崔云教授扶正清毒治疗前列腺癌经验

徐新宇 管鹏飞 应志康 崔云 蒋富贵 沈泽铖 刘嘉豪

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属宁波中医院

前列腺癌是前列腺上皮细胞恶性增生所致的一种泌尿系肿瘤，表现为尿急、尿频、尿线变细、排尿困难，以及尿血、尿失禁、尿潴留等，晚期多发生骨转移，引起剧烈骨痛，目前已成为严重威胁我国中老年男性健康的泌尿系恶性肿瘤[1-2]。现代医学多采用手术、放化疗、内分泌治疗等手段遏制肿瘤进展，但在改善患者的虚弱症状、调节免疫及延长中位生存期等方面未体现出优势，反而伴随骨髓抑制、肝肾损害、术后尿失禁及焦虑抑郁状态等[3]。中医治疗癌症，秉持《内经》所言“大积大聚不可犯也，衰其大半而止，过则死”的理念，主张“带瘤生存”，重视培护正气、提高患者生存质量[4]。崔云教授系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，潜心中医临床近40载，具有丰富的男科疾病诊治经验。崔师诊治前列腺癌，秉持“持续扶正，适时清毒，随证治之”的原则，重视扶助正气，善于随证化裁，用药灵活，思维巧妙，现将崔师诊治此病的经验介绍如下，以飨读者。

1 前列腺癌的病因病机

1.1 天癸衰竭、正气亏虚为发病的内在基础 《内经》认为男子从“二八”至“四八”是肾气逐渐充盛的过程，其间化生天癸而具备生育功能，筋骨渐壮，肌肉渐丰，毛发、牙齿渐盛，五脏六腑受肾气之养，各自紧密协调，使得正气充足于内，御邪能力强，有贼邪而不能害其身；调节能力强，即便为邪所伤，亦能快速恢复。而“五八”之后，肝脾肾渐亏，筋骨、肌肉失养，天癸由衰至竭，正气逐渐衰少，此时机体抵御外邪的能力大大降低，成为了邪气入侵的内在前提。前列腺癌是典型的老年性疾病，患者发病年龄多在50岁以上，尤其好发于55～80岁的中老年患者，早已进入《内经》阐述的“七八”及“八八”之年，天癸将竭或已竭，五脏虚损，功能减弱，正气衰微，导致机体御邪和祛邪的能力减弱，成为前列腺癌发病的内在基础。

1.2 湿瘀互结、阴阳失衡是癌邪产生的关键 崔师指出，不良的饮食和生活习惯是导致前列腺癌的重要诱因，包括饮食不规律、淫欲不节制以及情志抑郁不遂等。前列腺癌以正气内虚为发病的前提，而发病的关键不离“湿瘀”。首先，湿性趋下，体内水湿经尿液排泄最多，前列腺居于下焦，包裹尿道，是水液代谢的路径，容易为湿邪所困，若嗜好肥甘厚味，久蕴湿热，有碍于脾胃运化，影响膀胱气化。尿道失利，湿邪排泄受阻，则蕴结不去，阻滞脉道，血不利而为瘀；《内经》认为“内伤于忧怒，则气上逆……而积皆成也”，情志不遂，气机不畅，精气血津液运行受阻，则水聚为湿，血滞为瘀；或淫欲无度，前列腺腺体长期充血，气血运行不利，兼久耗肾水而虚火灼血，则瘀血亦成。湿性黏滞，久蕴生热、成痰，如此湿瘀胶结诸邪，困遏前列腺，腺体堵塞，排泄失司，气血运行障碍，阴阳失衡。阴阳平衡被打破，且正气亏虚不能及时恢复，则局部组织异常分化，形成癌毒（即癌细胞），前列腺癌即由此产生。湿瘀诸邪持续胶结，癌毒不断扩大、侵袭、转移，消耗机体气血，如此恶性循环，导致肿瘤日积而大。

综合而言，崔师提倡“虚”是疾病产生的内在基础，“湿、热、痰、瘀”是在“虚”的基础上形成的实邪，尤其以湿瘀互结为诱发诸邪的关键，打破前列腺甚至机体的阴阳平衡，导致癌毒的产生，同时使前列腺癌呈现本虚标实证候。

2 前列腺癌的治则治法

2.1 持续扶正 所谓“持续扶正”，就是在前列腺癌治疗的全过程中要始终注重固护正气、培补真元，从而提高患者免疫力，增强抵御邪毒的能力。中老年患者肝脾肾等脏腑衰退，《灵枢·刺节真邪》言：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”先天渐竭，后天失养，真气衰微，正气内虚，加之癌邪具有消耗气血精微之性，亦有部分患者经手术、化疗、放疗等损伤正气，破坏免疫系统而难以修复，综合之下，呈现一片虚象。崔师指出，虚是前列腺癌患者的本质所在，因此扶正之法应用不疲。

2.1.1 重视补脾，以善其肾 前列腺属生殖器官，为肾所主，固护肾气是治疗前列腺癌的重要手段。《十便良方·补虚损等疾诸方》言：“补肾不如补脾，脾胃既壮则能饮食，饮食既进能至荣卫，荣卫既旺，滋养骨骸，保益精血。”[5]脾为后天之本，水谷精气借助脾的运化输送五脏六腑，先天肾气已不足，后天之脾当强健。前列腺癌具有典型的雄激素依赖性，微量雄激素即可激发其生长，而包括淫羊藿、巴戟天、杜仲、肉苁蓉、菟丝子等在内的补肾壮阳中药，具有类雄激素样作用，可提升血清雄激素水平而诱发肿瘤进展[6]，因此崔师遵循“重视补脾，以善其肾”的原则，避免使用此类补肾壮阳药，防止升高雄激素的弊端。临证见前列腺癌患者面色萎黄或苍白，精神萎顿，倦怠乏力，脑窍晕眩，大便稀溏等，崔师善于从脾论治，用四君子汤、补中益气汤为基础方培补中焦；胃纳欠佳者，善加生谷芽、生麦芽、砂仁、神曲、生山楂理气和胃、消食磨积；大便稀溏明显者，加补骨脂、五味子、益智仁温肾收涩；头目空眩者，配红景天、绞股蓝益气活血，加川芎升提气血；贫血者，加熟地、阿胶、白芍补益精血等。

2.1.2 肝肾同求，益精壮骨 前列腺居少腹，处于肝经循行路径，因此前列腺癌的发生发展与肝密切相关。《素问·阴阳应象大论》认为“肾生骨髓，髓生肝”，肝藏血，肾藏精，精血互化而生生不息；肝主木，为肾水生，肾阴滋养肝阴而使肝阳不亢，肝肾相火协调而使周身温暖。崔师指出，前列腺癌毒具有瘀热、侵袭、消耗的特性，常损伤肾阴、消耗肾精，肾水亏耗则肝阴不足，肾精亏虚则肝血失濡，肝肾精血亏虚则骨髓失荣，导致骨骼正气亏虚，癌毒连同痰湿热瘀诸邪阻滞骨内，导致转移性骨癌的产生，骨间气机阻滞，不通则痛，不荣亦痛。临床见腰膝酸软、口干口渴、烦躁不安、盗汗失眠、面色潮红或伴骨骼疼痛者，崔师遵循“肝肾同求，益精壮骨”的原则，善用六味地黄汤化裁以肝肾同补，兼顾脾土，清湿热蕴结之弊，复精血互化之势，填骨髓耗损之虚；口干口渴明显者，加石斛、天花粉、麦冬；盗汗者，加黄柏、知母、百合；肝火偏亢者，加栀子、生地榆、玄参；骨痛者，加骨碎补、补骨脂、续断。

2.2 适时清毒

2.2.1 把握时机，脉证合参 所谓“适时清毒”，即清除癌毒的中药多寒凉、清利，持续用之于机体正气有损，毒邪的积聚是由少到多的渐进过程，清毒之后，毒邪由多变少，之后又将逐渐聚集，积累到一定程度后，患者身体症状发生改变，便再次进入清毒的合适时机，因此清毒应当间断进行。而部分患者行放疗或化疗以遏制肿瘤进展，亦是清除癌毒，此时不应再用清毒中药，以免加重机体正气损耗，用药当重在扶正，补益虚损；当放化疗告一段落，患者体质恢复尚可时，再酌施清毒中药。对清毒时机的把握，崔师认为可从症状、舌脉、前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）水平三个方面进行判断，如患者平素乏力、多汗、虚损象显著，但近期出现口干、口苦、胸闷脘痞、睡眠欠佳、心烦等，舌质由淡向红转变，舌苔由薄少向淡黄、黄腻转变，属邪气复来之象，此时应当逐渐配入清毒中药。崔师指出，PSA水平是前列腺阴阳失衡的特征性指标，前列腺炎、前列腺增生及尿潴留等亦可引起PSA水平升高。前列腺癌患者下焦湿热，痰瘀毒蕴结，损伤阴分，阴不制阳，虚火妄动，导致PSA水平升高。综合这些证候进行判断，或逐渐清毒，或定期清毒，均能使癌毒得到显著控制。

2.2.2 以清除湿热痰瘀为要 崔师指出，“毒”的范畴非常广泛，除癌毒之外，亦包含化疗药毒、环境毒物等，它们同前列腺癌毒一样，具有依附的特性，产生之后并非单独存在，而是与诸邪胶结，变为湿毒、热毒、痰毒、瘀毒等，故清除湿、热、痰、瘀，便能破癌毒之依附，使癌毒得清。使用清毒中药不离扶正之本，故常配入扶正方药之中，毒盛时，扶正清毒各半，毒衰时，扶正当司九成之多。毒邪胶结，兼证居多，化裁加减，要先明确不同毒邪的清除方法，清除湿毒，崔师常配泽泻、猪苓、萆薢、黄芩、秦皮等；清除痰毒，加浙贝母、制半夏、紫苏子、苍术等；清除热毒，加生薏苡仁、豨莶草、生地榆、连翘、贯众等；清除瘀毒，常用牛膝、虎杖、益母草、刘寄奴、丹参等。崔师崇尚中和思想，不用峻猛之品，以上诸法又可配蒲公英、白花蛇舌草、藤梨根、生苡仁等性偏平和且兼具抗癌效果的中药，常能于平淡中见新奇。

2.3 随证治之 所谓“随证治之”，也可称为“随症治之”，崔师常言，有其“证”必有其“症”，二者是因果、表里关系，要通过“审症-诊病-辨人（体质）-识证”的诊治模式，细致辨别患者症状的变化，精准把握病情发展不同阶段的病机，施以针对性药物。

2.3.1 治疗尿路及疾病进展症状 前列腺癌早期以尿道梗阻或尿道刺激症状为主，随着病情衍变，出现肾阴亏虚、阴损及阳、气血亏虚及骨转移的相关症状，影响患者生活质量。崔师指出，处理这一类症状，尤其要重视化裁，利用有效的几味中药，发挥针对性效果。对于尿急尿频者，属肾气虚而不固，可在补脾基础上配入乌药、益智仁、桂枝、五味子等扶助肾脏气化，固肾缩尿；B超提示残余尿多或尿闭者，因肺为水之上源，华盖不起则三焦闭塞，可配入炙紫菀、桔梗、麻黄等宣发肺气，促上焦肺气之流通，成“提壶揭盖”之法，上焦气机畅达则下焦通利；排尿困难、尿线变细者，因痰瘀之邪阻滞前列腺，压迫尿道，可配入浙贝母、苦参、当归等，消痰逐瘀、软坚散结，解除腺体遏弊，复尿路之畅达；出现血尿者，在辨证论治基础上，崔师常配入烫狗脊及仙鹤草，前者为止血之良药，兼能补益肝肾，后者收敛止血，并善补虚损；对于阴损及阳见手脚发冷、精神萎靡者，加桂枝、干姜、公丁香；见面色萎黄，眼睑结膜、甲床苍白，神疲乏力等气血亏虚症状，可配白芍、当归、熟地、鸡血藤、阿胶等。

2.3.2 调治放化疗及手术后遗症 西医治疗前列腺癌的手段包括放疗、化疗及手术等，在遏制肿瘤进展或根治肿瘤的同时，会不可避免地损害人体免疫系统，损伤机体元气，从而引发除前列腺癌之外的症状表现。崔师结合患者的基础治疗手段及症状表现，辨证运用中医药治疗，常收效明显。如放化疗损伤胃黏膜，可引发恶心呕吐、胃纳欠佳、腹泻等，治疗上重视健脾和胃，胃降则呕吐止，脾升则泻止食消，崔师常予炒鸡内金、生谷芽、生麦芽、陈皮、生山楂等健脾开胃，呕吐严重加制半夏、竹茹、茯苓，泄泻严重者加补骨脂、肉豆蔻、芡实等；患者受放射线热毒损伤，津液受损，常见舌红无苔，口干口渴，或多梦、盗汗、便秘，可据证配入百合、麦冬、石斛以养阴生津，便秘严重者，崔师喜将生白芍用至30 g，并配百合，二药相合，通便之效良好；化疗后肝功能异常者，多由肝阴受损，阴阳失衡所引起，可在六味地黄汤基础上加枸杞子、当归、菊花等，滋水涵木，养肝体以调阴阳；术后伴发勃起功能障碍者，可在补益肝肾的基础上加当归、川芎、牛膝等，畅达瘀血留滞，促进阴器充盈。

3 前列腺癌的日常调护

除正虚的内在前提，前列腺癌愈加多发、愈加年轻化，原因在于饮食、情志及淫欲的失调。对于前列腺癌的日常调护，崔师常嘱患者摒弃不良习惯，减少疾病加重的因素。尤其患癌后，患者的意志受损，焦虑、抑郁、迷茫、恐惧等情绪严重，崔师常耐心同患者交流，使其认清疾病真相，合理选择治疗方法，避免陷入误区，可通过快走、慢跑、旅游等方式减轻压力，同时予以玫瑰花、合欢花、郁金、香附、栀子等药物，身心同调[7]；饮食上当以粗粮、蔬果为主，佐以肉类，尤以薏苡仁、莲子煮粥，能健脾扶正；对于尿频、尿失禁患者，常嘱患者每日行提肛运动200下，增强耻骨尾骨肌的收缩力，缓解盆底肌群紧张，使下焦气血顺畅。同时避免频繁排精，减少前列腺充血，以固护真元。

4 医案举隅

杨某某，男，65岁，退休人员，2019年5月17日初诊。患者2018年8月30日因排尿困难、尿痛、腰痛至当地医院就诊，查PSA水平升高，后至宁波大学医学院附属医院就诊，直肠指检示：前列腺大小约Ⅱ度增生，未及明显结节，中央沟变浅，退出指套无血染。2018年9月13日查前列腺标志物系列示：总前列腺特异性抗原（total prostate specific antigen，TPSA）14.42 μg·L-1，游离前列腺特异性抗原（free prostate specific antigen，FPSA）1.21 μg·L-1，FPSA/TPSA 0.08。 2018年9月19日行前列腺磁共振增强扫描示前列腺小囊肿。前列腺外周带3～6点处异常信号，前列腺癌考虑。2018年9月26日行前列腺病理穿刺活检示：左外：符合前列腺腺癌（Gleason分级评分：3+4=7分）；右外：同前；右内：同前；左内：少许良性前列腺组织。全身骨扫描未见异常。确诊前列腺癌后，遂于2018年10月26日在中国人民解放军第八五医院全麻下行“前列腺根治术”，术后伤口恢复可，未予以内分泌治疗，医嘱3个月复查PSA及前列腺B超，TPSA逐渐下降，2019年3月21日为1.37 μg·L-1。近半年来，神疲乏力进行加重，易汗出，尿频，偶有尿失禁，夜尿增多，每晚4～5次，为求中医调理，遂来就诊。刻症：患者面色萎黄，精神不佳，情绪低迷，语声低微，少气懒言，手掌不温，舌淡，苔薄白少，脉细弱。证属脾肾两虚、气血不足，治以温肾益脾、补气养血法，以圣愈散化裁，药用：生地黄15 g，熟地黄15 g，川芎10 g，党参15 g，当归15 g，黄芪15 g，生白芍15 g，五味子10 g，红景天15 g，乌药10 g，益智仁10 g，甘松15 g，大枣15 g。共14剂，日一剂，水煎，分三次服。嘱患者放松心情。

2019年6月1日二诊。复查TPSA 2.61 μg·L-1，诉夜尿2～3次，尿失禁较前好转，神疲改善，近大便稍溏，每日2次。前方去生地黄，加补骨脂15 g。共14剂，服法同前，嘱患者放松心情，每日提肛运动200下。

2019年6月15日三诊。诉夜尿、尿失禁及乏力改善，大便成形，近日口干，睡眠欠佳，胃纳差，望其舌质偏红，苔薄黄腻，脉细。前方去熟地黄、黄芪，加生地榆15 g、功劳叶15 g、远志10 g、生薏苡仁30 g。共14剂，服法同前，嘱患者放松心情，继续提肛运动，晚八点后少饮水。

2019年6月29日四诊。 复查TPSA 0.87 μg·L-1，诉口干及睡眠改善，望舌质偏红，苔薄黄，脉细。前方去甘松、功劳叶，加生地黄15 g、生山楂30 g、炒鸡内金20 g。再进14剂，服法及其他医嘱同前。

2019年7月13日五诊。胃纳可，精神较初诊大有改观，欣然步入诊室，望舌淡红，苔白，脉细。改用六味地黄汤加当归、白芍、乌药、川芎、五味子、仙鹤草扶正治疗。共14剂，服法及其他医嘱同前。后每2～4周随诊至今，每1～2个月查TPSA均维持在0.5 μg·L-1左右。

按：患者已过“八八”之年，脏腑虚衰，又经前列腺根治术后，元气受损，脾肾之气虚衰，故有气虚不摄之尿频、尿失禁，精微不充之神疲乏力、精神倦怠，以及阳气受损之手掌不温等。患者虚证明显，故以扶正为先，以圣愈散配以益气温阳、固肾缩尿之品治疗。圣愈散出自《兰室秘藏》，原用治气血不足之“妇人月经先期，量多色淡，其质稀薄……纳谷不消”[8]等，崔师将其化裁，用于前列腺癌术后的治疗，其中党参、黄芪、红景天、大枣益气健脾，配以甘松开郁醒脾，升华其用；益智仁、乌药、五味子固肾缩尿；熟地黄、当归补血，川芎活血使补而不腻；生地黄、白芍滋阴增液，助正气之复。诸药共用，气血津液皆补，成“持续扶正”之基础。后二诊时，药中病机，改善明显，大便稍溏，故去生地黄之寒，配补骨脂暖脾止泻；三诊，诉口干，睡眠、胃纳欠佳，此为湿热之毒积久成多，为清毒之机，故去熟地黄、黄芪之温，加生地榆、功劳叶、生薏苡仁清热解毒，并配远志安神。四诊时，加生山楂、鸡内金以和胃化浊，生地黄滋阴清热，仍属清毒；五诊时，舌脉改变，表明毒势已弱，故换方扶正，六味地黄汤三补三泄相合，肝脾肾兼顾。后每1～2个月查PSA，均稳定在0.5 μg·L-1左右。

5 结语

崔师在前列腺癌的治疗上具有独到见解，认为年老体虚、肝脾肾虚损是发病的内在基础，湿热痰瘀阻滞是形成前列腺癌的关键，治疗上主张扶正祛邪兼顾，形成了“持续扶正，适时清毒，随证治之”的辨治思路。这一思路胎息于《内经》所述“正气存内，邪不可干”及“邪之所凑，其气必虚”的思维、中医主张的“带瘤生存”理念以及国医大师何任倡导的“不断扶正，适时祛邪，随证治之”的肿瘤中医辨治策略，崔师结合前列腺癌的发病特点，将其运用到前列腺癌的治疗之中，确立并细致阐发了其具体内涵，包括“持续扶正”当重视补脾、以善其肾，肝肾同求、益精壮骨；“适时清毒”当把握时机、脉证合参，以清除湿热痰瘀为要；“随证治之”当治疗尿路及疾病进展症状，调治放化疗及手术后遗症。此外，崔师临证还注重少用抗癌中药，以防加重机体损耗；少用类雄激素样中药，以防促进前列腺癌邪生长；提倡正确对待手术，以尽可能减少并发症；不因为确诊而坚持穿刺以防加重患者心理负担等，这些临证经验均为前列腺癌的临床辨治提供了参考。