杨骏教授针灸治疗三叉神经痛经验撷要

张万林 查必祥 季荣 郝琳 周超 高兵 张雅婷 杨骏

1.安徽中医药大学研究生院 合肥 230038 2.安徽中医药大学第一附属医院

三叉神经痛是指局限在三叉神经支配区内的一种短暂性、阵发性、反复性剧烈疼痛，临床以头面部骤发性烧灼样、刀割样、电击样剧痛为主症，发作严重时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪[1]。三叉神经痛年发病率在4～5人/10万，多发生于40岁以上人群，严重影响了患者的生活质量[2]。西医常采用药物治疗、微血管减压手术等方式治疗三叉神经痛，但药物不良反应较大，而手术具有风险，往往不易被患者接受。临床研究证明，针灸治疗本病疗效好，而且不良反应少[3-4]。

杨骏教授系安徽中医药大学博士生导师，第五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，安徽针灸学会会长，从事针灸临床及科研工作30余载。杨师严以治学，学贯中西，善于治疗神经系统疾病及各种疑难病症，尤其治疗三叉神经痛疗效显著，现将其治疗本病的经验介绍如下，以飨同道。

1 明察病机，以立治则

三叉神经痛在古代医籍属于“面痛”“偏头痛”“颊痛”等，本病病位在面部，病因分为外因和内因。外因多责于风邪，可夹火、寒、湿等杂合致病。《素问·太阴阳明论》载：“伤于风者，上先受之。”头为清阳之府、诸阳之会，阳经经脉皆上聚于头，风邪来袭，头面部首先被侵犯，致使面部经脉不通，气血阻痹，发为面痛。内因多为脏腑失调、情志内伤，从而使湿阻、风动、痰瘀内生，邪阻经络，不通则痛；或因气血亏虚，阴阳失衡，脉络失养，不荣则痛。临床上本病病情迁延，多虚实夹杂。杨师认为无论外因内因，皆致使面部经络受阻或久病经络失养而诱发，以不通则痛、不荣则痛为关键病机，提出了“行气血，调虚实，通经络”的治疗原则。临床注重局部整体结合，行气活血，调整虚实，以助经络畅通，祛除痛症。

2 溯本清源，中西互参

杨师深谙经典，精晓现代医学理论，提倡衷中参西，以中为本，以西为用。在临床诊治三叉神经痛时，常借鉴神经解剖学及脑科学等理论知识，基于疾病发生机制，精选腧穴，穴少义精，而达“四两拨千斤”之效。同时善于运用针刺手法，结合电针、艾灸等方法，大胆创新针灸方案并施于临床，效如桴鼓，极大地提高了针灸的有效性。

2.1 巧选腧穴，辨经施治 三叉神经痛的病因及发病机制目前尚不明确，学术界大多认可微血管压迫神经脱髓鞘学说及癫痫样神经痛学说[5]。本病属于西医痛症范畴，杨师化繁为简，从疾病的本质思考，头面部浅感觉传导的基本过程为头面部皮肤和口、鼻腔黏膜等感受器受到刺激产生神经冲动，经过周围突传至三叉神经节胞体，之后传至脑桥核和三叉神经脊束核，经过纤维交叉到对侧背侧丘脑腹后内侧核胞体，最后投射到中央后回下1/3，产生相应的感觉[6]。杨师认为，可通过针刺调节头面部感觉传导通路的异常传导信号，从而抑制痛觉的产生，因此临床上结合三叉神经的解剖结构与经典医籍，选取顶颞后斜线下2/5（对侧）、上关、下关、鱼腰、颧髎、水沟、承浆等穴位。

头针的应用基于大脑皮层定位，采用针刺头皮，进而影响相对应的皮质功能。顶颞后斜线区相当于感觉中枢在头皮的投影，其下2/5能够控制对侧头面部感觉，调节中枢对于脸部痛觉的整合。上关、下关位于面颊部，分别为足少阳与足阳明的腧穴，两穴相配具有行气止痛、舒经活络之功。研究发现，此位置与三叉神经运动核、三叉神经节、脑干的三叉神经中脑核有直接联系[7]。杨师采用双针互透法，上关透下关，下关透上关，可直接刺激局部，将神经纤维的兴奋传导到它所支配的器官和大脑中枢，以起到直接抑制疼痛的作用。刺激量是决定针灸疗效的关键因素，透刺时并深刺，增强局部刺激，使针感强烈并扩散到整个面部。

三叉神经从神经节发出三大分支，分别是眼支、上颌支、下颌支，分别支配脸部皮肤、口腔、牙和牙龈、眼球等处的感觉，临床上三叉神经痛多累及上颌支和下颌支。杨师认为本病病位在面部，与手、足三阳经密切相关，根据“腧穴之所在，主治之所在”的取穴原则，诊治时仔细辨病辨经，根据疼痛部位针对性地对应选取鱼腰、颧髎、水沟、承浆，按痛施治。杨师强调头面部疼痛辨其经脉至关重要，明确病变经脉，以达治病求本。

2.2 神归其室，住痛移疼 神是人体生命活动的主导，它不仅是脏腑气血盛衰在外的体现，而且主宰着人的精神、情感、意识、感觉等高级功能活动。痛属于感觉意识，由神所控制。三叉神经痛发作时，表现神情紧张，疼痛剧烈，难以忍受，甚则痛不欲生，而且患者长期处于焦虑、紧张、恐惧状态，加重了病情的程度。杨师认为神与痛的关系密切，痛使神乱，神乱则痛剧，正如王冰[8]所言：“心寂则痛微，心燥则痛甚。”《本草纲目》云：“脑为元神之府。”[9]府指的是所居之处，说明了脑是元神的活动场所[10]。百会、印堂位于督脉上，开窍醒神、安神宁心，故通过针刺调神安神，使神归其室，能够达到缓解疼痛的效果。以往研究发现，针刺百会、印堂能使下丘脑内产生镇痛物5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT），影响中枢痛调制系统，发挥镇痛效应[11]。

2.3 整体调节，畅达气血 《黄帝内经》曰“人之所有者，血与气耳”“血气不和，百病乃变化而生”。气血对于人体具有重要作用，是构成生命活动的基本物质，营运于周身，循环不息，运行不止，既是脏腑组织活动的根本，又是脏腑组织活动的产物。“邪之所凑，其气必虚”，正气在疾病发展过程中具有主导地位，而正气充足依赖于气血的旺盛和调达，气血失调以致正气不足则发病[12]。经脉是气血运行的通道，以濡润组织与器官，若头面部经脉经气不通，使得气血运行失调，不能滋养面部，不通则痛，或久病不荣则痛，最终表现为三叉神经痛。《标幽赋》曰：“寒热痛痹，开四关而已之。”[13]杨师治疗三叉神经痛时必取合谷、太冲。合谷、太冲分别为手阳明大肠经、足厥阴肝经腧穴，阳明经多气多血，偏于调气；厥阴经少气多血，偏于调血，两穴相配，一阴一阳，一脏一腑，一气一血，一升一降，使得气血同调，促使脏腑原气运行周身，通畅全身经脉气血，达缓急止痛之效[14]，并且针刺时针尖朝向头面，针向病所，加强对头面气血的疏通。发病日久，久病必虚，伤血耗气，痛则更甚，此时杨师另取足三里、中脘，足三里属足阳明胃经合穴，又为胃之下合穴；中脘为胃经募穴，八会穴之腑会。胃为水谷之海，后天气血生化之源，合募配穴，上下相应，针刺两穴可扶正培元，补经脉气血之虚损，使新血生、瘀血除、脉道通、气血调和。《灵枢·终始》有云“病在上者，下取之”，局部与远端取穴，皆可疏通面部经脉，共达舒经活络，通达气血之功。此外，远端取穴还能够避免过多刺激面部而触发扳机点，引起三叉神经痛发作。

3 杂合以治，行之有效

《扁鹊传》曰：“人之所病，病疾多；而医之所病，病道少。”[15]杨师强调临床治疗疑难杂病采用应多种治疗手段，以提高临床疗效。电针临床广泛运用于痛症，在针刺腧穴得气后使用脉冲电流作用于穴位，选取恰当的波形、频率和强度，以达到镇痛效果。杨师将电针接于上关、下关，采用高频、低强度、疏密波，通电30 min，认为电针直接作用于三叉神经干，可增强阻滞异常神经冲动的效果，以抑制痛觉的传导。此外同时在下关穴进行温针灸，使热力透达腧穴，畅通面部经气，正如 《灵枢·官能》所言：“针所不为，灸之所宜。”现代研究发现，艾灸能够抗炎镇痛[16]。腕踝针具有起效速、持续时间长、留针方便的特点，杨师深知患者痛疾，推己及人，诊疗结束常依据患者疼痛部位选取恰当的进针点，留置一枚毫针于患者手腕，胶布固定，嘱咐留于次日，减少三叉神经痛发作频率，每每用之，收获奇效。

4 验案举隅

患者崔某，女，57岁，于2021年1月16日初诊。 主诉：左侧面颊部疼痛一年余，加重2个月。现病史：一年前清晨洗漱时出现左侧面颊触电样疼痛，就诊于当地社区诊所，诊断为三叉神经痛。予以卡马西平口服治疗，服药后有效，偶有再发。2个月前因过度疲劳后复发，发作时疼痛难忍，自行服用以上药物未见明显缓解，遂就诊于安徽中医药大学第一附属医院针灸康复科。刻下症：左侧面部疼痛，疼痛部位以面颊上、下颌部为主，呈阵发性，发作时甚则不能入睡，平素时感头晕，面色少华，纳差，舌淡紫苔白，脉弦细。查体：左侧面部感觉敏感，神经系统检查无异常，疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评分8分。 辅助检查：头颅磁共振未见明显异常。西医诊断：三叉神经痛；中医诊断：面痛（气虚血瘀证）。治则：气血双补，活血化瘀。针刺取穴：顶颞后斜线下2/5（对侧）、上关、下关、颧髎、水沟、承浆、印堂、百会、合谷（双）、太冲（双）、足三里（双）、中脘。操作：患者取仰卧位，消毒取穴部位，采用0.35 mm×25 mm毫针针刺，上关、下关采用双针对刺15～20 mm，行小幅度捻转法，使针感扩散到整个面部，并在两穴分别连上电针（频率：100 Hz，波形：疏密波，强度：低强度）；顶颞后斜线下2/5沿头朝百会穴透刺10～15 mm，百会、印堂、合谷、太冲斜刺8～10 mm，且合谷、太冲针向头部，中脘、足三里直刺15～20 mm，得气后行平补平泻法，留针30 min；同时取2段长约2 cm的艾条点燃，戳一小孔放于下关穴针柄，中间以小硬纸片格挡，防止温度过高造成烫伤。诊疗结束后，取腕部上2穴（位于腕横纹上二横指，掌长肌腱与桡侧屈腕肌腱之间，相当于内关穴处），留置一根0.35 mm×40 mm的毫针，以患者自觉针下无任何感觉为度，以医用胶布固定，嘱患者次日自行拔针。隔日治疗1次，每周3次。治疗5次后，患者左侧面部疼痛减轻，发作频数减少；治疗4周后，患者疼痛消失，饮食、睡眠正常。随访3个月未复发。

按语：本案患者有三叉神经痛病史，又因过度疲劳而复发，结合纳差，面色少华，舌淡紫苔白，脉弦细，辨证为气虚血瘀证，因劳耗气，气虚则血滞，面部脉络不通，不通则痛，故当行气活血，调整虚实，畅通经络。杨师依据头面部感觉传导通路和疼痛部位，选取顶颞后斜线下2/5（对侧）、上关、下关、颧髎、水沟、承浆，可抑制异常的神经冲动；印堂为调神要穴，移神定痛；合谷、太冲分别为手阳明大肠经、足厥阴肝经腧穴，两穴相配气血调和；胃为气血之海，气血生化之源，足三里为胃经合穴，中脘为胃经募穴，刺之气血双补；针刺同时配合艾灸、电针、腕踝针以巩固疗效。诸法合用，可达行气血、调虚实、通经络之功。

5 结语

三叉神经痛发作时疼痛剧烈，给患者带来极大的痛苦，严重影响正常生活和心理健康，目前西医发病机制尚不明确，其中医病因病机也较复杂。杨师不拘于古，中西互参，认为本病的关键病机在于不通则痛、不荣则痛，提出了“行气血，调虚实，通经络”的治疗原则，并大胆创新地提出针灸治疗方案。临床上强调他山之石亦可攻玉，从现代解剖学的头面部浅感觉传导通路出发，并与传统针灸理论相结合，巧选腧穴，利用针刺抑制三叉神经的异常神经冲动。临证时仔细辨病辨经，根据疼痛部位与疾病虚实，针对性地选取腧穴，穴少义精，注重调神，注重局部结合整体；善用针刺手法，多法结合，杂合以治，采用针刺、艾灸、电针等综合疗法，共奏通经活络、畅达气血、调整虚实之效，为临床治疗三叉神经痛提供新的治疗思路，其经验值得学习与借鉴。