白彦萍教授运用调中舟法治疗痤疮的经验

2022-11-22罗莎白彦萍杨皓瑜董晓宛王爱娟刘家邑

中国医药导报 2022年25期

罗莎白彦萍杨皓瑜董晓宛王爱娟刘家邑

1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院皮肤病与性病科，北京 100029；3.北京中医医院皮肤科，北京 100010

痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，好发于青春期男女，主要表现为黑头粉刺、白头粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿，伴皮脂溢出，重者可遗留瘢痕[1-2]。流行病学统计调查显示：痤疮是全球第八大流行疾病之一，全球估计约有23 亿人罹患痤疮，几乎所有人一生中均出现过轻重不等的痤疮[3-4]。Ramrakha等[5]研究发现中国痤疮的患病率为80%～90%，横断面调查显示中国痤疮患病率为8.1%。近年来，痤疮的发病率有逐年增高的趋势，青春期发病的患者越来越多，对青少年的影响越来越大[6]。痤疮好发于颜面部，具有一定损容性，给患者的学习、工作、生活、经济带来深远的负面影响，严重影响患者的形象自信、身心健康和生活质量[7-9]。西医常用维甲酸类、抗生素类、激素类等药物治疗痤疮，虽有一定疗效，但长期应用有较大的副作用，如维甲酸类可致畸，抗生素有耐药现象和胃肠道反应及激素的副作用[10-12]。

痤疮属于中医“粉刺”“肺风粉刺”等范畴，是中医的优势病种[13-14]。中医医家根据患者的性别、年龄、体质，所处的季节和环境，进行辨证论治，进行个体化治疗，独具特色[15-17]。不仅疗效确切，还可减少痤疮复发，改善全身不适症状和提高生活质量[18-19]。白彦萍教授，主任医师、二级教授、博士生导师，是首都名中医，中国中医优秀临床人才，全国老中医药专家学术传承工作指导老师。白教授具有扎实的中医理论基础，严谨的治学态度，科学的工作作风。她精心致力于皮肤病的医、教、研工作37 年，在中医辨证治疗痤疮方面累积了丰富的临床经验。笔者有幸随师临证，受益匪浅，现将白彦萍教授运用调中舟法治疗痤疮的临床经验总结如下，以飨同道。

1 调中舟法

脾胃居于中焦，为人体气机升降之枢纽，为后天之本，五脏六腑之气血津液的化生和运行均依赖脾胃。白教授认为脾胃即中舟，与痤疮的发病关系密切[20]。《诸病源侯论》云：“气虚则腠理开，为风湿热所乘。脾主肌肉，内热则脾气温，脾气温则肌肉生热也，湿热相搏，故头面身体皆生疮。”现代人生活节奏快，压力大，加之生活不规律，如熬夜，饮食不节，过食生冷、辛辣、肥甘之品，损伤脾胃之气，致气机升降失常，脾失健运，水湿内生，而脾喜燥恶湿，湿甚则困遏脾气，脾气不升，则脾阳不振，又因内外之邪相合，湿与热相合困于内，易致痤疮[21-22]。足阳明胃经环行于面部，脾经与胃经相表里，脾胃湿热循经上蒸于颜面，则发为痤疮。《外科正宗》记载：“盖疮全赖脾土，调理必要端详。”又曰：“外科尤以理脾胃为要。”《外科证治全书》指出：“诸药不能自行，胃气行之，诸药入胃，而后行及诸经，以治其病也，未有药伤其脾胃，而能愈病者，亦未有不能运行饮食之脾胃，而反能运行诸药者也。”白教授主张运用调中舟法治疗痤疮，根据不同的病因、病机和证型，分别运用健脾化湿调中法、清利湿热调中法、辛开苦降调中法、通腑和中法以治之。

1.1 健脾化湿调中法

白教授认为健脾化湿调中法主要适用于脾虚湿盛型痤疮。此型痤疮多发于口周，色红不甚，或暗红，皮疹以黑头粉刺、白头粉刺、丘疹、脓疱为主，疱液清稀，不易破溃，不痛不痒，皮肤油腻，平素饮食不节，喜食肥甘厚味之品，而过食易腹泻，伴头身困重，倦怠乏力，纳差，口淡，大便质稀不成形。舌质淡红，舌体胖大，边有齿痕，舌苔白腻，脉濡缓或沉细。白教授常用参苓白术散合平胃散加减，药用人参、党参、黄芪、茯苓、白术、白扁豆、薏苡仁、山药、苍术、厚朴、皂角刺、白芷、陈皮、香附、桔梗、荷叶、甘草等。其中，人参、党参、黄芪、茯苓、白术益气和中，健脾渗湿；薏苡仁、山药、白扁豆健脾化湿；苍术、厚朴健脾燥湿，行气运脾；白芷、皂角刺清热解毒，消肿排脓；陈皮、香附理气健脾，祛湿化痰；荷叶利湿去脂，健脾升阳，散瘀止血；桔梗引药上行，宣利肺气，培土生金；甘草益气健脾，调和诸药，诸药合用，共奏益气健脾化湿之功。

1.2 清热利湿调中法

清热利湿调中法适用于痤疮之湿热蕴脾型痤疮。临床主要表现为颜面、胸背散在或泛发皮疹，以口周为重，以粉刺、丘疹、脓疱为主，少量结节、囊肿，皮疹红肿疼痛，瘙痒，面部皮肤油光发亮，平素喜食辛辣、油腻肥甘之品，或酗酒，伴口苦、口臭、口甜或黏，纳呆，腹胀，大便黏滞，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。方用茵陈蒿汤加减，常用茵陈、栀子、黄连、黄芩、金银花、连翘、大黄、皂角刺、丹参、川芎、陈皮、甘草等药。茵陈、栀子、黄连、黄芩苦寒，清热利湿，泻火解毒；金银花、连翘、大黄、皂角刺清热解毒，消肿排脓，化瘀散结；川芎、丹参活血化瘀，消痈止痛；陈皮、甘草理气健脾护胃，以防苦寒败胃，祛邪伤正。

1.3 辛开苦降调中法

辛开苦降调中法适用于寒热错杂型痤疮。临床表现为颜面、胸背散在或泛发皮疹，以口周为主，皮疹色红，以粉刺、丘疹、脓疱为主，可见结节、囊肿，红肿疼痛，瘙痒，皮肤油腻，平素怕冷，四肢逆冷，口干、口苦，恶心，呕吐，心下痞满，纳少，进食生冷易腹泻，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数或脉弦。方用半夏泻心汤加减，常用半夏、干姜、黄芩、黄连、皂角刺、白芷、山楂、侧柏叶、人参、炙甘草、大枣等药。方中半夏、干姜辛温，温中散寒，燥湿化痰，散结除痞；黄芩、黄连苦寒，泄热燥湿。半夏、干姜和黄芩、黄连相配伍，一辛一苦，辛温发散以升举气机，化湿和中，苦寒以沉降，清热泻火燥湿，辛开苦降，脾胃升降如常，热退湿去；一寒一热，寒热平调，阴平阳秘。白芷、皂角刺清热燥湿，消肿排脓；生侧柏叶、生山楂利湿化痰，祛脂散瘀；人参、甘草、大枣甘温，益气和中，健脾渗湿。

1.4 通腑和中法

通腑和中法适用于阳明腑实型痤疮。此型痤疮皮疹多见于额部、两颊、耳前、唇周、下颌，皮疹色红，见丘疹、脓疱、结节、囊肿，面部红肿、疼痛、瘙痒，平素喜食辛辣之物，伴心烦，口渴，腹胀，大便干结，肛门灼热，尿黄。舌质红，舌苔黄，脉滑数。方用调胃承气汤加减，常用大黄、芒硝、人参、甘草、陈皮等药。大黄大寒，味苦，涤荡肠胃，通便消积，活血破瘀；芒硝大寒，味辛苦，泻下通便，软坚散结，清热消肿，祛邪破血；人参、甘草健脾益气，缓和大黄、芒硝之峻猛，调和脾胃，陈皮健脾理气，三药合用，使热结下而不伤胃气，祛邪而不伤正。

2 典型验案

患者，男，24 岁。初诊日期：2019 年10 月16 日。主诉：面部皮疹反复发作六年余，伴瘙痒、疼痛。患者6 年前无明显诱因，面部多发皮疹，红肿疼痛，伴瘙痒，曾断续于多家医院就诊，经中西药治疗（具体用药不详），虽症状缓解，但反复发作，时有加重。近期患者因学习压力大，熬夜，饮食不规律，皮疹加重，遂至中日友好医院皮肤科就诊。刻症：面部泛发丘疹、脓疱，少量结节、囊肿，皮疹色红，米粒至蚕豆大小，口周皮疹密集，触痛，皮肤油腻。患者平素怕冷，进食生冷则腹泻，口干、口臭，呃逆，纳少，胃脘部不适，大便溏泄，小便可，舌淡红，边有齿痕，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：寻常痤疮。中医诊断：粉刺。辨证：寒热错杂之上热下寒证，治以辛开苦降、健脾除湿、散结消肿，予半夏泻心汤加减。药用：半夏12 g、黄芩12 g、黄连12 g、干姜10 g、厚朴15 g、连翘12 g、陈皮15 g、生白术15 g、皂角刺15 g、白芷15 g、冬瓜子15 g、桔梗15 g、生甘草10 g。共14 剂，每日1 剂，日两次，每次200 ml，饭后1 h 温服。二诊（2019 年10 月30 日）：面部脓疱基本消退，丘疹、结节、囊肿较前减轻，有少量新发皮疹，大便成形，进生冷之物，仍泄泻，舌淡红，苔薄黄腻，守方去白芷，加夏枯草15 g，共14 剂。三诊（2019 年11 月13 日）：面部无新发皮疹，原有丘疹、结节、囊肿基本消退，舌淡红，苔薄微黄。守方，减轻黄连、黄芩、连翘用量，嘱其继服14 剂以巩固疗效。随访2 个月，无复发。

按语：现代人生活节奏快，生活和工作压力增大，人们的饮食结构、睡眠时间等生活作息发生变化[22-24]。饮食不规律，喜生冷、辛辣之品和过量饮酒易损伤脾胃功能；生活、工作压力大，精神紧绷，时常熬夜，久之则损伤气血精津，脏腑失和，甚则阴阳两伤，形成寒热错杂之上热下寒证[25-28]。本例患者面部泛发红色丘疹、脓疱、结节、囊肿，皮肤油腻，口干、口臭，呃逆，苔黄腻，脉滑数为“上热”之证；手足逆冷，进食生冷则腹泻，纳少，胃脘部不适，大便溏泄，舌淡红，边有齿痕则为“下寒”之证，四诊合参，辨为寒热错杂证，治以辛开苦降、健脾除湿、散结消肿。上方以半夏为君，黄连、黄芩、干姜为臣。其中，半夏、干姜辛温，温中散寒，燥湿散结；黄芩、黄连苦寒，清热燥湿，君臣相配，以“辛开苦降”为主。一辛一苦，升降复常，清热祛湿，脾运如常，一寒一热，温中散寒，清热燥湿，散结消痈。因湿热之邪胶着于面，以皮疹丘疹、脓疱、结节、囊肿为主，又脾虚气滞，胃脘不适、纳少、进食生冷易腹泻，故以连翘清热解毒，消肿散结；白芷、皂角刺清热燥湿，消肿排脓；陈皮、厚朴、白术、冬瓜子健脾理气，燥湿利水，消肿排脓；桔梗引诸药上行，使药力达面部；白术、甘草健脾化湿，益气和中，以防苦寒败胃，祛邪伤正。方中连翘、白芷、皂角刺、陈皮、厚朴、白术、冬瓜子、桔梗共为佐药，甘草为佐使药。诸药合用，辛开苦降，寒热平调，健脾益气，清热除湿，散结消肿，使升降相宜，阴阳和，寒热调，湿热除，皮疹自消。14 剂之后患者皮疹减少，脓疱基本消退，脂溢改善，大便成形。二诊守方去白芷，加夏枯草，增强消肿散结之功。三诊皮疹消退，颜色变淡，舌淡红，苔薄微黄，热象渐轻，故减少黄连、黄芩、连翘等清热药的剂量。随访2 个月，无复发。