脂肪肝对超声造影诊断肝内炎性假瘤的影响*

黄 玮，范智慧，陈 磊，王 丹

肝脏炎性假瘤(inflammatory pseudotumor of liver，IPL)是一种肝脏内局灶性病变，肝组织内大量炎性细胞浸润和纤维结缔组织增生是其主要病理学特点[1]。在常规超声诊断时，IPL与肝癌的表现相似。在彩色多普勒血流显像方面，IPL与血液流速较低的小恶性肿瘤表现相似。因此，IPL常被误诊，且误诊率较高[2，3]。脂肪肝是肝脏的常见病变，近些年其发病率呈现上升趋势，对患者健康的威胁越来越明显[4，5]。当肝脏局灶性病变患者存在脂肪肝背景，易干扰超声检查结果，造成多普勒彩超和常规二维超声都难以有效鉴别IPL病灶与肝癌病灶。由于不同肿瘤的血管特性存在一定的差异，因此部分学者考虑根据血流灌注信息或可作为鉴别IPL的参考依据[6-8]。本研究采用超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)检查，分析了在不同肝病背景下对IPL血供状态的评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月～2021年1月在华北理工大学附属开滦总医院就诊的IPL患者28例，男性16例，女性12例；年龄为29～71岁，平均年龄为51.3±13.6岁。其中17例IPL患者经超声引导下行粗针穿刺活检病理学检查诊断，8例于手术后病理学检查诊断，3例依据临床资料和其他影像学检查及随访证实。肿块在肝左叶13例，在肝右叶15例。其中12例伴有单纯性脂肪肝，后者诊断符合《非酒精性脂肪性肝病诊断标准》[9]。排除标准：(1)入组前肝脏病灶接受过相关干预和治疗；(2)对本研究使用的造影剂过敏；(3)合并严重的精神或心理疾病。患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书，本研究经过华北理工大学附属开滦总医院医学伦理委员会批准(伦理批号，2017-18)。

1.2 影像学检查 使用飞利浦IU ELITE或日立ARIETTA850彩色超声诊断仪和注射用六氟化硫微泡(Bracco Suisse SA，国药准字J20080052)。检查时，嘱咐患者保持平静或屏住呼吸，患者取左侧卧位或仰卧位，先对肝脏占位性病变进行常规超声检查，观察病灶的位置、形态、大小、边界和数目，并观察病灶内部血流信号。在二维超声检查的病灶图像中选择显示最清晰的切面进行超声造影，将造影剂2.4 mL与0.9%生理盐水5 mL充分混合均匀后，经肘静脉团注，注射速度为2.5 mL/s。动态记录造影剂注射后3 min图像。对于多发病灶患者，选择显示最清晰的病灶进行超声造影，记录病灶增强的起始时间、血药浓度达到峰值的时间、造影剂开始消退的时间等。分别记录注射后10～30 s(动脉期)、45～120 s(门静脉期)和120 s后(延迟期)图像。

2 结果

2.1 一般资料 在12例伴有单纯性脂肪肝的IPL患者，男性7例，女性5例，年龄29～70岁，平均年龄为(49.51±12.36)岁。肿块在肝左叶5例，肝右叶7例。肿块长径为0.8～3.3 cm，平均为(2.12±0.76)cm；在16例正常肝的IPL患者，男性9例，女性7例，年龄32～71岁，平均年龄为(51.06±10.85)岁。肿块在肝左叶8例，肝右叶8例。肿块长径为0.7～3.6 cm，平均为(1.98±0.83)cm。两组性别、年龄和肿块资料比较无显著性差异(P>0.05)。

2.2 CEUS表现情况 见图1。

图1 IPL患者腹部超声造影表现

2.3 两组血供状态比较 两组供血类型存在显著性差异(P<0.05)，而血供丰富程度无显著性差异(P>0.05，表1)。

表1 两组血供状态[n(%)]比较

2.4 两组超声造影增强模式比较 伴脂肪肝病灶呈无明显增强型1例、快速廓清型5例、等增强型3例和低增强型3例，IPL病灶呈无明显增强型2例、快速廓清型5例、等增强型7例和低增强型2例，两组超声造影增强模式无显著差异(P=0.661)。

2.5 两组超声造影定量参数比较 与IPL组比，伴脂肪肝的病灶造影剂到达时间延长，峰值强度降低(P<0.05)，而两组达峰时间、曲线尖度和曲线下面积无显著性差异(P>0.05，表2)。

表2 两组超声造影定量参数比较

3 讨论

目前，IPL的发病原因尚不明确，主流观点主要集中在免疫学说和感染学说。炎性增生是其基本的病理学特征，多表现出椭圆形或圆形，典型病变通常位于肝组织汇管区。随着近些年影像学技术的发展和应用，该病的检出率越来越高。由于肝脏炎性假瘤的超声表现与小肝癌相似，临床易出现误诊，给患者造成巨大的心理压力[10，11]。超声等影像学诊断方法是筛查脂肪肝和肝内病灶的常用方法，而IPL因缺乏典型的临床特征，使用常规超声和彩色多普勒超声检查易误诊为肝癌或小恶性肿瘤病灶。过去诊断IPL主要依赖病理学检查，许多患者在行腹部超声时偶然发现，但临床也有部分患者表现出乏力、食欲减退、黄疸、发热等症状，部分患者检查肝功能时可见血清转氨酶水平上升，甚至有部分患者出现甲胎蛋白水平上升[12-14]。近些年来，随着超声造影技术得到不断的发展，在肝脏肿瘤的诊断方面发挥着越来越重要的作用。本研究观察了超声造影在脂肪肝和正常肝背景下IPL病灶血供状态，以发现诊断线索。

本研究显示，伴有脂肪肝的IPL病灶以静脉供血为主，占91.7%)，而正常肝下的病灶静脉供血只有56.3%。在既往研究中，合并脂肪肝的IPL患者病灶静脉供血比例通常显著高于无脂肪肝背景的IPL病灶[15，16]。在增强扫描的动脉期，IPL通常无明显强化，而呈现低密度特征，与平扫相比，病灶边缘较清晰，提示IPL无明显的动脉供血。IPL主要供血方式为静脉供血，可能与IPL的边缘区域存在静脉网有关。与之相比，肝实质的动脉供血可达到20%以上。肝脏炎性假瘤的超声造影表现多样，可能与病灶的发生时间长短有关。一般认为，病变发生时间越长，炎性假瘤的超声造影表现与肿瘤的相似性越高，诊断难度越大。

本研究显示，与普通IPL病灶相比，伴脂肪肝的IPL病灶造影剂到达时间稍晚，峰值强度较低。虽然正常肝实质和脂肪肝实质的动脉期-门静脉期的血流比例变化较小，但脂肪肝的肝细胞中由于蓄积了较多的脂质，大量小脂肪滴挤在胞浆内，造成肝细胞肿大甚至变性，导致肝窦受压，进而引起进入肝脏的血液受阻，血液流速减缓，因此与正常肝实质相比，合并脂肪肝的IPL病灶造影剂到达时间较长[17]。感兴趣区造影剂微泡浓度是影响峰值强度的主要因素，两者通常成正比，而微泡浓度又受到血容量的影响，两者也成正比。合并脂肪肝易导致肝血窦受压而减少血容量，因此伴脂肪肝的病灶造影剂峰值强度也较低[18，19]，但两组达峰时间等参数无显著性差异。虽然两组研究对象病灶的肝背景不同，但都属于同一种病变，病理学表现无明显差异。IPL的病变性质是影响超声造影参数的主要因素，而IPL所处的肝背景对其定量参数的影响还是有限的[20]。

综上所述，IPL病灶以静脉供血为主，与正常肝内IPL病灶相比，合并脂肪肝的IPL病灶静脉供血程度较高，在两种肝背景下IPL病灶造影剂的到达时间和峰值强度有一定的差异。超声造影技术对于不同肝背景下IPL病灶的血供状态有一定的呈现能力，或许在临床作出诊断时，需要认真地甄别。在临床实际工作实践中，患者的疾病史、血清化验和影像学检查结果的综合判断对于正确诊断，有积极的指导意义。