腹主动脉瘤腔内修复术中远期随访分析

马 君，周建华，李 梅，李 勇，尹文俊，仲秋利

大理白族自治州人民医院血管外科，云南 大理 671000

腹主动脉瘤是血管外科常见疾病，发病率高，瘤体一旦破裂，将形成破裂性腹主动脉瘤，严重危及患者生命，破裂腹主动脉瘤总体病死率为80%~90%[1-2]。20世纪50年代，腹主动脉瘤人工血管置换术的开展虽然使腹主动脉瘤的病死率明显降低，但手术病死率仍然有20%~40%[3-4]。目前，治疗腹主动脉瘤的方式除了传统开腹人工血管置换术外，还有腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）。由于EVAR具有微创、术后恢复快等优点，使更多高危患者获得手术机会，明显降低了高危患者围手术期病死率，短期疗效较好，已经成为腹主动脉瘤的主流治疗方式[5]。但EVAR会引起内漏、支架移位等术后并发症，导致二次干预率较高。关于EVAR术后中远期生存率及中远期并发症发生情况，国内尚缺乏大样本、长时间的随访与观察。本研究对腹主动脉瘤患者行EVAR术后的随访情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2006年8月至2020年3月大理白族自治州人民医院收治的肾下型腹主动脉瘤患者的临床资料，患者均行EVAR。纳入标准：（1）经螺旋计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查确诊为肾下型腹主动脉瘤且需行EVAR（男性瘤体直径＞5 cm，女性瘤体直径＞4.5 cm或腹主动脉瘤直径≤4.5 cm，但经随访发现腹主动脉瘤直径每年增长超过1 cm或存在腹痛、腹胀症状）；（2）腹主动脉瘤合并主动脉夹层、主动脉壁间血肿、腹主动脉穿透性溃疡；（3）腹主动脉瘤合并髂总动脉瘤或髂内动脉瘤直径＞3 cm；（4）常规CTA及术后即刻腹主动脉造影等检查资料齐全；（5）依从性好，术后随访配合。排除标准：（1）腹主动脉瘤近端瘤颈成角小于120°；（2）髂动脉成角大于90°；（3）动脉瘤近端瘤颈长度小于1.5 cm；（4）瘤颈严重钙化且瘤颈内径大于3 cm；（5）患有各种疾病，不能够耐受手术。根据纳入和排除标准，最终共纳入170例肾下型腹主动脉瘤患者。其中，男性119例，女性51例；年龄41~94岁，中位70岁；腹主动脉瘤109例；腹主动脉瘤合并双侧髂动脉瘤26例，合并右侧髂动脉瘤9例，合并左侧髂动脉瘤7例；腹主动脉瘤破裂9例；腹主动脉瘤先兆破裂6例；夹层动脉瘤4例。

1.2 术前检查

术前患者均行螺旋CTA检查明确诊断，评估瘤体直径、远端瘤颈长度、近端瘤颈有无扭曲、瘤内血栓形成情况、动脉壁钙化程度、双侧髂动脉通畅情况及双侧股动脉入路等情况。根据患者瘤体形态及经济情况进行材料的选择，常规使用分叉型覆膜支架行EVAR。

1.3 手术方法

手术采用局部麻醉6例，硬膜外麻醉25例，全身麻醉139例。择期手术患者161例，急诊患者9例（6例破裂腹主动脉瘤，3例先兆破裂腹主动脉瘤）。术前依据CTA检查结果及患者一般情况制定手术方案。术中，采用双侧腹股沟切口，依据数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查进行测量、定位。将支架输送系统送至预定点后，通过DSA检查确定准确位置，将支架近端放在肾动脉下方，并保证足够的近端锚定区。术中进一步确定是否存在单侧或双侧髂动脉瘤、髂动脉狭窄、髂动脉扭曲，必要时进行一期干预。支架释放后即刻进行DSA检查，观察支架有无打折、移位、内漏、髂动脉支架狭窄，是否需要对支架附着点、支架重叠处行球囊后扩张，是否需要进行特殊干预。手术成功后拔出鞘管。使用预置的血管缝合器闭合穿刺点或连续缝合双侧股动脉及切口。

1.4 观察指标及随访

观察所有患者的手术结果、术后生存情况。观察术后第13天，以及术后第3、12、24个月的内瘘发生情况；观察术后第4天、第15天、第24个月支架内血栓形成情况；观察术后第3个月髂动脉支架狭窄发生情况；观察术后1个月支架移位发生情况。采取电话的方式对全部患者于术后第3、6、12、18、24个月进行定期随访，2年后根据患者情况进行不定期随访。随访内容包括常规记录和CTA检查情况。常规记录：（1）记录患者生存情况及死亡原因；（2）患者血压控制情况。CTA检查记录：（1）支架形态是否良好；（2）有无支架的近端或远端移位；（3）是否存在内漏（包括各型内漏）；（4）有无新发的动脉瘤。有效随访是指在制定的随访周期内能够通过电话随访到患者并能记录到所需的随访数据。

2 结果

2.1 手术结果

170例患者顺利完成EVAR，其中，死亡患者3例，2例破裂腹主动脉瘤患者因循环衰竭分别于术后第1天及第5天死亡；1例择期手术患者因一体式覆膜支架封堵左肾动脉后转开腹行髂动脉-肾动脉搭桥手术，因肾功能衰竭于术后第6天死亡。围手术期病死率为1.8%（3/170），其余病例均治愈出院。

2.2 随访结果

170例患者中，有效随访136例，失访患者34例，随访率为80.0%（136/170），随访时间为6个月~13年6个月。随访期间，全因死亡率为12.5%（17/136），生存率为87.5%（119/136）。在有效随访的136例患者中，腹主动脉瘤相关死亡率1.5%（2/136）。术后第13天，以及术后第3、12、24个月，发生Ⅰ型内漏患者5例，其中，对术后第13天时发生Ⅰ型内漏的患者随访至36个月时发生支架内血栓；术后6个月发生Ⅱ型内漏患者1例；术后3个月发生Ⅲ型内漏患者1例。术后第4天、第15天、第24个月发生单侧髂支支架内血栓形成患者3例；术后第3个月发生右髂动脉支架狭窄患者1例；术后第1个月发生支架移位患者1例。行二次干预患者9例，二次干预率为6.6%（9/136）。2例Ⅰa型内漏患者再次进行手术，于近端置入cuff支架支撑，术后内漏消失；1例Ⅰa型内漏患者行弹簧圈栓塞术，效果不理想。1例破裂腹主动脉瘤患者于EVAR术后发生Ⅰb型内漏，再次手术使用髂支支架延长到髂外动脉，术后内漏消失。另外1例为Ⅰa型内漏患者，因不愿行手术予以继续随访处理，随访发现内漏仍存在。1例Ⅱ型内漏患者行腹腔镜下肠系膜上动脉结扎术。1例Ⅲ型内漏患者经过延长支架到髂外动脉，随访至今无内漏发生。1例右髂动脉支架狭窄患者行右侧支架球囊扩张术+支架植入术；术后第4天、第15天，2例单侧髂支支架内血栓形成患者中，1例患者行导管取栓术，1例患者行股-股转流术。还有1例患者于主动脉单侧髂动脉型支架植入术后2年发生支架内血栓形成，下肢出现跛行症状，经CTA检查确诊后，经外科手术取出支架，再次行人工血管置换手术。

3 讨论

自Dubost等[6]首次报道为患者成功施行腹主动脉瘤切除术起，开腹腹主动脉瘤切除手术作为一种经典手术一直沿用至今。该手术疗效确切，能够降低患者的病死率[7]。但其创伤巨大，高危及存在较高手术风险的患者通常不能耐受手术。Parodi等[8]首次报道采用EVAR治疗腹主动脉瘤，开辟了腹主动脉瘤治疗的新时代。EVAR避免了传统外科手术所造成的巨大创伤，降低了患者围手术期病死率。本研究中，患者围手术期病死率为1.8%，低于Carpenter等[9]报道的5.2%，同样低于刘昌伟等[10]报道的2.5%。荷兰DREAM临床试验报道行EVAR患者的围手术期病死率为1.2%[11]。赵纪春等[12]对174例腹主动脉瘤患者行EVAR，围手术期病死率为1.15%，与本研究结果相当，表明EVAR具有较低的围手术期病死率。就远期随访结果而言，本研究中，随访期间，患者的全因死亡率为12.5%（17/136），但与腹主动脉瘤有关的随访期病死率仅为1.5%（2/136），并发症发生率为11.0%（15/136），低于其他研究中的术后并发症发生率（15.8%）[10]。本研究中，二次干预率为6.6%，低于法国ACE临床试验报道的再次干预率（16.0%）[13]及唐骁等[5]研究中334例腹主动脉瘤EVAR患者的再次干预率（10.4%）。研究发现，EVAR术后并发症主要为内漏，内漏的发生率可为25.0%，也是造成二次干预和患者死亡的主要原因[14-15]。本研究中，发生率最高的EVAR术后并发症为术后内漏，发生率为5.1%（7/136），占术后全部并发症的46.7%（7/15）。

本研究虽然未将EVAR与开腹手术的治疗效果进行对比，但本研究中患者的围手术期病死率低于传统开腹手术，一定程度上说明了EVAR能够明显降低围手术期病死率。本研究中患者的并发症仍以内漏为主，发生Ⅰa型内漏3例，其中，2例Ⅰa型内漏患者再次进行手术于近端置入cuff支架支撑，术后内漏消失；1例Ⅰa型内漏患者行弹簧圈栓塞术，效果不理想。1例破裂腹主动脉瘤患者于EVAR术后发生Ⅰb型内漏，因术后左髂动脉扩张而发生远端内漏，再次出现腹膜后血肿，手术使用髂支支架延长到髂外动脉，术后内漏消失。1例患者术后出现Ⅱ型内漏，为了防止瘤体再次破裂，进行了腹腔镜下的肠系膜下动脉结扎术，术后内漏消失。在主干上进行腹腔镜下的肠系膜下动脉结扎术才能达到确切效果；1例发生Ⅲ型内漏，是因为瘤体过大，术后因为血流的冲击导致左侧髂支缩回瘤腔，经过延长支架到髂外动脉，随访期间，无内漏发生。因此，术前根据动脉瘤具体情况选择联合应用多种腔内修复技术进行治疗及术后严密随访，及时发现问题并进行有效的二次干预是预防和处理内漏、提高治疗效果的关键。就EVAR的中远期疗效而言，有研究表明EVAR治疗腹主动脉瘤的远期效果较开放手术更好[16]，但仍有研究认为两者的远期生存率相当[17-18]。相比较而言，本研究的随访时间跨度较长，随访患者数量较多，基础数据完整，评估标准统一，中远期效果较优，为国内EVAR治疗腹主动脉瘤的中远期治疗效果提供了一个可靠的循证医学依据。

综上所述，EVAR比开腹手术治疗腹主动脉瘤具有更低的围手术期病死率，能够使部分高龄、高危而不能耐受开腹手术的患者获得有效治疗。随着EVAR术后随访工作的进一步标准化、精细化、长期化，能够对EVAR术后并发症及早发现和及时干预，加之术者操作水平的不断提高能够提升远期手术效果。