温病邪留三焦证与分消走泄法探析

高铭凰,刘涛 (南京中医药大学中医学院·中西医结合学院,江苏 南京 210023)

叶天士在《温热论》中提出“气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”[1]23。针对邪留三焦证，叶氏在河间分消和中满分消的基础上提出分消走泄法，分上、中、下三部以分解湿热，使湿热邪气得去，水道得通，气机得畅。

1 三焦的概念

三焦之说最早出自于《内经》。《灵枢·营卫生会》篇曰:“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”[2]127，指出了人体三焦的循行部位及范围。吴鞠通将人体脏腑与三焦进行了分类对应：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。终上焦，始下焦。”[3]74这种部位划分的方法奠定了温病三焦辨证的理论基础。

三焦功能有二。其一，三焦是人体内水谷运行的通道。《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”[4]，《类经·脏腑有相合三焦曰孤府》则指出:“水谷之入于口，出于便，自上而下，必历三焦”[5]。其二，三焦为人体元气运行的道路，主气之升降出入，司人体气化。《难经·六十六难》言:“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五藏六府”[6]。综上，三焦乃人体元气和水液运行的通道，《灵枢·营卫生会》言其:“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”[2]129，乃其功能总体概括。

2 湿热阻滞气机是邪留三焦证的主要病机

《温热论》以卫气营血构建病邪传变体系。在温病发病过程中，外感温邪多按卫分、气分、营分、血分顺序发展，若病邪来势凶猛或失治、误治时，病邪可由肺逆传心包。叶氏所论之温热病包括了温热与湿热类疾病，如“风夹温热而燥生，清窍必干，为水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”[1]11，指出了温热类病邪与湿热类病邪病机之不同。虽病邪有温热与湿热之分，但皆遵循卫气营血的传变规律。

气分是温病演变中向愈或加重的一个关键转折点，若施治得当，则可冀邪退病愈，若失治、误治，则病邪可内陷营血。关于治疗，《温热论》言“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫，汗之可也；到气，才可清气；入营，犹可透热转气”[1]5。病邪犯及气分，本该清气以治。但温邪久羁气分，阻三焦水气之运行，水液输布失常，积而成痰或蓄留成湿。而湿本就为阴邪，其性黏滞留恋，湿与热结，两相循环，既不外解，亦不内传，缠绵于气分。其本质为湿热内蕴，阻滞气机。章虚谷言“故邪初入三焦，或胸胁满闷，或小便不利”[7]“湿热阻滞，升降之气机失司，阻于上则胸闷，阻于中则腹满，阻于下则溲短，乃水道不通之故”[8]，故邪留三焦常见胸闷、腹满、小便不利等症状，若湿遏热伏者，还可见身热不扬，汗出不解，苔白腻等症[9]。

3 分消走泄是邪留三焦证的主要治法

湿热一邪“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”[3]105-108，若药用寒凉，则湿愈盛；若用温燥，却易助热。柳宝诒云:“治湿热两感之病,必先通利气机,俾气水两畅,则湿从水化,庶几湿热无所凝结”[10]。此与叶氏前文“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，热必孤也”[1]9皆为一义。治湿热者，宜宣畅气机，使气行湿去，湿热两分，热邪得清，湿邪易化。邪犯三焦，气机不利，湿痰内停，故治宜通利气机，分三焦而治水。分消走泄法即立足于三焦进行辨治。

叶天士在论治淋浊、泄泻、肿胀、喘、湿、疟等病时，均有用分消走泄法。华岫云曾对《临证指南医案》中叶氏治疗湿留三焦做了精辟的论述：“今观先生治法，若湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸、开支河，导水势下行之理也；若脾阳不运，湿滞中焦者，用术、朴、姜、半之属，以温运之，以苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之。亦犹低窊湿处，必得烈日晒之，或以刚燥之土培之，或开沟渠以泄之耳，其用药总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之，或再加风药……”[11]266，此段精简概括了叶氏治疗湿留三焦的法则。

3.1 分消的含义及其代表方剂

3.1.1 分解湿热，邪气两离 分消之义一是指分解湿热，使湿热邪气两相离。此法源于李东垣的中满分消之法，李东垣于六君补益脾胃的基础上，加黄芩、黄连清热，茯苓、泽泻利水，更借以枳实、厚朴行气为中满分消丸，以治疗脾虚土衰而湿热盛者。所谓中满分消即指以清热利水之法治疗脾虚湿热邪气蕴滞中焦，脘腹胀满。湿热相合，热处湿中，湿蕴热外，胶着难解，则困阻气机，气滞反又加重湿热。故宜透发蕴热，宣利湿郁，从而使气行湿去，湿热两分。所谓理气，不限于宣畅气机，凡能减轻邪气郁滞之法皆能起到调畅气机之用，如发汗、通淋等，均可导湿外出，减轻困阻气机的邪气。《温热论筏正》言：“热处湿中,湿蕴热外,湿热交混,遂成蒙蔽……惟有……通利小便,使三焦弥漫之湿,得达膀胱以去。而阴霾湿浊之气既消,则热邪自透,阳气得通”[12]344，即是此意。故临床常用杏仁、蔻仁、橘皮、桔梗等轻苦微辛之品以宣通气滞，栀子、黄芩、青蒿等清透苦寒之品以清热透邪，茯苓、泽泻、滑石、甘草等利水渗湿之品以导湿外出。

3.1.2 因势利导，邪离三焦 分消的另一层含义是指从人体上下不同部位祛除病邪。王孟英在解释《温热论》中杏仁、厚朴、茯苓等药的使用时言道：“所云分消上下之势者，以杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下”[1]25，可见分消乃因势利导，运用开上、畅中、渗下法驱除湿邪，使气机畅达的一种治疗方法。

叶天士曰：“湿壅三焦，则用河间分消”[11]211-212，“有湿在下者，用分利；有湿在上中下者，用分消”[11]167,《温热经纬·薛生白湿热病篇》曰：“湿热之邪，不自表而入，故无表里可分，而未尝无三焦可辨，犹之河间治消渴以分三焦者是也”[13]。河间分消源于刘完素治疗消渴病：“消渴之疾，三焦受病也，有上消、中消、肾消。上消者，上焦受病，又谓之膈消病也……中消者，胃也……肾消者，病在下焦”[14]，其治疗消渴，常以上消、中消、肾消三部论治[15]，为后世开创分部论治之先河。叶天士和薛雪皆借鉴此法，于治疗湿热留滞三焦之际，因势利导，分部走消，则邪离三焦，气畅水达。

3.1.3 代表方剂 吴鞠通在叶天士治疗湿邪的用药基础上创立了三仁汤，以治疗湿温上焦受邪。虽以治上焦立名，实则“以三仁汤轻解上焦，宣通中焦，清热利湿”[16]，方中杏仁轻宣上焦气；白豆蔻、厚朴理中焦之气；薏苡仁、竹叶利下焦之水。除三仁汤外《温病条辨》中亦列举了其它以分消法治疗邪留三焦的方剂，如黄芩滑石汤，宣通散发湿郁与透发消解郁热并举；杏仁石膏汤，从上中下三焦分而论治，上焦以宣通肺气，中焦以运化脾湿，下焦以淡渗分利，从而使湿邪得去，阳气得通。

3.2 走泄的含义及其代表方剂

走泄乃疏通水道，舒畅气机，驱除病邪，使邪有出路。叶氏以《备急千金要方》温胆汤为走泄法的代表方剂：“再论气病有不传血分，而邪留三焦……如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”[1]23。温胆汤有和解少阳，清化痰热之功，主要针对痰热或湿热中热势比较明显或湿热并盛者。目前临床上温胆汤主症表现为两方面：一是湿热羁留三焦少阳，而出现胸脘痞闷、不欲食、口苦等症；一是胆热胃湿，木火偏盛，痰热内盛而出现呕吐、眩晕、失眠、烦躁等症[17]。陈光淞谈温胆汤：“半夏能化痰行水，发表开郁；陈皮能理气燥湿，导滞消痰，为宣通气分之药；茯苓渗湿，甘草入凉剂能泻邪热；竹茹除上焦烦热；枳实破气行痰，止喘消痞，均属宣导之品，所以谓之走泄也”[12]341，后世芩连二陈汤、蒿芩清胆汤亦是此类。

邪留三焦病机复杂，包括了邪热、痰湿、气滞等不同病机，叶氏所提及的分消走泄法仅仅是针对湿热胶结三焦的一种总体治法。临床治疗时还需考虑其病机湿热偏重的不同，是湿重于热还是热重于湿，是气滞为主还是湿阻为主；病位是偏于上焦、中焦还是偏于下焦。若治之不得法，则“不得从外解，必致成里结”[1]26，出现大便溏而不爽，色黄如酱，其气臭秽较甚等症状。除此之外，邪留三焦因失治、误治还可能出现气滞湿阻加重、热势加剧，而发生悬饮内结、痰热蒙心、内闭心窍、水道不通等证，甚至化燥化火，内传营血等。故叶氏所言“随证治之”，乃警醒后世不可拘于定法、定方、定药，应辨证论治，随证治之。

4 分消走泄法的临床应用

叶氏创分消走泄法之初，意在治疗外感湿热流连气分半表半里之证，但经过历代医家对此理论的应用及发展和现代疾病谱的变化，凡湿热邪气留滞三焦者，无论外感热病或内伤杂病，皆可借鉴此法遣方用药。湿热证是中医临床最常见的一大证型，可见于心肺、肝胆、脾胃、肾膀胱及全身气血津液的多种病变中，无论是急性肝炎、新型冠状病毒肺炎等急性传染性疾病，抑或是糖尿病、慢性胃炎等慢性病，均可能涉及到湿热邪留三焦证。

4.1 用于传染病治疗

在传染病方面，急性传染性疾病在温病中常归属于疫气范畴。疫气以起病急骤、传变迅速、病情凶险、传染性强为特征。疫毒侵犯人体可因致病邪气种类的不同而病位各异。如湿热疫经口鼻而入后，可直达膜原呈现半表半里、寒热往来的症状，亦可出现表病、里病、表里同病三种类型。浏览我国近年来包括新型冠状病毒肺炎、非典型性肺炎、肺结核、禽流感等急性流行性传染病的相关文献，湿热在病因病机中常占有比较重要的地位[18]。

4.2 用于消化系统疾病治疗

在消化系统疾病中，中焦土喜燥恶湿，主运化，若运化失调则可为湿、为痰、为浊、为脂，变证百生。如慢性萎缩性胃炎常由外感湿热和饮食不洁而致，湿热证乃主要证型之一，常见胃脘痞闷、胀满疼痛、痛不欲饮、纳呆便溏、舌苔黄腻等症状。湿性弥漫，布散全身，阻气水运行，因而对于慢性萎缩性胃炎湿热证者，大多医家皆注重疏通三焦通路，临床上常用三仁汤、温胆汤、连朴饮等方加减治疗。

4.3 用于呼吸系统疾病治疗

在呼吸系统疾病方面，肺主通调水道，下输膀胱，若肺宣发肃降功能失常，则可致水液输布失常，湿聚化痰，壅滞三焦。如大叶性肺炎以咳、痰、喘、热为主要症状，多由邪气入里从阳化热，阻滞气机，蒸郁痰湿而成，故临床上可采取分消走泄以祛除肺中痰热伏火，清热化痰祛浊，以使三焦水道通利，气机宣畅，病邪得去。

4.4 用于皮肤病治疗

在皮肤病方面，如湿疹主要表现为红疹等皮肤损伤伴不同程度瘙痒。湿邪为本，风邪为标，患者久居湿地或跋涉雨水后，脾胃受损，运化失常，湿邪留聚体内，久郁化热，蒸灼三焦营阴，血燥生风瘙痒，又外感风邪侵袭肌表，善行数变，内外合邪，故湿疹缠绵难愈，发无定处，游移不定。临床上常治以清热祛湿、祛风止痒。在祛风的基础上加用分消走泄之法，祛除三焦湿热。

综上所述，分消走泄法在现代临床上的应用已不仅限于外感热病范畴，人体各系统疾病凡涉及湿热邪气留滞三焦者，均可考虑用分消走泄法治疗。