中医骨伤学研究生案例库的应用策略与实践

赵长伟，莫易方，雷雨擎，赵文海

（长春中医药大学中医学院，长春 130021）

中医骨伤科学是具有传统中医特色的一门学科，注重临床实践能力，在教学中如何运用教学手段与方法，提高专业学位研究生临床实践能力已成为目前亟待解决的关键问题[1]。传统教学模式，以教师为主导地位，学生处于被动式学习[2]。随着教学改革的发展，通过PBL教学、情景式教学、标准化病人教学模式，将其融合建立典型教学案例库，以真实临床病例为基础，在教师的引导下进行分析，启发学生对骨伤科疾病的思考，调动学生参与具体案例讨论的积极性，通过不断地推理及讨论印证，将临床常见病例具体化、形象化、系统化，最终掌握该疾病的相关知识[3]。本研究以学生临床思维与实践能力为中心，针对中医骨伤学教学案例库建立的方式与策略，总结教学实践中的体会，并进行了简要的分析与整理。

1 中医骨伤学专业型研究生的临床实践能力培养现状

中医骨伤专业学位研究生的教育模式有别于本科教育，注重临床思维能力培养。现阶段学生自我思考问题与独立解决问题能力欠缺，由于中医骨伤学从疾病发病、诊断、鉴别诊断与治疗，各知识点具有极强的逻辑性，导致学生对知识点的掌握灵活性不足、理解不够透彻，不能活学活用，在临床案例问题解决中易出现束手无策。中医骨伤科专业型研究生在本科学习阶段往往忽视了实践技能，导致临床实际操作能力较差，以至于基本手法、夹板与石膏固定操作完成困难[4-5]。且知识掌握能力有限，在医患沟通方面也成为临床实践操作能力较弱的一个方面[6]，甚至缺乏操作实践的自信心与积极性，对于临床操作有抵抗情绪。因此，建设中医骨伤学教学案例库对于学生的临床实践能力提高具有关键作用。

2 案例库建设的策略

2.1 案例库的设计思路

案例库建设的目的是让学生不断的推理及印证，从而加深对疾病形象、系统的认识，使其正确诊断疾病及选择最合适方法治疗疾病，增强专业型研究生合理掌握理论知识与临床能力，提高学生自我分析问题、解决问题及激发实践能力，在临床思维、临床操作以及临床沟通方面获得巨大提升[7]。

中医骨伤学的教学案例库具有独特的中医传统特色，其建设要符合教学目标、教学大纲和授课内容，遵循规范性、适用性、系统性和发展性等原则[8]。从素材收集、案例选择要有明确的标准和规范，以满足内容的难易程度合适、重难点突出和专业适用三个要点。使学生保持探索知识的乐趣，提高学习的自信心，且对于知识点要求重难点突出，既要符合教学大纲要求，也要符合授课学生的知识需求，与临床实际相贴合。案例库设计要注重层次分明，贯穿中医骨伤疾病的全过程，把骨科相关知识点融合多元素内容，能够培养学生的思考问题与解决问题能力，提高教学效果，交叉融合，相互补充[9]。在案例库建设过程中不断完善，以适应新的教学环境、教学任务，解决临床教学中遇到的新问题，最终实现案例库的与时俱进。

2.2 案例选择的策略

中医骨伤学案例选择以学生为中心，围绕基础理论知识、临床实践能力培养，制定病例来源与疾病选择范围，形成教学案例编写模板，涵盖了案例编写的要求、框架、细则及案例正文[10]。

病例来源可靠、全面才能更系统的指导学生学习。由于中医骨伤学的特殊性，收集有针对性的典型案例、名医验案以及可靠性较高的文献报道个案，结合问卷调查和考核反馈的情况，组织授课教师及外聘专家或相关课程的教师，进行意见征求、审阅及讨论，确定案例库建设的教学基础知识点与需要掌握的关键临床实践技能[11]。

疾病的选择要具备典型性和复杂性，能够充分引导学生将疾病相关内容与学习的知识联系起来，形成系统化的诊疗思维，通过模拟诊疗方法，有利于学生掌握疾病的发展与诊治过程[12]。然而对于复杂性疾病又不能过于简单化，必须符合临床疾病实际发生的情况，激发学生自我分析问题、解决问题能力，提高思考价值。临床中很多疾病的发生与教材内容存在不同情况，其复杂性需要更加适于研究生学习。如骨盆骨折，因位置特殊，多由于高能外伤所致，合并症或多发伤出现较多，是临床比较典型的复合伤；再有脊髓损伤性疾病，可因多因素导致，如肿瘤、结核的病理性损伤，或外伤导致的直接损伤。需要学生具备中医整体辨证思维，涵盖内容与教材治疗方式虽有不同，但适合入选案例。

3 案例库的构建与实践

通过标准化案例库建设，可激发与增强学生临床实践能力，并通过对案例设计与撰写，创建接近临床的真实情景，融合幻灯片、多媒体、视频等多元素内容，更直观的便于教学。

3.1 案例库的构建

中医骨伤学专业学位研究生案例库的课件，以培养临床实践技能为中心，围绕学生个体化差异，构建多样化课件的教学思路，针对文档案例与脚本情景式案例的差异化进行撰写，包括案例编写的总体要求，案例编写框架及要求细则，案例正文（包括基本信息与案例相关的信息资料等。除文字描述外，还需要提供相关参考资料和文献的图片、音频、视频等资料）等。

文档案例包括多媒体课件、Word文档，由于骨伤科部分疾病较为少见，临床资料欠缺，仍需要不断完善。在文档模板设计中，要求老师与学生共同参与，由老师指出知识点的掌握程度与方法，学生将学习中容易产生疑问，或理解较难部分重点标出。因骨伤学的特殊性，文档案例的内容既要继承传统理念，还需与时俱进，涵盖国内外发展状况。文档内容按照总论（理论知识点）、临床实践技能（操作技能）、各疾病知识点分析。

脚本情景设计是对文档案例的进一步加工，撰写教师与学生所需要的实际内容，创建接近真实临床情景为目的[13]。设计脚本的格式主要以格式化为主，包括病例的基本内容，即个人自然信息、发病过程与现症、体征和影像学检查、理化检查等辅助检查内容。个人自然信息包括姓名、年龄、性别、婚况、职业、身体外观（望诊内容）等；发病过程与现症信息包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等；体征为骨科专科检查的阳性体征以及舌苔、脉象；影像学检查、理化检查等辅助检查结果。在设计整体内容时，还应注重医患沟通细节，观察患者精神状态、性格等内容，充分体现人文关怀和医德医风，且注重语气与沟通角度，有效的培训学生沟通能力。例如创伤骨折病人，常常伴多处损伤，急于表述病情时，往往患者只会表述创伤最重的内容，且情绪易于激动、烦躁，可能会掩盖一些关键的病情，或遗漏一些疾病，在检查时一定要仔细认真，体谅患者病痛，掌握沟通技巧的运用。

教师需要根据疾病不同，准备好需要的问题和答案，用于病历分析与讨论中，亦可融入一些名家医案的内容，建立案例库时应由浅入深的辨证治疗思路。问题设计时，要环环紧扣，展现知识的系统性，从而促进学生建立条理与层次清晰的逻辑思维。

3.2 案例库的教学实践

建设符合中医骨伤科学课程和教学对象特点的案例库，拟定教学大纲、教学方案，以中医骨伤科学专业学位硕士研究生为主的实施案例库。以培养骨伤科专业学位硕士研究生临床实践技术能力为导向，以真实临床病例为基础，能够体现中医骨伤科学各病种临证四诊信息[14]，包括中医病例书写规范、中医诊断、鉴别诊断、临床辩证要点、辩证分型、遣方用药、手法及针刺等基本问题，用于课堂教学的案例。

中医骨伤经典案例的问题设置是案例库建设中进行中医骨伤教学的关键环节，设置有一定的深度，激发学生思考，紧贴临床实际的问题，能充分调动学生的主观能动性，对导入问题能积极主动思考，在探索问题的过程中掌握专业知识的重点和难点，使学生在分析案例过程中培养逻辑思维能力、构建良好的临床思维模式。

整体实施步骤与路线：1）首先展开中医骨伤学科教学现状和学生知识量的调研，以中医骨伤专业硕士导师和中医骨伤专业型研究生为对象，采用调查问卷与实践技能测试的方式进行。对授课教师采取问卷调查的方式，了解当前课程授课教师对案例式教学内容、实施形式的认识和当前教学现状存在的问题；对学生有针对性的临床实践测试，了解专业知识水平，及临床实践能力，并调查学生对案例教学方式的认可程度、知识点的认知与要求。2）知识线的建立，围绕教学案例库建设的目标，培训中医骨伤学科建库具体实施人员。选取学科内部讨论的形式，形成本专业领域下各种疾病发展阶段知识点，将不同的点串联成一条明细具体的知识线。另外，知识线的建立也可以应用在单一疾病上，如针对一种疾病不同的中医证型的特点，联成本病病因病机的一条线，最终分析形成该疾病的核心知识点。3）案例情景模式，采取共同讨论的形式，深入分析案例信息，提炼案例的核心知识点及课堂讨论议题，要体现专业特色，有循证依据，并有思考分析空间。4）案例库的课前计划，提出启发思考题，请学生在课前完成阅读和初步思考，并鼓励学生自行搜集整理有助于深入分析案例和涉及关键讨论议题的相关资料[15]；课中计划，开场—案例概述—分析讨论互动环节—归纳总结—要点详解；并且在分析讨论环节中，逐步提出启发思考题，并根据学生回答整理出知识脉络结构；课后计划，请学生给出其他相似案例的报告，依据本案例学习的方法进行分析[16]。根据教学目的，可提出若干课后思考题，供学生自主学习。

4 小结

中医骨伤学为临床技能实践要求较强的学科，案例库的建设是以学生临床实践能力为中心，把学生从理论知识学习中，引导到临床实践的媒介。通过案例库建设的策略设计与实践研究，发现目前研究生存在理论知识掌握有限，临床思维、临床实践操作、患者沟通能力等方面不足的问题。学生通过参与本案例库学习，在自我分析问题、解决问题及激发实践能力方面有了显著提高，获得了很好的教学效果，学生在临床技能方面也获得了很大的进步。但在学生评估考核方面，如理论知识、病案分析、病例书写等评价标准仍需要完善，使其更加符合临床实际情况，适合不同阶段的学生学习，以最大程度提高整体教学质量。基于医院信息化建设，教学案例库的课程改革形式，将成为临床实践技术能力培养的重要内容之一，提高学生主观学习能动性，达到医教研的充分结合，逐步完善数据采集和系统建设，为中医骨伤学的教学思维拓展和规范化技能教学模式发挥积极作用。