诊患者因行气活血药过多恐伤脾胃，减少其用量，并加以护胃药辅助治疗。三诊前方效显，守方不变。陈师中西结合治疗DKD，“谨守病机，各司其属”以期恢复阴平阳秘状态，效果显著。

5 结语

综上所述，陈师立足于中西医结合的角度，在治疗DKD的过程中，基于“乙癸同源，肝肾同治”的理论基础，治疗时注重肝肾两者的关系和共同发病规律，以顾护肝肾阴液为根本大法，以活血化瘀法贯穿始终，并且根据瘀血程度不同予以相适应的活血药物，注重藤类药物与虫类药物的配伍，增强活血效果。陈师将DKD患者分为肝肾亏虚型、肝郁气滞型、气滞水停型、瘀血阻络型等，针对不同的病因病机进行辨证论治，对于肝肾亏虚的患者，治以补益肝肾、滋阴养血、固护津液；对于肝郁气滞的患者，予疏肝行气、宣畅气机、透达祛邪；对于气滞水停的患者，治以行气利水；对于瘀血阻络的患者，予行气散瘀、活血通络、消癥除积。陈师从肝肾同治角度治疗DKD，辨证清晰，施药精准，临床疗效确切，其经验值得与同道分享。