韩旭教授运用玉春散加减治疗老年中风后眩晕经验

华明铭 韩旭

南京中医药大学第一临床医学院 南京 210004

眩晕是老年人的常见病，也是中风常见的后遗症。国外流行病学调查显示，眩晕的发生原因中，中风占3%～5%[1]。中风后眩晕多由脑血管疾病引发，故又称为血管源性眩晕，多以头晕、头痛、视物旋转、恶心呕吐、耳鸣等为主要表现，因上述症状常缺乏特异性，在临床上常导致漏诊、误诊[2]。西医对本病的治疗多以对症对因治疗为主，如予以抗组胺药物缓解症状，或针对脑血管疾病予以静脉溶栓、抗血小板等改善脑循环等治疗[2]，但许多老年患者治疗后眩晕仍反复发作。中风后眩晕属于中医的“中风”“眩晕”等范畴，中医药治疗本病疗效良好，不仅能有效缓解患者症状，还能减轻患者的经济负担。韩旭教授是南京中医药大学博士研究生导师、江苏省中医院主任中医师，著名老年病专家，生于中医世家，师承国医大师周仲瑛教授、全国名老中医李七一教授和江苏省名老中医胡铁城教授，从事中医临床工作30余年，在论治老年慢性病，尤其是中风后眩晕方面有着丰富的经验。笔者有幸拜于韩师门下，受其教导，受益匪浅，现将韩师运用玉春散治疗气阴两虚型中风后眩晕的经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

中风后眩晕属于中医“中风”“眩晕”的范畴，其多发于中风后，以头昏沉或伴头痛、视物旋转等为主证。对于其病因病机，历代医家皆有探究，既往经验对现代临床上辨证施治仍有指导作用。《灵枢》中云：“故邪中于项，因逢其身之虚，……入于脑则脑转。”又云：“髓海不足，则脑转耳鸣。”《素问》言：“诸风掉眩，皆属于肝。”由此可见，《黄帝内经》认为无论虚实皆可致眩，其主要病因多为外邪、气虚、髓亏，且与肝有关。张仲景于《伤寒论》中认为，目眩多为少阳病，与肝胆有关，其病因有外邪、水饮，体虚等。刘完素[3]在《素问玄机原病式》中道：“头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”认为眩晕的主要病因是五运六气的太过或不及。张从正[4]和李东垣[5]则认为，眩晕发病的主要因素为痰浊。朱丹溪[6]于《丹溪心法》中言：“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，夹补气药及降火药。”其力倡痰火致眩论。而张景岳[7]则认为无虚不作眩，有云：“虚者十居其八九，兼火兼痰者，不过十中一二耳。”秦景明[8]在《症因脉治》中认为阳气虚是眩晕发生的关键。陈修园[9]则在前人论述的风、痰、虚之外，加上火，将眩晕的病因病机归结为风、火、痰、虚。林珮琴[10]在强调风火致眩的同时，主张把内风火与外风火区别开。从文献记载来看，各医家从不同的方面论述了眩晕的病因病机，有责之于五脏，涉及肝、脾、肾；有责之于病邪，涉及风、火、痰；有责之于虚证，譬如体虚、气虚等。

韩师认为，中风后眩晕是眩晕下的分支，其病位为肝、脾、肾三脏，病因病机与眩晕大致无异，多为风、火、痰、虚，老年人乃“残阴残阳”之体[11]，气血阴阳俱亏，肝脾肾三脏虚损，且中风后老年人多痰多瘀，因此在眩晕病机的基础上又增加了痰、瘀，故老年中风后眩晕病机以虚为本，痰瘀贯穿疾病的全过程。脾为后天之本，气血生化之源，老年人，尤其中风后，脾胃素虚，气血亏虚，清窍失养，或脾失健运，痰浊中阻；或肝木失于濡养，木枯生风，虚风内动，上扰清窍；或肾精亏虚，髓海不足，皆可发为眩晕。虚多夹痰夹瘀，痰瘀是中风的主要病因和病理产物[12]，且老年人年老体衰，气血阴阳失调，故韩师认为，中风后眩晕的病机为痰瘀交阻、气阴两虚。气阴两虚贯穿中风后眩晕的全过程，气血阴阳的调和影响着本病的疗效；痰瘀是中风后眩晕病变过程的中轴线，贯穿始终，影响着中风后眩晕的整个过程，包括发病、预后和转归。因而针对中风后眩晕，韩师在前人经验的基础上，提出“补气养阴、祛痰化瘀”的治疗原则。

2 遣方用药，随证加减

2.1 临证验方 玉春散是韩师家传方，韩师常用于中风后眩晕的治疗。玉春散由土茯苓、葛根、天麻、钩藤、藁本、潼白蒺藜、川芎、牛膝配以四君子汤加减组成，治疗中风后眩晕疗效显著。方中土茯苓、葛根、天麻共为君药。土茯苓性平，味甘淡，多用于治疗杨梅毒疮、肢体拘挛等诸疾，用于眩晕的记载较少，但明代缪希雍[13]在《先醒斋医学广笔记》中记载有头风神方，诸药用量皆轻，独土茯苓用至120 g；近代国医大师朱良春亦使用大剂量土茯苓通利头窍脉络，取其甘淡清利湿浊、分化湿热之效[14]。中风后眩晕多因痰饮、瘀血内阻，导致清阳不升，葛根归脾胃经，可鼓舞清阳上升，脾胃运化，使痰无所生。叶天士[15]曾云“葛根辛甘合散，气血活”，葛根辛甘发散透邪、活血祛瘀，使清窍得以濡养，眩晕不作。现代药理学研究发现，葛根中的葛根素、异黄酮苷等可抗凝血，改善脑循环[16]。天麻性平，味甘，归肝经，可息风止痉、平抑肝阳、祛风通络。李东垣[17]云：“眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除。”天麻既可息肝风，又可平肝阳，为治眩晕之要药，临床疗效确切，所含的天麻素具有改善脑循环、扩张脑血管等作用，对于各种类型的眩晕都具有很好的疗效[18]。

臣药党参、茯苓、白术、甘草，取四君子汤之意，《医宗金鉴·删补名医方论》记载：“四君子汤为气虚者专设，参、术、苓、草，甘味温性益胃，人之一生，盖以胃气为本，胃气旺则五脏受荫，胃气伤则百病丛生。”[19]对于痰实脾虚的中风患者，四君子汤为治疗的基础方[20]。韩师以党参代之人参，取其性味甘平，作用和缓之功，既可补中益气，亦可和胃生津，使脾胃清阳得升，中焦运化得力，尤适中风后老年患者。

佐使药为钩藤、潼白蒺藜、牛膝、川芎、藁本。钩藤平肝阳、息肝风，与天麻相呼应，取天麻钩藤饮之意，天麻质厚重，钩藤质轻清，两者配伍，使定眩效力更强。潼白蒺藜是韩师临床常用药对，清代大家施今墨亦常以潼白蒺藜共同配伍，用于治疗冠心病等心血管疾病。白蒺藜主升，可平肝解郁；潼蒺藜主降，可补肾养肝，两药一升一降，一散一补，一平肝阳以治上，一补肾气以治下，升降调和，既可平肝滋肾，又可祛瘀泻湿，使得气血通畅，痰瘀自去。实验研究发现，潼白蒺藜药对可促进血清总胆固醇（serum total cholesterol，TC）的代谢，从而降低血脂水平[21]。血脂的异常可导致动脉粥样硬化发生率增加，进而增加缺血性脑卒中的发生风险[22]，因此潼白蒺藜对于中风后眩晕有积极的治疗作用。牛膝归肝肾经，补益肝肾，且可引血下行，缓解气机上逆，困扰清窍之势。《名医别录》谓其：“补中续绝，填骨髓，除脑中痛及腰脊痛。”[23]川芎，血中之气药，也为眩晕之要药，《本草分经》谓之：“入心包肝，为胆之引经，乃血中气药，升阳开郁，润肝燥补肝虚，上行头目，下行血海，和血行气搜风，散瘀调经疗疮。”[24]藁本别名鬼卿，《本草备要》中记载：“寒郁本经头痛连脑者必用之。”[25]其上通巅顶，下达肠胃，辛温散升，可清中上焦之邪气，温升助阳，使清窍得明。此五味为佐使药，助君臣之功，共疗中风后眩晕之疾。

全方攻补兼施，升中寓降，温阳育阴，平衡气血阴阳，消虚实夹杂之症，一方面恢复脾胃清阳，使痰无所生；另一方面补正气，协助君药攻克实邪。

2.2 随证加减 玉春散并四君子汤的加减重在运健老年患者脾胃，增强后天之本的力量，同时祛痰化瘀，使其去邪而不伤正。但老年病常症状冗杂，虚实兼夹，除主症外往往还有诸多伴随症状，临证时当根据患者情况随证加减，如夜寐欠安者，可加酸枣仁、柏子仁、首乌藤、合欢皮等宁心安神助眠[26]；气短、周身乏力者，可加入炙黄芪、酒黄精等补中益气[27]；动则汗出者，可加入浮小麦、糯稻根、麻黄根、五味子、瘪桃干等固表止汗[28]；肢体经络不通而痛者，可加入路路通、鸡血藤、络石藤、桑桂枝等通经活络止痛。

3 病案举隅

陈某，女，64岁，2020年8月1日初诊。以头晕、头痛为主症，既往有脑梗死、高血压病、冠心病病史。头颅磁共振提示：多发腔隙性脑梗死，脑白质缺血性改变，老年性改变。刻下：头晕、头痛间作，偶有耳鸣，四肢关节疼痛不适，肘关节疼痛尤甚，夜间双下肢肌肉痉挛，寐中时有流涎，纳寐可，二便尚调，大便一日一行，质软；舌质紫暗，舌体胖大边有齿印，苔中后根腻，脉弦滑。中医诊断：中风病（中风后眩晕），辨证属气阴两虚、痰瘀交阻，拟益气养阴、化痰祛瘀，以玉春散加减。方药组成：土茯苓40 g，葛根15 g，天麻10 g，潼白蒺藜各10 g，钩藤10 g，川芎10 g，藁本10 g，党参10 g，麸炒白术10 g，茯苓10 g，炒薏苡仁15 g，路路通15 g，焦楂曲各15 g。 共14剂，日1剂，水煎服，早晚分服，同时嘱患者以煎药后的药渣泡脚，内服外治并用，以达奇效。

2020年8月13日二诊。患者头晕头痛症状明显改善，关节疼痛较前减轻，肘关节时有疼痛，寐中流涎症状仍存。服药后大便偏稀，一日2～3次，小便自调，舌质红，舌体胖大边有齿印，苔薄，脉弦滑。原方加鸡血藤15 g、络石藤15 g、炒桑枝10 g、桂枝8 g、芡实10 g，继服14剂，服法同前。

2020年8月31日三诊。患者头昏头痛症状明显改善，四肢关节疼痛症状不显，偶有肘关节疼痛，寐中流涎症状好转，二便尚调，舌质红，苔薄白，脉滑。原方去芡实，加伸筋草15 g、肿节风10 g，处方1个月的药量，嘱患者带回当地服用。3个月后电话回访，患者头晕头痛症状近期未再出现，关节疼痛症状不显，遂未再来就诊。

按语：陈直[29]在《养老奉亲书》中曾道：“殊不知上寿之人，血气已衰，精神减耗，危若风烛，百疾易攻。”老年人的生理特点即气血阴阳失衡，中风后更加剧了这种现象，故中风后遗症繁多，其中以眩晕最为常见且难治。韩师言，治疗中风后眩晕当以益气养阴、化痰祛瘀为要，兼以顾护中焦，中焦运而正气生，正气生而邪不可干。该患者头晕头痛，偶发耳鸣，寐中流涎，结合苔脉，可知其痰瘀互结，且气阴两虚，当以益气养阴、化痰祛瘀为治，遂予玉春散加减。因患者四肢关节疼痛，加路路通通经活络，以缓解关节痹痛、麻木痉挛；同时嘱患者用煎煮后剩下的药渣泡脚。足部是足三阴经和足三阳经的起止点，分布有60多个穴位，五脏六腑皆有所对应，采用药渣泡脚可通调全身气血，调节脏腑功能，改善肢体活动。患者寐中流涎，加炒薏苡仁及焦楂曲以健脾除湿，同时调和诸药。二诊患者头昏头痛症状明显改善，四肢关节疼痛稍有减轻，遂予鸡血藤、络石藤、桑桂枝通利关节，桑枝属阴，桂枝属阳，阴阳相配，则气血调和。患者大便偏稀，日行多次，遂予芡实配炒薏苡仁健脾止泻。三诊患者头昏头痛症状不显，偶有肘关节疼痛，予伸筋草、肿节风舒筋活络。因患者大便如常，故去芡实，以免固涩太过，闭门留寇。

4 结语

韩师认为，中风后眩晕以肝脾肾亏虚为本，气阴两虚、痰瘀交阻为标。中风后老年患者正气不足，阴阳俱虚，先后天之本均有亏虚，治疗时当重视顾护中焦，中焦运而正气生，正气生而邪不可干，但老年人乃残阴残阳之体，不可蛮补蛮泻，故以玉春散加减治疗。该方从益气养阴、祛痰逐瘀、补脾益胃、平肝潜阳入手，方中土茯苓、天麻、葛根配合四君子汤既顾护中焦，又清利头窍，攻补兼施；天麻配钩藤，潼白蒺藜相合，升降相调，用药平和，故卓有成效。中风后眩晕西药治疗效果欠佳，韩师通过四诊合参，采用玉春散加减治疗，用药简练轻灵，充分展现了中医治疗老年病“简、便、廉、验”的优势，其经验值得学习和借鉴。