夏永良运用逍遥散验案五则

金子然 陈佳丽 夏永良

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

逍遥散出自《太平惠民和剂局方》[1]，主要治疗劳倦昏重、月经不调、骨蒸潮热、发热盗汗、咽干口燥，又治疗妇人血弱阴虚、营卫不和等证。逍遥散用药疏柔同法，肝脾均调，气血皆顾，使肝郁疏泄，脾能健运，气血得生。《丹溪心法·六郁》中提出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”[2]可见临证诸多疾病均与气血不调相关，故调和气血为临证诊病的一大要点。逍遥散功在疏肝扶脾养血，气血同调，配伍精巧，若用之得法，则疗效显著。现代医学研究证实，逍遥散可提高中枢单胺类递质水平，调节胃肠道平滑肌运动，并能调节机体免疫功能，发挥抗自由基、保肝和改善微循环等作用，对于患者病情有良好的控制作用[3]。夏永良主任出生于中医世家，获得了双博士学位，是第四批全国老中医药专家学术经验继承人，现任浙江中医药大学附属第一医院（浙江省中医院）中医内科、中医内科教研室副主任。夏师临证经验丰富，博洽多闻，用药灵活，古今接轨，在逍遥散的应用方面积累了独到的经验与感悟。本人有幸侍诊左右，现将夏师应用逍遥散的经验列举如下，以飨同道。

1 慢性胃炎

袁某，女，42岁，2019年3月29日初诊。 主诉：反复胃脘胀满不适10余年，加重1个月。现病史：胃脘胀满，食后尤甚，面发黯斑，晨起口苦，月经量少，夜寐易惊，情绪焦虑，舌淡红苔白，脉沉。患者自诉有慢性胃炎病史10年。西医诊断：慢性胃炎；中医诊断：胃痞，辨为肝郁血虚脾弱证。治拟疏肝泻火、佐以养血和胃，方用丹栀逍遥散加减：丹皮10 g，焦山栀9 g，炒当归10 g，炒白芍10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炒白术10 g，薄荷5 g（后下），生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），丹参15 g，桃仁10 g，蒲公英15 g。共14剂，水煎，早晚饭后温服。

2019年5月8日二诊。患者诉服药后胃脘胀满好转，夜寐转安，近来因季节变化稍有咳嗽，痰色白，可咳出，舌淡红苔白，脉沉。患者症状缓解，继服前方，去龙骨、牡蛎、桃仁，加姜半夏9 g、旋覆花9 g（包煎）、金荞麦30 g、杏仁10 g、炒陈皮10 g。 共14剂，水煎，早晚饭后温服。

2019年6月5日三诊。患者诉自诉胃脘胀满偶作，咳嗽已愈，近来急躁易怒，时有泛酸，咽中不适，口苦已无，舌淡红苔薄白，脉弦。前方去金荞麦、炒陈皮、杏仁，加郁金10 g、蝉蜕5 g、僵蚕9 g。共14剂，水煎，早晚饭后温服。半月后复诊，胃脘胀满已无，继续予原方加减巩固治疗2个月后痊愈。

按：该案为慢性胃炎之肝郁血虚脾弱证。牟林茂教授认为，肝胃之间土木相克，肝气郁结后容易横逆犯胃，肝郁日久，既可化火伤阴，又能引起瘀血内结[4]。本例患者病程日久，脾胃虚弱，饮食后胃脘胀满不适，近来因家庭琐事情志不畅，肝气郁结，肝气横逆犯胃，故病情加重，夜寐眠浅易醒，晨起口苦，皆为肝郁化火之象；月经量少为血虚；面发暗斑为瘀血内结所致。急则治其标，根据患者肝郁、火热、血虚、脾胃弱、血瘀的病机特点，夏师方用丹栀逍遥散加少量活血安神之品。对于慢性胃炎火热偏重的患者，夏师常用蒲公英清热和胃。二诊病情好转，但因季节变化出现咳嗽，标本同治，继续予丹栀逍遥散疏肝清热，去苦甘之桃仁、收敛之龙骨、牡蛎，加姜半夏、炒陈皮以化痰行气，又予旋覆花、金荞麦、杏仁降气止咳。三诊患者咳嗽好转，但因情绪控制不佳，病情反复，故去金荞麦、杏仁、炒陈皮，留旋覆花、姜半夏降逆和胃，加郁金增强解郁清心安神之效，合升降散法清上焦火热。肝气已疏，肝血得养，脾虚得健，则诸症好转。

2 疲劳综合征

汪某，女，39岁，2019年4月24日初诊。 主诉：神疲乏力1年余。现病史：神疲乏力，面色萎黄，面发痤疮，口中异味，急躁易怒，经前乳胀，经血褐色，畏寒肢冷，双膝尤甚，舌淡红苔薄，脉沉细弱。既往有血小板减少病史。西医诊断：疲劳综合征；中医诊断：乏力，辨为肝气郁滞兼肝肾亏虚证。治拟疏肝解郁、补益肝肾，方用逍遥散合六味地黄丸加减：炒当归10 g，炒白芍10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炒白术10 g，生地黄24 g，温山药12 g，山茱萸12 g，泽泻9 g，丹皮9 g，鸡血藤30 g，仙鹤草30 g，仙灵脾10 g。 共7剂，水煎，早晚饭后温服。

2019年5月8日二诊。患者诉诸症好转，晨起有痰。予前方加姜半夏9 g、炒陈皮10 g。共14剂，水煎，早晚饭后温服。

2019年5月22日三诊。患者诉晨起稍有咳痰，生气则头皮发麻，腰痠难忍。前方去炒陈皮、姜半夏，加炒杜仲10 g、续断30 g。共14剂，水煎，早晚饭后温服。

2019年6月5日四诊。患者诉情志改善，精神亦好转，腰痠减轻。后予逍遥散合六味地黄丸随证加减，服用2个月余痊愈。

按：患者神疲乏力1年余，性情急躁，情志不舒，肝气郁结化火，则口中异味，面发痤疮；精亏血虚，则面色萎黄、经血色褐；胸胁为肝经所过，肝气郁结，故经前乳胀；又有畏寒肢冷，腰痠腿麻，舌淡红苔薄白，脉沉细弱，可知其人肝肾亏虚。根据肝郁、火热、血虚、肾虚的病机，再结合患者血小板减少的疾病特点，夏师方用逍遥散疏肝养血，合用六味地黄丸补益肝肾，鸡血藤补血，仙鹤草补气，仙灵脾温阳，夏师常用该三药温阳益气养血，对于气血亏虚的疲劳综合征效如桴鼓。故二诊诸症好转，唯晨起有痰，合二陈法化痰行气。三诊患者情志控制不佳，病情反复，嘱患者移情易性，去化痰药，加炒杜仲、续断强腰膝，肝郁得舒，肝肾得补，腰膝得强，则疲乏之症可去。

3 腹泻型肠易激综合征

周某，女，67岁，2019年4月24日初诊。 主诉：反复食后泄泻1年余。现病史：食后泄泻，早餐后尤甚，腹痛则泄，泄后痛止，一日三四行，面色萎黄，喜温畏寒，喜悲伤，舌痛如灼，口干喜饮，胃脘隐痛，嗳气时作，舌暗红苔厚腻，脉弦缓。西医诊断：腹泻型肠易激综合征；中医诊断：泄泻，辨为肝气郁结、木盛乘土证。治拟疏肝解郁、健脾止泻，予逍遥散合痛泻要方加减：炒当归10 g，炒白芍10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炒白术10 g，炒陈皮10 g，防风9 g，制香附10 g，白豆蔻6 g，姜半夏9 g，旋覆花9 g（包煎），厚朴10 g，甘松5 g。 共14剂，水煎，早晚饭后温服。

2019年5月9日二诊。患者诉大便次数减少，一日一二行，早饭后胃脘偶有隐痛，多食荤菜后则口苦，舌暗红苔薄腻，脉弦。上方加赤芍10 g、连翘15 g。共7剂，水煎，早晚饭后温服。

2019年5月16日三诊。患者诉胃脘隐痛未作，大便偏稀，次数正常，舌暗红苔薄腻，脉弦。后又随证加减，服用1个月后大便成形，余症亦除。

按：该案患者非脾胃本虚，而是由于肝郁日久导致脾胃虚弱，若能缓解肝郁，则脾虚症状也能很快缓解。研究认为，腹泻型肠易激综合征病位在大肠，但证型分布紧紧围绕肝和脾胃，七情内伤是泄泻的重要原因之一，故调理肝脾的方法治疗腹泻型肠易激综合征木雍土虚证效果良好[5]。本例患者长期焦虑后反复出现食后腹泻，虽然有畏寒喜温、面色萎黄等脾阳亏虚症状，但究其根本乃木壅土虚所致；近来又因女儿婚事不顺，导致情绪不畅，肝气郁结，木盛乘土，脾胃难以运化食糜，水湿停聚，故食后则泄；肝气乘脾，故腹痛则泄，泄后痛止；肝郁化火，则舌痛如灼、口干喜饮；舌脉也提示瘀结在内。根据肝郁、火热、脾弱，血瘀的病机特点，方用逍遥散合痛泻要方加减。因患者脾虚之象明显，故方中当归、白芍、白术均以炒用，增其温性；又易薄荷为制香附，疏肝行气以解郁；白豆蔻祛湿温中以运脾，厚朴燥湿下气以止泻；加旋覆花、姜半夏，取旋覆代赭汤之义，化痰降逆以止噫；甘松理气开郁、止痛醒脾，为肝气乘脾之痛泻常用药。诸药共用，则肝气可疏，脾气可运，故二诊大便次数减少，但胃脘隐痛，舌痛如前，舌暗苔薄腻，脉弦，此乃热盛伤阴、瘀血内结，故加用赤芍入肝经血分，活血化瘀止痛，苦为火之味，故用连翘清热解毒以除口苦。

4 特应性皮炎

吴某，女，36岁，2019年5月13日初诊。主诉：面部、后背、四肢红斑、干燥、脱屑伴瘙痒3个月。现病史：面部、后背、四肢红色皮疹，瘙痒伴脱屑，双上肢屈侧尤甚，经前乳胀，经期延后，经血量少，舌红苔薄白，脉沉，末次月经日期2019年4月7日。患者有停经史，服黄体酮月事方来。西医诊断：特应性皮炎；中医诊断：四弯风，辨为肝郁化火、气机失畅证。治拟疏肝养血、凉血透疹，方用逍遥散合升降散加减：炒当归10 g，赤芍10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炒白术10 g，薄荷6 g（后下），蝉衣5 g，僵蚕9 g，制大黄3 g，郁金6 g，紫草9 g，茜草9 g，丹参15 g，丹皮10 g。 共7剂，水煎，早晚饭后温服。

2019年5月22日二诊。患者诉皮疹瘙痒好转，因食辛辣又作，皮疹颜色变暗，月经已延后15日。予上方加连翘10 g。共7剂，水煎，早晚饭后温服。

2019年5月27日三诊。患者诉二诊次日月经即至，无新发皮疹，经前乳胀未作。继续随证加减巩固治疗3个月余痊愈。

按：本例患者既往有停经病史，西医予黄体酮治疗后月事方至。《灵枢·五音五味》曰：“今妇人之生有余于气，不足于血以其数脱血也。”指出女性肝气有余、精血不足的生理基础，肝气郁结亦容易导致月经愆期。胸前为肝经所过，故经前乳胀多责之于肝；患者又有面部、后背、四肢皮疹色红、瘙痒伴脱屑，为肝郁化火，热毒内壅，血热生风所致；月经量少，甚则停经为肝血虚；舌脉皆为里热壅盛之象。根据肝郁、热盛、血虚的病机特点，夏师以疏肝解郁、养血活血、泻火解毒为主要治法[6]，方用逍遥散合升降散加减。逍遥散疏肝养血，佐以升降散清宣郁热，其中易白芍为赤芍清热凉血，改片姜黄为郁金，增其凉血解郁之效，紫草、茜草凉血止痒，二者为血热证型皮炎常用药对，亦有调节免疫、抗炎的作用[7-8]。二诊患者皮肤瘙痒好转，皮疹颜色转暗，然因饮食不节导致病情反复，效不更方，加连翘清热解毒。三诊患者药后月事已至，且皮疹及经前乳胀皆未发作，继续巩固治疗后皮疹痊愈。

5 乳腺结节

汪某，女，31岁，2020年11月26日初诊。主诉：发现乳腺结节4年余。现病史：乳房胀痛，经时尤甚，急躁易怒，饮食不慎大便即泄，舌暗苔薄腻，脉沉弦。既往有小叶增生病史，近来外院查乳房B超提示：右乳多发低回声结节，最大0.8 cm×0.6 cm，乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分级标准3级，末次月经日期2020年11月25日，恐结节增大，故来就诊。西医诊断：乳腺结节；中医诊断：乳癖，辨为肝郁化火、气滞血瘀证。治拟疏肝泻火、活血散结，方用丹栀逍遥散合桃红四物汤加减：丹皮10 g，栀子9 g，赤芍10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炒白术10 g，炙甘草6 g，薄荷6 g（后下），元胡15 g，炒川楝子6 g，桃仁10 g，川芎10 g，蒲公英20 g，夏枯草20 g，山慈菇6 g。共7剂，水煎，早晚饭后温服。

2020年12月3日二诊。患者诉性情急躁、乳胀好转，然经行量少，舌暗红苔薄白，脉沉弦。前方有效，守方加制乳香5 g、制没药5 g、丝瓜络10 g。共14剂，水煎，早晚饭后温服。

2020年12月16日三诊。患者诉心情好转，偶有乳胀，近发面部痤疮，舌暗苔薄白，脉沉弦。前方去桃仁、川芎，加泽泻10 g、肉桂2 g。 共14剂，水煎，早晚饭后温服。继续随证加减服药2个月余，诸症痊愈。2021年3月外院B超提示结节未增大，双乳胀痛、急躁易怒未作。

按：患者肝气郁结兼有脾虚，故经期乳房胀痛，饮食不慎大便即泄；气郁化火，则急躁易怒；病程日久，气滞血瘀，可见舌暗苔薄白，脉沉弦。根据肝郁、火热、脾虚、气滞、血瘀的病机特点，夏师拟丹栀逍遥散合桃红四物汤加减，因患者近来脾虚湿滞，所以去当归、熟地黄；内热偏胜，故去辛热之红花；兼加乳房胀痛难忍，金铃子散为夏师治疗小叶增生导致乳房胀痛的常用组方，增强了疏肝清热之效，还可行气止痛，又加用蒲公英、夏枯草、山慈菇散结作使，故二诊患者性情急躁及乳胀好转，此为肝气得舒，肝火得泻，唯独月经量少，此乃气滞血瘀，经血不得下，故加用乳香、没药调气活血定痛，丝瓜络通络。三诊反馈，心情好转，偶有乳房胀痛，肝经实火得清，近来又因饮食辛辣，虚火上炎，故生痤疮，故去活血之桃仁、辛窜之川芎，加泽泻、肉桂，引火归元，诸药共用，调理数周而愈。

6 结语

逍遥散所治主证为肝郁血虚脾弱证，方中以柴胡疏肝解郁，使肝郁得以条达，为君药。当归和血养血，性味辛散，为血中气药；白芍养血敛阴、柔肝缓急，归、芍共用，使血和则肝和，血充则肝柔，共为臣药。见肝之病，知肝传脾，故用白术、甘草、白茯苓实土以御木乘，共为佐药；稍加薄荷少许，透散肝经郁热，生姜和中降逆，且能辛散达郁，亦为佐药。柴胡引药入肝，甘草调和诸药，二者兼使药之用。然因人因病不同而病机相异，五则验案虽均有逍遥散肝郁脾虚血弱之机，但患者有虚实之异，患病有寒热之偏，有肝郁脾虚血虚者，有肝郁血虚兼肝肾阴虚者，有肝脾不调者，有肝郁化火、气机不畅者，有气滞血瘀者，夏师往往合方化裁，师古不泥，恰是古方今用、辨证论治之理。夏师常言“有是证，用是方，用是药”，结合疾病的不同特点，各有侧重，或养血疏肝，或侧重补益肝肾，或侧重调和肝脾，或侧重清热凉血，或侧重活血化瘀，或侧重行气解郁；根据病证的不同，加不同的药物增强疗效，如胃热炽盛的慢性胃炎可用蒲公英清泻胃火，血热证特应性皮炎可用紫草、茜草凉血止痒，肝气不舒的乳房胀痛可用炒川楝子、延胡索行气止痛等等。夏师灵活运用逍遥散治疗各类疾病，取得显著的临床疗效，其经验值得学习与推广。