仝小林院士“中焦脾胃系”疾病辨治要诀

2022-11-22高泽正杨映映赵林华

长春中医药大学学报 2022年5期

高泽正，杨映映，2，赵林华*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

“三焦”最早记载于《灵枢·营卫生会》，乃元气通行之腑，可助六腑“传化物”而蕴化水谷精微，协五脏“藏精气”而化生气血津液，布散周身，是古代医家基于局限的解剖学认识进行的体腔位置初步划分和生理功能的朴素汇总。仝小林院士在中医藏象学基础上，结合现代解剖生理认识，以“腔”为界，将人体四腔归为四焦（颅腔为顶焦，胸腔为上焦，腹腔为中焦，盆腔为下焦），将参与人体神经、运动、呼吸、循环、消化、内分泌、泌尿、生殖等重要生理功能的组织器官以顶焦“神”“髓”，上焦“肺”“心”，中焦“脾胃”“肝胆”，下焦“溲”“衍”八系进行归纳。“系”既包括现代解剖和生理学功能，又涵盖传统中医藏象学的内涵。从“四焦八系”的角度来认知人体各部生理功能、病理特征，并依此指导临床辨治，即为“四焦八系”辨治体系[1-3]。本文所阐述的“脾胃系”正是“四焦八系”体系中“中焦”的重要组成部分，其包括食道、胃、胰腺、小肠、大肠等消化系统的器官和组织，以及肌肉等中医概念下的衍伸部位。

1 脾胃系生理特征

脾胃系为“中焦”所属，其以“运化”为核心，涵盖胃、小肠、大肠等脏腑的生理功能。“运”者转运也，多指水谷在消化道的传导及水谷精微在机体内的布散；“化”者变化也，指水谷在消化道内转化为精微（糖类、氨基酸等营养物质）以及精微在机体内转化为能量的过程。“脾主运化，胃司收纳”（《类经·十二官》），二者纳运相合，升降相因，互相资助，互相制约，协同发挥消化吸收，输布精微，充养脏腑四肢的生理功能。此外，“脾胃系”亦具固表御邪、调畅气机、统摄血行之用[4]。1）消化吸收：谷道者，起于口而终于肛，由口、咽、食道、胃、小大肠等组成的消化道，皆为脾胃系所主。饮食摄入，在脾之运化推动、胃之受纳腐熟下初步被消化为食糜，后入于小肠，经其泌别清浊后进一步化生为水谷精微。其中之清者被吸收入于体内，以供奉机体正常生命活动之所需；浊者传入于大肠，化为糟粕，由肛门排泄而出。2）精微代谢：水谷精微入于体内，或由脾升清之用而上输心肺，以成营气、宗气，而濡养血脉、助心行血；或经脾散精之用而转输全身，为五脏六腑、四肢百骸的正常生命活动提供物质基础和能量供应。3）固表御邪：传统皆以皮肤为表，仝小林院士结合现代生理学认识，认为消化道黏膜和皮肤、呼吸道黏膜等皆与外界相通，为“在里之表”，易通过饮食感受寒湿与疫戾邪气，脾胃健则气行于黏膜之表，进而发挥固表御邪之功。4）升降气机：《临证指南医案》有言：“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾主升清，胃主降浊，二者配合使中焦成为气机升降之枢纽，无论是心肾水火既济（肾水上承、心火下行），抑或是肝肺升降相合（肝气疏泄、肺气宣降），皆依赖中土脾胃之协调。5）统摄血行：“脾裹血”（《难经·四十二难》），可藏营化气，气盛则固摄有权，使血行于脉内而荣养周身。

2 脾胃系病理特征

脾胃居中央，溉四旁，为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽。外则易受水谷偏性的直接影响；内与其他脏腑紧密相关，在病理上相互影响。总体而言，脾胃系具有以下病理特征。

2.1 脾虚胃实，兼杂发病

脾病多虚，胃病多实，脾胃系疾病若因先天禀赋不足，年老体弱，大病久病等病因引起，则多见脾胃虚损，运化无力，生化乏源，精微水液运行停滞，阻滞气机，而出现因虚致实之病变；若因外邪中于脾胃，或过食肥甘辛辣寒凉、痰湿困脾等原因，脾胃正常生理功能受到影响，可出现因实致虚之病变。

2.2 升降失司，气机不调

《素问·阴阳应象大论》有言：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生䐜胀”，脾之清气不升，则头目清窍失于濡养，而见眩晕神疲；清气在下，则少腹重坠，泄泻便溏；胃之浊气不降，则见脘腹胀满便秘，浊气上逆，可致嗳气呃逆呕吐。

2.3 脾胃风湿，邪伏膜表

《素问·痹论》言：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾”。风寒湿邪停聚中焦，伏于胃肠黏膜，久而气血凝滞、痰瘀相杂，导致“脾胃系风湿病”的发生[5]。

2.4 中满内热，代谢紊乱

《素问·奇病论》有云： “此五气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满”，过量膏脂肥甘，积于中焦，则斡旋失司，枢机不利，酿湿化热，变证丛生，导致“脾瘅”发生，进而诱发机体代谢紊乱[6]。

2.5 脾虚失统，血不归经

脾虚而统摄失权，血行不循于经而易溢于脉外，导致多种出血性疾病的发生。

总之，脾胃系之病，病因虽分内外，但其核心病机皆为“失运”，或因脾胃虚弱，或由实邪阻滞。若饮食精微“失运”可聚湿、生痰、致瘀、化热，导致肥胖、糖尿病、代谢综合征等疾病；气机“失运”则升降出入紊乱，于上可致痞满、呕吐，在下可致便秘、泄泻（肠易激综合征）；寒湿邪气聚于中焦，盘踞痼结，“失运”不出，久而可化生“脾胃系风湿病”，如消化性溃疡（胃溃疡，溃疡性结肠炎等）；疫戾邪气伏于黏膜，亦可诱发细菌性肠炎、痢疾等疾病。若“失运”日久，脾虚气弱，失于固摄，则会导致多种慢性出血性疾病（便血等）。

3 脾胃系疾病辨治概要

仝小林院士认为，升降辨证是中焦疾病辨治总纲，“助运”则为脾胃系疾病的治疗大法，运则气机动，出入衡而升降序[3]，脾胃系中大多数疾病均已形成完善的辨治体系，现重点介绍仝小林院士有独到病机认知和辨治方案的脾胃系病症，详述如下。

3.1 补虚泄实，健脾助运

脾长于运化代谢，胃功于腐熟消化，故“虚实”作为脾胃系疾病最为常见的病机，可导致脾胃“失运”而诱发多种疾病。脾胃虚而不运者，当补虚以助运；若实邪内阻，滞而不运者，可祛实以复运。整体而言，脾之虚证，气虚轻者可用白术、茯苓以健脾，重者当以黄芪、人参补脾；阳虚甚者则用附子、干姜以温脾；脾之实证，脾气郁滞者用厚朴、陈皮以运脾，水湿困脾者施藿香、佩兰、苍术以醒脾，湿热蕴脾者则用大黄、黄连以泻脾；胃之虚证，胃阳虚者用黄芪建中，阴虚者多以玉女煎为主。胃之实证，气滞甚者以四磨汤理气，瘀血重者以失笑散活血，痰饮阻者用苓桂术甘汤温化痰饮，寒邪客者则以良附丸温胃散寒。

虽然上述药物在恢复脾之运化中能够发挥关键作用，但仍需结合不同疾病背景，灵活运用。脾胃运化失司，则机体精微代谢异常，最易导致糖尿病、代谢综合征等代谢性疾病。基于对糖尿病及其并发症发展全过程的认识，仝小林院士突破传统中医“消渴”理论，以“郁热虚损”系统总结糖尿病前期至并发症期各个阶段的核心病机和证候表现。脾胃作为调控糖脂代谢的主要脏腑，其运化功能失司是导致糖脂精微难以转化、堆积体内的重要原因。糖尿病发展各阶段皆与其密切相关，糖尿病早中期“郁热”阶段，饮食精微堆于中焦，脾土壅滞而运化不及，气血痰火湿食皆郁，郁久则化热，治疗当以开郁清热为法，如运用厚朴三物汤畅中导滞，恢复脾胃运化；以大黄黄连泻心汤、葛根芩连汤、小陷胸汤等泄热助运等；而在糖尿病“虚”阶段，多因内热日久而耗伤气阴，阴伤日久损及阳，可多见脾虚胃滞之证，常用半夏泻心汤辛开苦降，健脾和胃[7-8]。针对代谢综合征，仝小林院士以“诸糖脂酸，上溢中满，皆属于浊”概括其核心病机，平素过食肥甘而少运动，膏浊积于体内而致肥胖，日久化生中满内热，中满者易生湿化浊，湿热下注则发为痛风，浊积肝脏可致脂肪肝，入血脉则为血脂异常；内热盛于肝胆者，血压易高，积于胃肠者，发为消渴（糖尿病）。其诊疗以“态靶结合”为指导，结合疾病特点，把握核心病机，以“调态”为先，同时“打靶”，肥、糖、脂、压、酸同步调理。代谢综合征以“郁”“热”二态为主，与糖尿病“郁”“热”类似，皆以开郁清热为核心，在恢复脾胃运化的同时，进一步结合代谢综合征不同指标偏重和疾病表现，进行微观打靶：如血糖高者，加用知母、黄连、天花粉、苦瓜等靶药以增降糖之效；血脂高者，以五谷虫、山楂、红曲、大黄、鸡内金、桑叶、荷叶等化浊消脂；尿酸高者，加用威灵仙、秦皮、马鞭草、土茯苓、泽泻、豨莶草、秦艽等清热降酸。通过态靶结合，在把握核心病机的前提下，可对代谢综合征进行精准施治[9]。

3.2 调畅中焦，流转中气

中焦气机不畅，升降失司可诱发呕吐、脘腹胀满、郁火内热等病症。仝小林院士临床常以陈皮、大腹皮、枳实、槟榔片等药物为核心，辅以白术、黄芪等健脾之品，恢复脾胃气机正常升降，大气一转，其病自愈。就呕吐而言，虽“呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也，补其虚则呕吐可止。”（《景岳全书·呕吐》），但其核心病机在于“胃失和降，胃气上逆”，仝小林院士临床辨治呕吐时重视胃中停滞的痰饮、积食、郁热等实邪（既为病理产物，又为致病因素），认为此乃导致胃中气机失和、胃气上逆的核心因素，治疗当以祛邪为主，邪去则正安，胃气通降则呕吐自止；若兼见虚证，则当在祛邪的基础上，加以健脾和胃，加快脾胃气机的正常升降运转[10]。痰饮盛者，多以小半夏汤加减，半夏功在化痰降逆，用量多在6 ～30 g（6 ～15 g和胃，15 ～30 g 止呕），生姜温胃止呕，为治疗呕吐之靶药，用量为15～30 g，若水饮较重，可加茯苓以增利水之效[11]；湿热呕吐者以苏连饮化痰利湿、清热止呕，其中黄连6 g、苏梗9 g，若伴有反酸者，可加用抑制胃酸之靶药煅瓦楞子；若脾胃气滞较重、食积化热者，仝小林院士以枳实、炒白术、黄连、生姜四味药物组方枳术连姜汤，其中枳实理气，为促进胃动力之靶药，白术健脾，二药合用，取金匮枳术汤之意，配以黄连清胃，生姜和胃，二药合用，辛开苦降，清热开胃止呕[12]。

此外，仝小林院士提出，郁火内热也是脾胃气机失调而引发的代表性病症。“郁火”非指一般火热病邪，而是脾胃升降失调，阳气壅滞或无力散发，郁于体内而为病。其核心病机有三：一是阳气偏盛，郁遏于中焦，脾胃壅滞而使其不得发散，故“气有余便是火”，此为阳气郁型，对此仝院士主张以升阳散火汤“火郁发之”，通过升麻、柴胡、羌活等清轻上浮之药，恢复脾之升清功能，给郁火以出路；二是脾胃气虚，中气无力托举，清阳不升，热壅于内，此为阳气虚型，临床以补中益气汤“甘温除大热”，运用人参、黄芪、白术等补中助托，使得阳气得以升发；三是脾胃虚而湿遏于中焦，阳被湿困，难以升发而郁久化热，此为湿热遏型，临床以升阳益胃汤“益气升阳，清热化湿”，在升阳散火的基础上，加陈皮、茯苓、泽泻等运脾化湿，黄连、半夏清热燥湿，助中焦运化而调气机[13]。

3.3 散寒化湿，透邪外出

仝小林院士认为，脾胃系消化道黏膜亦为表，易感受寒湿、疫戾邪气，风寒疫戾之邪伏于消化道黏膜，内蕴肠道，腑气壅滞，气滞血阻，气血与邪气搏结，久而化生湿热，在上消化道（胃、十二指肠）者，黏膜破溃而发为消化道（胃，十二指肠）溃疡；在下消化道（结肠）者，脂络受损，腐败化为脓血可致溃疡性结肠炎。临床治疗需时时运转中气，温中散寒化湿清热，泄浊透邪。对于寒湿型消化性溃疡，仝小林院士以补养脾胃，温中除湿为核心，若寒湿邪气从外而来，病性属实者，以良附丸加减祛除寒湿邪气。若脾胃虚弱、运化不力，使得寒湿内生，病性属虚者，则用补中益气汤合参苓白术散加减健脾祛湿，佐以干姜、桂枝等辛温之药温补中阳[14]。针对湿热型消化性溃疡，仝小林院士以蒲公英、怀山药、白及三味药组成清胃修膜汤，其中蒲公英为治疗慢性胃炎之靶药，三药合用，清热消炎，护胃敛疡，若湿盛者，则加薏苡仁等健脾利湿[15]；而对于溃疡性结肠炎肠道湿热者，以葛根芩连汤为靶方，清利肠中湿热。