抓捕器辅助下应用第二代可回收瓣膜输送系统完成重度横位心经导管主动脉瓣置换术1例

张 航，安景辉，刘 苏，马千里，石凤梧

河北医科大学第二医院心脏外科，河北 石家庄 050000

经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aorticvalve replacement，TAVR）现已成为老年主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）患者的一线治疗方案，但某些特殊患者如横位心患者TAVR手术的开展仍具挑战。本研究报道了1例横位心主动脉瓣狭窄患者在抓捕器辅助下应用第二代可回收瓣膜输送系统（Venus-A Plus）顺利完成TAVR手术的相关经验，旨在为横位心主动脉瓣狭窄患者TAVR手术的开展提供更多的参考，现报道如下。

1 病历资料

患者女性，66岁，因“间断胸闷、气短10年，加重1个月”于2021年7月30日收入河北医科大学第二医院治疗。既往史：患者于10年前无明显诱因突发胸闷、气短，就诊于当地医院，心脏彩色多普勒超声示：心脏瓣膜病-主动脉瓣狭窄，给予药物治疗（具体不详），症状缓解后出院。2021年6月30日，患者上述症状加重，伴夜间不能平卧，就诊于当地医院，给予药物治疗（具体不详），症状未缓解。为进一步治疗，现就诊于河北医科大学第二医院心脏外科，查体示：神志清楚，双肺呼吸音粗，双肺布满湿性啰音；心率71次/分钟，心律整齐，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期杂音；腹部平坦，肝区无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢轻度凹陷性水肿。入院后心脏彩色多普勒超声示：主动脉瓣钙化、重度狭窄；二、三尖瓣轻度关闭不全；Teichholz法测量左室射血分数为50%；主动脉瓣环、窦部、窦管交界处及升主动脉内径分别宽为20 mm、30 mm、30 mm、29 mm；左室内径为46 mm；左室流出道通畅，内径为25 mm未见明显梗阻；主动脉瓣呈三叶启闭，左冠瓣发育短小，对合探及裂孔。彩色多普勒血流图显示收缩期二、三尖瓣可见少量反流，同期主动脉瓣内可探及高速五彩血流，最高流速为470 cm/s，估测跨瓣压差为88 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。多排计算机断层扫描（multislices computed tomography，MSCT）示：（1）TAVR术前测量值为瓣环27.8 mm×18.3 mm，主动脉窦31.5 mm，窦管交界31.4 mm，左室流出道25.8 mm，左冠开口距离18.2 mm，右冠开口距离26.8 mm，左股5.2 mm，右股4.9 mm，瓣环上4 cm 升主横径40.6 mm，左室流出道与升主夹角163°；（2）升主动脉稍增粗，主动脉硬化。冠状动脉血管成像示：冠状动脉硬化，主动脉瓣多发钙化，左前降支冠脉分支血管走形异常，左前降支中段局部浅表型心肌桥，左房前壁小憩室。实验室检查示：B型钠尿肽前体（brain natriuretic peptides，pro-BNP）为5800 pg/ml，其他化验结果均无异常。

综合诊断：（1）心脏瓣膜病，包括主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全；（2）心力衰竭，心功能Ⅳ级。美国胸外科医师协会评分为7.5分，3位心胸外科医师评估认定该患者为外科手术高危。该患者经7 d强心、利尿等综合治疗后，不适症状较治疗前未见明显改善，且有加重趋势。经全面分析病情并进行严密讨论后一致认为该患者不宜行传统开胸手术，经多学科会诊讨论后，最终制定出于心外科杂交手术室在全身麻醉备体外循环下行经股动脉入路TAVR的方案。

麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，预置胸外起搏电极片。自颈部穿刺置右室起搏导管，全身肝素化3 mg/kg，经左股动脉置猪尾导管行升主动脉造影（图1A）。右股部纵切口5 cm游离股动脉并绕带，右股动脉置入10 F动脉鞘，沿右侧10 F股动脉鞘送入5 F AL2指引导管至升主动脉，交换直头导丝跨主动脉瓣至左心室，将AL2指引导管沿导丝送至左心室，经AL2指引导管交换超硬导丝至左心室，撤出AL2指引导管；撤出10 F血管鞘，沿超硬导丝置入20 F导引鞘。选工作体位，沿超硬导丝置入球囊扩张管，因同轴性极差，球囊无法过瓣，遂应用捕器辅助球囊过瓣，20 mm球囊扩张，主动脉根部造影示球囊膨胀好，无反流。沿超硬导丝置入Venus-A Plus入瓣膜输送系统，仍不可过瓣，遂再次应用抓捕器辅助过瓣，在超速起搏120~180次/分钟下高位释放置入Venus-A 26 mm介入瓣膜，置入瓣膜定位好，行主动脉根部造影，见瓣膜开放良好，未影响冠脉开口，舒张期无反流（图1B）。术中超声心动图显示瓣膜启闭好，无反流。撤出导管、导丝，缝合左、右股动脉切口，检查无出血，缝合股部皮肤切口，术毕，安全返回重症监护室。

图1 主动脉根部造影

2 讨论

自2002年全球首例TAVR手术开展距今已有近20年的历史[1]，在此期间，TAVR技术飞速发展、广泛应用，取得了较好的疗效，并成功成为老年AS患者的一线治疗方案[2]。随着TAVR手术的广泛开展及其相关技术、经验的不断累积，人们对主动脉根部解剖结构的认识、理解也在不断深入。主动脉根部的某些特殊结构会加大TAVR手术的操作难度，甚至会增加手术失败的风险，横位心即是其中之一[3]。当主动脉角度（主动脉瓣环与水平面之间的夹角）＞60°[4]，心脏呈横位时，输送系统与主动脉瓣环平面严重不同轴，通常会导致输送系统甚至球囊过瓣困难，导致常规的经股动脉自膨式瓣膜（不可调弯）TAVR手术难度增加。由此，横位心行TAVR手术一直是国内外心脏介入领域所研究的重点内容。值得注意的是，国外部分专家的横位心TAVR报道对于攻克这一难题提供了一些可借鉴的经验[5-8]。Sarkar等[5]在同侧入路使用抓捕器，与输送系统一起通过鞘管，在接近主动脉弓的位置处，持续牵引抓捕器使输送系统弯曲，从而促进其通过主动脉瓣瓣环。定位完成后，撤除抓捕器释放瓣膜。Noble和Roffi[6]则在对侧入路选用外周球囊，插入到输送系统下方，在0.4053 MPa下充气，通过输送系统方向改变使球囊过瓣。

本病例患者心脏角度为66°，系横位心主动脉瓣重度狭窄且心功能较差，术中球囊及输送系统过瓣困难，借鉴Sarkar等[5]所用方法应用抓捕器辅助球囊及输送系统过瓣，顺利完成手术。通过本病例可总结出以下诊治经验：横位心TAVR病例术中建立的超硬导丝轨道通常紧贴主动脉大弯侧[3]，球囊及瓣膜输送系统常出现过瓣困难的情况，暴力操作会提高瓣环、主动脉损伤的风险，尤其是前端较硬的Venus-A Plus输送系统，在送入过程中更需谨慎操作。因此，当横位心TAVR病例术中出现球囊或瓣膜输送系统过瓣困难时，可考虑应用抓捕器辅助过瓣，抓捕器可将球囊、瓣膜输送系统拉至小弯侧，以提高过瓣率，但操作过程中仍需谨慎注意，尽力避免瓣膜输送系统前端对主动脉根部的损伤，以提高整体的手术成功率。

随着TAVR技术的发展，越来越多的复杂性主动脉瓣病变可实施TAVR手术，虽然挑战仍很严峻，但随着经验的不断积累及临床器械的不断革新，TAVR技术将会迎来更广阔的发展空间。