宋爱英教授辨证治疗肺癌术后喉返神经麻痹经验总结

孔佑虔 宋爱英

1.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院肿瘤科，黑龙江哈尔滨 150040

喉返神经麻痹（recurrent laryngeal nerve paralysis，RLNP）是肺癌术后常见并发症之一，常因术中清除浸润组织或清扫相关淋巴结过程中损伤喉返神经所致[1]，临床主要表现为发音嘶哑无力甚至失音，常伴无效咳嗽、吞咽困难、饮水呛咳及呼吸困难等，严重时可引起呼吸衰竭，危及生命。目前尚无该病流行病学研究，但临床中暂时性声音改变的患者并不少见[2]。现阶段对于RLNP 的治疗标准并不统一，临床以发声功能训练、营养神经药物及手术治疗为主[3-4]。宋爱英教授系黑龙江中医药大学附属第一医院肿瘤科主任，主任医师，教授，硕士研究生导师，临床三十余年，一直从事中西医结合治疗肿瘤的研究，于肺癌术后RLNP 诊疗方面经验独到。笔者有幸跟诊抄方学习，现将宋教授治疗肺癌术后RLNP 的临床经验结合医案阐述如下，以期对同道有所助益。

1 中医对肺癌术后RLNP 病证的认识

中医学中并无“喉返神经麻痹”这一病名。宋教授提出该病与“喉痹”类似。表现以发音、呼吸异常为主，常伴有通气障碍等症状，区别于“喉瘖”“失音”等仅以发音障碍为特征的疾病[5-6]。喉痹首见于《素问·阴阳别论》曰：“一阴一阳结，谓之喉痹。”阴阳失调是其发病根本，后代医家普遍认为此病有虚实之分。实证以“君火”“相火”理论分析[7]，邪火相结、痰浊阻塞咽喉为其病机；虚证从“气血”“脏腑”层面解释[8]，多由肺肾亏虚、咽喉失养所致。常人多因外邪侵袭、阴虚、热盛、痰瘀等相结为病[9]。而通过长期临床观察，宋教授发现肺癌术后患者亦可出现类似喉痹的症状，并总结金创外伤、脉络受损，导致瘀血阻痹、喉窍失养是肺癌术后RLNP 的基本病机。

目前，肺叶切除或全肺切除并系统性纵隔淋巴结清扫是肺癌常见的治疗术式[10]，宋教授认为肺癌患者素体亏虚，加之癌毒性猛，更伤正气。《诸病源候论·虚劳病诸候》云：“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩。”此类虚损之体，易出现气血不足之证；且手术对组织器官伤害极大[11]，受术时损伤肺脏，肺气大伤，术中气随血脱、耗气伤血，血行无力，致气虚血瘀；同时外邪可由创口侵凌喉窍、阻痹经脉。由于纵隔及肺门淋巴结侵犯、压迫周边组织或暴露困难，在清扫时易对喉返神经造成不同程度的损伤[12]，使筋脉受创、脉络受损以致喉窍不利、功能失常。术后局部炎症、充血、水肿也会损伤喉返神经[13]，即术中损伤血脉，局部血液外溢，血液失去脉管约束、运行不畅或离经之血未能消散，停滞日久形成瘀血凝滞局部，经脉痹阻不通、经气不畅。有研究发现，在清扫气管旁动脉周边淋巴结时，可能损伤部分支配喉返神经的动脉分支，造成喉返神经缺血[14]，脉管受损，局部筋脉失于濡养。此外，施术部位血液和周围组织液淤积消散缓慢，术后结缔组织增生、瘢痕形成压迫神经[15]，中医角度认为术后患者肺失宣降、脾失健运等致水湿内停，湿聚成痰，形成局部“痰浊”，久病以致声嘶声哑。

宋教授总结，本病病位在喉，而肺、脾、肾三脏功能减退，气机失调是关键。喉与肺相通，为呼吸出入之门户，主司发音，喉络于肺癌术中受损、气道不通，直接导致呼吸和发音异常；《冯氏锦囊秘录》指出：“喉为肺主出……而不能受有形之物。”术后痰浊、瘀血等“有形之邪”阻痹喉窍使喉功能受损。喉为肺之扉，易代肺受邪[16]，喉的发音有赖于肺津滋养及肺气推动，而肺癌术后患者肺津虚损，喉不得滋养；或肺气不充、宣降失调，则呼吸不畅，声微不扬，故多见肺阴亏虚或肺气不足之喉痹。《景岳全书·杂证谟》有言：“肾藏精……此肾为声音之根也。”肾主纳气，肾为气之根。足少阴肾经循喉咙，夹舌本。肾脉上通，言语得利；肾精充沛，水升火降，舌喉得养。肺癌患者久病体虚，肾气衰惫、摄纳无权，致肺气无根；或肾阴不足，虚火上灼，咽喉被伤。脾为生气之源，与发声关系密切[17]，明代医家张介宾曾提出“声由气发，气实则声壮，气虚则声怯”的观点，说明了气对发声的影响。脾土若健，中气充足，金气有源。若患术后出现脾气虚衰之证，则中气不足，声门鼓动无力发为喉痹。

2 辨证论治

宋教授临证总结，肺癌术后RLNP 以脏腑亏虚为本，喉窍邪实为标，常表现为虚实夹杂。临床分型为气虚血瘀型、肺肾阴虚型或脾肾阳虚型。其中气虚血瘀型患者最为常见。《辨证录》云：“血之不行也，血不行则停积……必有碍于气道，而难于升降。”无论何种分型，气滞血瘀贯穿该病整个发病过程[18]。治疗时谨守病因病机，结合辨证及辨病。在局部攻逐实邪的同时，应顾护脏腑，滋补气血，调和阴阳，用药方面以行气散瘀为主。

宋教授据上述特点，自拟通络开音方：僵蚕15 g、木蝴蝶10 g、桔梗10 g、郁金10 g、陈皮10 g、麦冬10 g、甘草5 g。方中僵蚕为君药，性辛温，辛能散，为温行血脉之品，有软坚消核、化痰散结之功，《本草图经》曾言“喉痹欲绝，下喉立愈”，古时医者就常将其视为喉症危急中必用之品、喉科之要药。有现代研究发现，僵蚕中的槲皮素和棕榈酸等有抗肿瘤活性[19]。清代蒋介繁总结：“僵蚕属火兼土与金，木老得金，气僵而不化。治喉痹者，取其清化之气；从治相火者，取其散浊结滞之痰。”用治本病，既可清化肺气又可散浊行滞，其药力居方中之首。木蝴蝶为臣药，其性微苦微寒，体轻质润，引药达喉[20]，可入肺、脾经，清热利咽，润肺开音。佐药桔梗归肺经，不仅宣肺利咽祛痰，还可引药入肺经，助气血布散咽喉。再加活血止痛、行气解郁之郁金，理气健脾、燥湿化痰之陈皮，两味“气药”为佐，共奏行气解郁之效，《证治汇补》曾言：“气血者，同出而异名也。故血随气行，气行则行，气止则止。”故方中虽无活血之品，但重用行气药，可助血随气行。术后治疗重在扶正[21]，本方在调理气机的同时，不忘养阴生津以润肺，加麦冬为佐药，滋津液，使得“润之清之，肺气得保”。甘草调和诸药为使药。宋教授此方药味虽简，但配伍精谨，行气助血行，治标不忘扶正，益气兼顾滋阴，且能对症灵活加减：如兼有痰浊，症见痰黏咽喉不利，喉中异物感者，辅以祛湿化痰药，如半夏、浙贝、竹茹等；血瘀较重者，常用川芎、莪术等药。术后瘢痕压迫经脉者，根据瘀滞程度，选择破瘀散结之品[22]，如地龙、全蝎等虫类药。在治疗肺阴不足，症见声音嘶哑、干咳少痰、口干咽燥或咽痛甚的患者时，常用滋阴润肺、化瘀清肺法，在本方的基础上加川贝、杏仁、天冬等。肾精亏虚者应滋养津液、养肾固本，常加地黄、山萸肉、百合、白芍等；肾气不足者加五味子、补骨脂等补肾纳气。宋教授重视对肿瘤患者脾胃的补益，善用黄芪、党参、山药等益气药[17]，既使脏气实而发音宏，又起到益气活血、血随气行之效。

宋教授强调，肺癌术后中晚期患者往往肺脾肾三脏亏虚，气血大伤，阴阳严重失调，出现声嘶不出，言语低微，倦怠乏力，纳呆便稀，腰膝酸软，脉象多沉弱细软，舌体萎小、少苔等症，当注意补益正气时，力度不可过猛，用药精谨，缓缓图之。若出现声嘶有痰，胸闷纳呆，舌苔厚腻，或黄或白，小便赤短，似湿邪阻滞者，切勿一味渗湿燥湿，损伤阴津。同时治疗时避免使用破气消癥药更伤正气。

3 经典案例

3.1 案例一

患者，女，50 岁，2020 年7 月15 日于黑龙江中医药大学附属第一医院宋爱英教授门诊初诊。主诉：“肺癌术后，声音嘶哑伴呛咳一月余。”患者2020 年6 月8 日于黑龙江省肿瘤医院行肺癌根治术，术后病理示：（右肺上叶结节1）微浸润性腺癌，高分化。（右肺上叶结节2）非典型腺瘤样增生，（右上叶结节3）纤维组织轻度增生伴炭末沉积。送检淋巴结2 枚均未见癌转移。患者术后出现声音嘶哑、饮水呛咳，施术医师否认切伤喉返神经，行营养神经治疗2 周效果欠佳。电子喉镜检查：左侧声带固定，右侧声带运动尚可，声门裂狭小、双侧声带闭合不完全，诊断为单侧喉返神经完全性麻痹[23]。现症：声音嘶哑，吐字费力，胸憋气喘，咽喉偶感刺痛、有吞咽痛，稍乏力，纳差，眠尚可，二便正常。舌质暗，有瘀点，苔薄白，脉细涩。西医诊断：肺癌术后RLNP。中医诊断：喉痹病，气滞血瘀、喉脉痹阻。治以活血化瘀，行气开音。处方组成：僵蚕15 g、木蝴蝶10 g、桔梗10 g、郁金10 g、陈皮10 g、麦冬10 g、黄芪15 g、川芎10 g、银花10 g、甘草5 g。10 剂，1 剂/d，水煎服，早晚各1 次分服。

二诊：2020 年7 月26 日。患者述服上方后，声音嘶哑、吞咽疼痛等症状有所缓解，现偶有呛咳，倦怠乏力，食欲不佳，舌质暗，齿痕明显。在上方基础上加麸炒白术10 g、炒麦芽20 g，黄芪增至30 g。继予10 剂。

三诊：2020 年8 月5 日。患者服上方后，声音嘶哑、呛咳缓解，发音基本正常，倦怠乏力好转，但时觉口渴欲饮，夜间明显。调整方药，加石斛10 g。继予10 剂。

四诊：2020 年8 月16 日。患者症状无明显变化，为巩固其疗效，原方给药10 剂。后随诊患者已无不适症状，未见复发。

按语：患者发现肺癌后诊治及时，癌毒侵袭尚浅，正气尚存，未出现脏腑虚衰之症。术后伤及肺络，气血瘀滞局部，经脉痹阻，且肺气耗伤，故患者声嘶、咽喉刺痛，舌质暗、有瘀点，脉细涩。此时病机以气滞血瘀为主，兼有肺脾气虚。治以活血化瘀，行气开音，兼健脾益气，在通络开音方的基础上加黄芪补益肺气；加川芎增进活血行气功效；另加银花清热解毒，消炎退肿，佐僵蚕止咽痛。二诊时患者乏力未缓解、纳差，加炒麦芽消食开胃；倍用黄芪、加麸炒白术配伍炙甘草，以增强本方健脾之功，扶助正气。三诊时为增强本方滋阴效果，加石斛配伍麦冬，缓解患者口干、口渴之症，行气同时顾护阴津。宋教授诊疗思路清晰，判断患者虚实夹杂并以实邪为主，坚持“重在攻邪、辅以扶正”原则，收效颇佳。

3.2 案例二

患者，女，65 岁，2020 年9 月3 日于黑龙江中医药大学附属第一医院宋爱英教授门诊初诊。主诉：“肺癌术后，失音7 月余。”患者2020 年1 月行胸腔镜下右肺上叶切除，淋巴结清扫术，术后病理回报：（右肺上叶）腺鳞癌（鳞状细胞成分约占80%，中分化；腺癌成分约占20%，中分化，腺泡型为主），肿物大小2.5 cm×2.0 cm×1.7 cm，未累及胸膜及支气管，支气管断端及血管断端未见癌累及，淋巴结见癌转移4/18。患者术后即出现声音喑哑、进食梗阻，伴饮水呛咳，施术医师否认切断喉返神经。术后患者坚持发声康复训练，间断行营养神经治疗数月，无明显好转。患者拒绝电子喉镜检查，但根据症状判断喉返神经损伤。现症：严重声音嘶哑，基本不能发声，尝试讲话时嘶嘎甚至咳嗽，胸部胀闷不舒，进食稍快即呛咳，自觉喉内似有物阻，咳吐不利。食欲不佳，眠尚可，小便正常，大便黏滞。舌质紫暗有齿痕，苔白腻，脉弦涩。西医诊断：肺癌术后RLNP。中医诊断：喉痹病，气滞血瘀兼痰凝。治以逐瘀祛痰，通络开音。处方组成：僵蚕15 g、木蝴蝶10 g、桔梗10 g、郁金10 g、陈皮10 g、法半夏5 g、麦冬10 g、竹茹10 g、枳实5 g、茯苓10 g。14 剂，1 剂/d，水煎服，早晚各1 次分服。

二诊：2020 年9 月16 日。患者服上方后，声音嘶哑无明显改善，尝试讲话时费力断续，但嘶嘎声见轻且近期呛咳稍缓解。胸部胀闷稍舒，自觉喉内异物，偶可咳出白色黏痰，食欲不佳，大便不成形。在上方基础上，去麦冬，加佩兰10 g、焦山楂15 g、白扁豆15 g、姜厚朴10 g、苏叶10 g。继予14 剂。

三诊：2020 年10 月1 日。患者服上方后，声音嘶哑较前稍改善，尝试讲话持续时间有所延长，但气量依然微弱。喉部异物感减轻，舌质暗，苔白稍厚，脉滑。为巩固其疗效，原方给药30 剂。

四诊：2020 年10 月25 日。余几剂未服，声嘶继续好转，音量提高，尝试讲话持续时间有所延长，但仍然无力大声讲话，喉部异物感减轻，食欲基本正常，大便成形。嘱患者尽量避免大声、长时发声。原方给药14 剂。后随诊患者已经能轻声正常交流，高声仍差，考虑服药时间较久，且患者对现阶段发声对话已较为满意，故暂停服药，待其自然恢复。后随访患者发声基本恢复。

按语：患者肺癌术后出现严重发声障碍7 个月，已过6 个月神经自然再生期[24]。初诊时患者病情较重，宋教授观其具有痰浊、气滞、血瘀相互搏结的特点：痰浊中阻，脾气不升故见胸部胀闷、大便黏滞、食欲不佳；痰气相结于喉，出现喉中异物感症；脉络不通、血瘀局部则见舌质紫暗、脉弦细。治以行气活血祛痰，在通络开音方的基础上联合温胆汤理气化痰[25]，方中法半夏燥湿化痰，配伍竹茹清热化痰，两者共用以清痰化饮、理脾和胃；加枳实与陈皮配伍，增强理气化痰之力；佐茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源。二诊患者因湿阻中焦，浊气犯胃而纳差，故加佩兰芳香化湿，醒脾开胃，加焦山楂消食健胃，行气散瘀。患者大便黏滞，始终不成形，加白扁豆增强健脾、化湿之效。湿浊顽固，去麦冬以防滋腻。喉内异物感明显，加姜厚朴与苏叶，行气消痰燥湿，结合方中半夏、茯苓取意半夏厚朴汤，针对痰气互结之“梅核气”，缓解胸部胀闷及喉中不适。宋教授在配伍时随症变化加减用药，组方缜密，方性平和，疗效显著。四诊后患者诸症明显减轻，发声功能逐步恢复。

4 小结

RLNP 是肺癌术后常见并发症之一，与传统医学“喉痹”类似。宋教授将其病机归纳为金创外伤、脉络受损，致血瘀阻痹、喉窍失养，认为气虚血瘀为病程主轴，贯穿始终。提倡益气散瘀、攻补兼施治疗本病。宋教授结合现代药理知识与中医中药理论，将肺癌术后的病理状态和传统医学病因病机相联系，自拟通络开音方治疗本病，组方精谨、加减灵活，对肺癌术后RLNP诊治思路清晰明了，疗效可靠，值得借鉴。