循经灸联合温和灸对缺血性脑卒中患者康复的影响

周琳,郭秀君,吴琼,戴彦祺,黄莉,姚瑶,惠振

(1.南京中医药大学护理学院,江苏 南京 210023;2.南京市中医院护理部,江苏 南京 210001;3.南京市中医院脑病科,江苏 南京 210001)

缺血性脑卒中是由于局部血管狭窄或闭塞造成血流供应障碍并产生一系列症状或体征的疾病,约60%左右的患者遗有不同程度的残疾,带来沉重的康复负担[1]。中医认为,缺血性脑卒中多由脏腑虚弱、阴阳失调引起气血运行受阻、经脉失养所致,艾灸疗法可以调和气血、疏通经脉,且操作简廉，不良反应小,治疗缺血性脑卒中后肢体障碍具有独特优势。特定穴位的温和灸可行气活血，疏通经络，发挥经穴特殊作用，较好改善缺血性脑卒中患者肢体功能障碍[2]。循经灸是悬灸的一种,由操作者点燃艾条,在距离患者皮肤3～5 cm左右,沿经络循行走向匀速施灸,有研究发现相比于固定穴位的灸法,循经灸能够更快地激发循经感传,起到更佳的温通效应,促进经脉气血运行和肢体功能的恢复[3]，因此，将循经灸与特定穴位温和灸联合可能是缺血性脑卒中更有前景的治疗方案。近年来,缺血性脑卒中后新生血管机制的研究成为热点,有研究发现灸法可以增加局部血流量,减轻炎症反应,促进血管新生和减轻脑缺血再灌注损伤[4-6]。本研究观察循经灸联合温和灸对缺血性脑卒中患者肢体康复以及血管生长因子、炎性因子表达的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020年3月至2021年6月南京市中医院脑病科住院的缺血性脑卒中患者92例,使用SPSS 22.0统计软件包产生随机数并进行完全随机分组,由1名不参与本试验的课题组成员产生和保存随机序列,装入密封不透光的信封,患者签署知情同意书后按照信封对应分为试验组和对照组各46例,其中,对照组男31例,女15例,年龄45～82岁,平均年龄(64.28±9.71)岁,病程1～14 d,平均病程(3.15±2.75) d。试验组男30例,女16例,年龄46～85岁,平均年龄(67.43±10.00)岁,病程1～13 d,平均病程(3.35±2.80) d。2组患者一般资料具有可比性(P>0.05),本研究经南京市中医院伦理委员会批准(伦理批号:KY2019011)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》[7]中的诊断标准:①急性起病;②局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木、语言障碍等),少数为全面神经功能缺损;③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24 h以上;④排除非血管性病因;⑤脑CT/MRI排除脑出血。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[8]中中风病诊断标准。①主症:半身不遂、言语謇涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜;②次症:头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调;③起病方式:急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状;④发病年龄多在40岁以上。具备2个主症或1个主症及2个次症,结合起病方式、年龄即可确诊。

1.2.3 分期标准 参照Brunnstrom六阶段评定法和Brunnstrom偏瘫运动功能评价对偏瘫患者进行分期[9]。①Ⅰ期为起病后数日到2周,呈完全性软瘫,无随意运动;②Ⅱ期为起病2周以后,肌肉出现轻度痉挛;③Ⅲ期痉挛可达高峰,Ⅱ期和Ⅲ期约持续2周;④Ⅳ期出现分离运动,痉挛开始减轻;⑤Ⅴ期分离运动更加充分,痉挛明显减轻,Ⅳ期和Ⅴ期约相当于病后第5周到3个月;⑥Ⅵ期痉挛基本消失,协调及技巧性运动接近正常。

1.3 纳入标准

①符合以上诊断标准并经CT或MRI确诊;②年龄在18～85岁;③签署知情同意书。④Brunnstrom六阶段评定处于Ⅰ、Ⅱ期。

1.4 排除标准

①24 h内死亡或重度昏迷;②短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血、脑出血患者;③妊娠或哺乳期妇女;④对艾灸过敏者;⑤患有严重原发性疾病者;⑥精神异常;⑦合并代谢障碍、脑寄生虫病、脑肿瘤、风湿性心脏病等;⑧近期参加过其他临床试验者。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组采用脑病科常规基础治疗,主要包括抗血小板聚集、稳定斑块、控制血压和血糖。早期开展认知、语言、运动功能康复。

试验组在对照组基础上进行患侧循经灸联合温和灸干预。参照《护理人员中医技术使用手册》[10]中悬灸技术操作流程进行循经灸。具体步骤如下:准备治疗盘、清艾条、打火机、酒精灯、纱布、测温仪。取舒适体位,充分暴露四肢,双踝关节垫枕。Ⅰ期患者选择手、足三阳经,Ⅱ期患者选择上肢手三阴经和下肢足三阳经。循经灸前以指按法沿经络循经走向持续按压，并拿揉3～5次,直至患者产生酸胀感。将点燃的艾条(江苏康美制药有限公司)在选定的经络上方2～3 cm进行熏灸测试,患者局部有灼热感时即在上下肢沿经络循行路线匀速施灸,时间为15～20 min。嘱患者休息5 min后进行局部温和灸,穴位的选择主要根据指南[7]和前期数据挖掘结果[2]，主穴为百会、三阴交、尺泽、委中;配穴为上肢肩髃、曲池、合谷、手三里及下肢风市、阳陵泉、足三里。每穴温和灸5～10 min，以局部皮肤微潮红为宜,避免灼伤,整个过程持续约40 min，施灸过程注意安全和保暖。所有步骤由2名经培训合格的医务人员配合完成，施灸结束嘱患者多饮温水,30 min内不要洗浴。每日治疗1次，7 d为1个疗程,2个疗程后改为每2天治疗1次,共治疗28 d。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 疗效评价 由1名经过培训、不清楚分组情况的课题组成员于治疗前(T0)、治疗7天(T1)、治疗14天(T2)、治疗28天(T3)进行疗效评价。

2.2.1.1 美国国立卫生研究院卒中量表(National institute of health stroke scale,NIHSS)评分[11]评价神经功能缺损程度,包括意识水平、凝视、运动等11个条目,评分范围为0～42分。25分以上提示神经功能严重缺损,5～24分提示中重度缺损,5分以下为轻度缺损。

2.2.1.2 Barthel指数(Barthel index,BI)评分[12]评价患者日常生活活动能力,总分为0～100分,得分越高表明自理能力越好。

2.2.1.3 四肢简化Fugl-Meyer运动功能(Fugl-Meyer assessment,FMA)评分 评价上、下肢运动功能。上肢10项,共66分,下肢7项,共34分,总分为100分。该量表由高谦[13]等人简化,每项评分有3个等级,范围0～2分,分数越低表明肢体功能障碍越严重。

2.2.2 实验室指标检测 于治疗前后空腹取肘静脉血,室温静置20 min后3 000 r·min-1离心10 min,取血清，于-80 ℃冰箱保存待测。采用免疫透射比浊法使用日立7600全自动生化分析仪及其配套试剂(南京澳林生物科技有限公司,货号:35005HUC)检测血清高敏C反应蛋白(Hypersensitive C reactive protein，hs-CRP)含量。采用ELISA法检测血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)、血管生成素(Angiopoietin-1,Ang-1)含量，试剂盒购于杭州联科生物科技有限公司，货号分别为70-EK183-96、70-EK1122-96,检测仪器为美国BIO-TEK全自动酶标仪,严格按照试剂盒说明书操作。

2.3 统计学处理

3 结果

3.1 2组患者治疗前后NIHSS评分比较

结果见表1。

表1 2组患者治疗前后NIHSS评分比较

3.2 2组患者治疗前后BI评分比较

结果见表2。

表2 2组患者治疗前后BI评分比较

3.3 2组患者治疗前后FMA评分比较

结果见表3。

表3 2组患者治疗前后FMA评分比较

3.4 2组患者治疗前后血清VEGF、Ang-1、hs-CRP水平比较

结果见表4。

表4 2组患者治疗前后血清VEGF、Ang-1、hs-CRP水平比较

4 讨论

缺血性脑卒中患者由于阴阳失调,风痰瘀闭阻脉络导致经脉失养、气血失和，临床以一侧肢体偏瘫和麻木等为主要临床表现。四肢是手足三阴经和三阳经循行的主要部位,循经灸通过对偏瘫侧肢体沿经络循行进行施灸,激发循经感传,起到调和阴阳、运气行血、温通经脉的作用[14]。缺血性脑卒中不同时期病机及临床特点各有不同，结合各期特点进行经络选择尤为重要，对于Ⅰ期大部分患者表现为肌张力低下,肢体软瘫无力,此期患者多由于脏腑功能失调、气机逆乱、痰瘀壅滞、经络阻滞所致,因此,此期循经灸经络选择以多气多血的阳经为主,阳经气血通畅有利于经脉肢体功能的恢复。而对于少数Ⅱ期出现痉挛或肌张力逐渐增高的患者,主要为气阴两虚导致肢体经脉濡养不足,上肢阴经拘急而阳经弛缓,下肢阴经弛缓而阳经拘急[15],因此,对此类患者选取上肢手三阴经和下肢的足三阳经，此与现代康复理论中上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛协同运动模式所经部位基本一致[16]。对特定穴位进行温和灸可充分发挥穴位的特殊治疗作用，其中，温和灸百会可刺激大脑皮层,醒脑开窍；三阴交可调理气血;尺泽、委中可疏通经络[17];肩髃、曲池、手三里、合谷为手阳明大肠经穴,内利脏腑外散邪气;足三里为足阳明胃经合穴,促进气血生化。风市和阳陵泉养血祛风，为治疗下肢偏瘫要穴。以循经施灸疏通经脉配合特定穴位温和灸可调整脏腑功能，促进气血运行，使经脉得濡养,进一步促进肢体康复。本次研究发现试验组患者NIHSS、BI及FMA评分均较对照组显著改善,表明循经灸联合温和灸可刺激偏瘫肢体,改善患者肢体功能,提高日常活动能力，疗效确切。

随着现代医学对脑卒中康复研究的不断深入,血管新生机制的研究逐渐成为热点,灸法行气活血、祛瘀生新作用与现代医学血管新生概念相一致[18]。VEGF可增加血管通透性,刺激血管再生，在组织修复中发挥重要作用[5]。Ang-1可减轻炎症反应以及维持血管内皮细胞的完整性[19]。有研究发现灸法可以上调血管性痴呆大鼠海马内VEGF表达,促进关键部位的血管生成及脑内损伤神经的修复[20]。hs-CRP作为炎性因子指标,与急性脑卒中的发生密切相关,能反映病情严重程度并可作为预后判断的依据[21]。本研究探索性观察循经灸联合温和灸对缺血性脑卒中患者VEGF、Ang-1和炎性因子hs-CRP表达的影响,结果表明治疗后试验组血清VEGF水平显著升高,hs-CRP水平明显降低,表明循经灸联合温和灸可以提高缺血性脑卒中患者血管生长相关因子的表达,减轻机体炎症反应。

本研究以经络理论为指导,运用循经灸联合温和灸对缺血性脑卒中患者进行早期肢体康复并探索性地挖掘内在机理,结果显示循经灸联合温和灸有利于改善缺血性脑卒中患者肢体功能并在一定程度上改善血管相关生长因子表达,降低炎症反应。但是,本研究的治疗周期还比较短,未能观察康复全程,今后可运用循经灸联合温和灸进行缺血性脑卒中患者康复期干预的全程观察并进一步挖掘内在机制。