RSV感染所致反复喘息婴幼儿血清25(OH)D3水平及API变化的临床意义*

任天思，郭秀玲，李 然，王艳录，杨 磊

邯郸市中心医院(东区)儿内科，河北邯郸 056001

呼吸道合胞病毒(RSV)是婴幼儿(简称患儿)毛细支气管炎最常见病原体之一，占80%以上，部分患儿痊愈后可导致喘息反复发作，随着反复喘息发作次数增加可能继发哮喘，严重影响患儿预后改善及生命健康[1-2]。因此，准确有效评价RSV感染所致反复喘息患儿发生、发展进程至关重要。哮喘预测指数(API)是临床评估反复喘息患儿继发哮喘风险的重要指标，能对患儿咳喘情况进行预测分析，但在临床实际工作中，API仅仅是定性资料，缺乏客观量表指标的支持，导致临床应用受限[3]。25-羟维生素D3[25(OH)D3]能真实可靠地反映维生素D水平，其在免疫调节方面具有重要意义，既往有研究证实，25(OH)D3参与小儿呼吸道疾病发生、发展过程[4-5]。但关于25(OH)D3与API在RSV感染所致反复喘息患儿中联合应用价值的报道少见，为此，本研究拟分析RSV感染所致反复喘息患儿中血清25(OH)D3水平及API变化的临床意义，旨在为临床提供证据支持。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2020年3月至2021年6月收治的102例RSV感染所致反复喘息患儿作为研究组，其中男62例、女40例，年龄42 d至22个月、平均(9.87±3.01)个月，体质量3.6～12 kg、平均(9.26±0.68)kg，病程7 d至1个月、平均(15.12±2.68)d。另选同期51例RSV所致毛细支气管炎患儿作为对照组，其中男28例、女23例，年龄38 d至23个月、平均(9.63±2.79)个月，体质量3.8～12 kg、平均(9.35±0.71)kg，病程7 d至1个月、平均(14.83±2.59)d。研究组与对照组性别、年龄、体质量、病程差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患儿监护人均知情并签订知情同意书。

1.2纳入、排除标准 纳入标准：(1)研究组均伴有反复喘息表现，既往1年内喘息急性发作次数≥4次，且符合反复喘息相关诊断标准[6]，每次喘息发作均采用实时定量聚合酶链式反应检测RSV核酸，确认为RSV所致反复喘息；(2)对照组符合毛细支气管炎相关诊断标准[7]，有1次医生确诊的喘息急性发作，且首次患毛细支气管炎，病原学检测确诊为RSV感染；(3)所有患儿年龄均<24个月。排除标准：(1)合并严重心、肝、肾等重要脏器疾病者；(2)伴有其他呼吸道、肺部疾病者；(3)存在其他变态反应性疾病史者；(4)合并其他病毒或细菌感染者；(5)因其他原因导致反复喘息者；(6)肺部发育不良者。

1.3方法

1.3.1API阳性判定方法[8]一年内咳喘次数在4次以上，且直系亲属存在哮喘病史、明确的呼吸道过敏物质、明确的特异性皮炎3个主要危险因素中的1个，或存在喘息由过敏性变应原导致、外周血嗜酸性粒细胞比例在4%以上、喘息与感冒等疾病无关3个次要危险因素中的2个。根据API判定结果将研究组分为API阳性组与API阴性组。

1.3.2血清25(OH)D3水平检测方法 于入院次日采集所有患儿清晨空腹静脉血3 mL，以速率3 000 r/min、半径8 cm离心15 min，取上层血清，将血清置于-20 ℃恒温冰箱内保存待检。采用酶联免疫吸附试验检测血清25(OH)D3水平，试剂盒购自美国Bio-Rad公司，所有操作严格遵循试剂盒说明书进行。25(OH)D3水平判定标准：30～150 mmol/L为理想水平，<30 mmol/L为下降或缺乏。

1.3.3病情严重程度判定方法 参考文献[9]，以临床症状评分为判定依据，主要包括喘息、咳嗽、呼吸困难、干扰活动等4个方面，每个方面均按照0～3分进行统计。0分为无症状；1分为轻度或偶有症状，偶尔干扰日常活动；2分表示中度症状，轻度影响日常活动；3分表示中度，症状明显，严重影响日常活动。病情严重程度根据临床症状总评分判定，0～<5分为轻度，5～<9分为中度，9～12分为重度。根据病情程度将研究组患儿分为轻度组、中度组及重度组。

1.3.4再次喘息判定方法 研究组随访6个月，根据是否出现再次喘息将研究组分为再次喘息组与未再次喘息组。

1.4观察指标 (1)比较研究组与对照组血清25(OH)D3水平。(2)研究组患儿不同病情严重程度与血清25(OH)D3水平、API阳性率的关系。(3)不同API患儿血清25(OH)D3水平比较，以及25(OH)D3水平与API阳性的相关性。(4)再次喘息与未再次喘息患儿血清25(OH)D3水平、API阳性率比较。(5)血清25(OH)D3水平、API对RSV感染所致反复喘息患儿再次喘息的影响。(6)血清25(OH)D3、API对RSV感染所致反复喘息患儿6个月内再次喘息的预测价值。

2 结 果

2.1研究组与对照组血清25(OH)D3水平比较 研究组患儿血清25(OH)D3水平为(42.46±5.49)mmol/L，低于对照组的(48.25±7.51)mmol/L(t=5.418，P<0.05)，见图1。

注：与对照组比较，*P<0.05。图1 研究组与对照组血清25(OH)D3水平比较

2.2研究组患儿不同病情严重程度与血清25(OH)D3水平、API阳性率的关系 血清25(OH)D3水平比较，重度组低于中度、轻度组(P<0.05)，中度组低于轻度组(P<0.05)；API阳性率比较，重度组高于中度、轻度组(P<0.05)，中度组高于轻度组(P<0.05)，见表1。Spearman相关分析结果显示，研究组血清25(OH)D3水平与病情严重程度呈负相关(r=-0.706，P<0.05)，API阳性率与病情严重程度呈正相关(r=0.712，P<0.05)。

表1 不同病情严重程度研究组患儿血清25(OH)D3水平、API阳性率比较

2.3研究组患儿不同API与血清25(OH)D3水平的关系 API阳性组血清25(OH)D3水平为(38.70±7.61)mmol/L，低于API阴性组的(49.35±9.92)mmol/L(t=6.054，P<0.05)，见图2。Spearman相关性分析结果显示，研究组血清25(OH)D3水平与API阳性呈负相关(r=-0.743，P<0.05)。

注：与API阴性组比较，*P<0.05。图2 API阳性组与API阴性组血清25(OH)D3水平比较

2.4再次喘息组与未再次喘息组血清25(OH)D3水平、API阳性率比较 再次喘息组血清25(OH)D3水平低于未再次喘息组，API阳性率高于未再次喘息组(P<0.05)，见表2。

表2 再次喘息组与未再次喘息组血清25(OH)D3水平、API阳性率比较

2.5血清25(OH)D3水平、API对RSV感染所致反复喘息患儿再次喘息的影响 经RR的假设检验，血清25(OH)D3缺乏与正常、API阳性与阴性对RSV感染所致反复喘息患儿6个月内再次喘息的RR比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；血清25(OH)D3缺乏患儿6个月内再次喘息的RR是正常患儿的6.000(95%CI：2.041～17.641)倍，API阳性患儿6个月内再次喘息的RR是阴性患儿的7.091(95%CI：0.966～52.030)倍，见表3。

表3 血清25(OH)D3水平、API对RSV感染所致反复喘息患儿再次喘息的影响

2.6血清25(OH)D3、API对RSV感染所致反复喘息患儿6个月内再次喘息的预测价值 以研究组中未再次喘息患儿作为阴性样本，再次喘息患儿作为阳性样本，绘制ROC曲线，结果显示，血清25(OH)D3≤42.20 mmol/L时，其预测RSV感染所致反复喘息患儿6个月内再次喘息的曲线下面积(AUC)为0.787(95%CI：0.694～0.861)；API阳性时，其预测RSV感染所致反复喘息患儿6个月内再次喘息的AUC为0.663(95%CI：0.563～0.754)；血清25(OH)D3、API联合预测RSV感染所致反复喘息患儿6个月内再次喘息的AUC为0.881(95%CI：0.802～0.937)，大于血清25(OH)D3、API单独预测的AUC。见表4、图3。

表4 血清25(OH)D3、API对RSV感染所致反复喘息患儿6个月内再次喘息的预测价值

图3 血清25(OH)D3、API预测RSV感染所致反复喘息患儿6个月内再次喘息的ROC曲线

3 讨 论

RSV感染多见于3岁以下患儿，会导致毛细支气管炎，且相关报道数据显示，23%的毛细支气管炎患儿会出现反复喘息，其中约31.8%会进展为哮喘[10]。临床普遍认为，RSV感染所致反复喘息主要与环境、遗传、免疫等多种因素密切相关。本研究结果显示，研究组API阳性率与病情严重程度呈正相关(r=0.712,P<0.05)，可见API在RSV感染所致反复喘息患儿发展过程中存在相应变化，能够反映反复喘息发展情况。同时，API作为咳喘发作的预测性指标，能一定程度预测哮喘发生风险，是现阶段应用最广泛的预测哮喘指标[11]。本研究结果也发现，API阳性RSV感染所致反复喘息患儿6个月内再次喘息的RR是阴性患儿的7.091倍，说明API阳性能够有效提示哮喘风险明显增加。但陈国华等[12]报道中发现，API单独预测反复喘息患儿继发哮喘的敏感度尚可，特异度欠佳。本研究表明，API单独预测RSV感染所致反复喘息患儿6个月内再次喘息的特异度仅为39.77%，与上述研究结果相符，且本研究中有1例API阴性患儿出现再次喘息，说明API在预测再次喘息发生时存在一定失误，可能是由于API仅重点关注气道炎症状况，依靠定性资料进行预测，忽略了发生因素中的定量指标，从而导致出现预测偏差，需联合其他指标共同进行预测。

研究显示，维生素D水平与支气管炎、哮喘、肺结核等呼吸道感染性疾病有关，在维持上呼吸道黏膜细胞结构和功能完整性方面具有重要作用，能够减轻炎症反应对上呼吸道黏膜及内皮细胞的损伤，增强上呼吸道系统免疫调节功能[13]。同时，谢祥红等[14]研究发现，与健康儿童相比，RSV毛细支气管炎患儿血清25(OH)D3水平明显降低，且与病情严重程度有关。本研究结果表明，研究组血清25(OH)D3水平低于对照组，结合上述研究说明血清25(OH)D3在健康儿童及RSV感染所致毛细支气管炎、RSV感染所致反复喘息患儿中呈现逐渐下降趋势，且本研究还显示25(OH)D3与病情严重程度呈负相关(r=-0.706,P<0.05)，可作为诊断反复喘息、评估病情的客观指标。主要原因：25(OH)D3能够在血液循环中稳定存在，是衡量人体维生素D水平的可靠指标，维生素D水平下降或缺乏时会导致Toll样受体介导的抗菌肽LL-37、防御素表达下调，致使呼吸道系统抵抗病原体能力明显减弱，还会影响呼吸道纤连蛋白分泌及黏膜上皮细胞分化，造成呼吸道屏障功能、分泌与清除功能降低，进而引发或加重气道高反应性，诱发反复咳喘，并增加哮喘风险[15]。本研究还发现，血清25(OH)D3缺乏的RSV感染所致反复喘息患儿6个月内再次喘息的RR是正常患儿的6.000倍，其单独预测RSV感染所致反复喘息患儿再次喘息的价值较高，能为临床及早预测喘息发作风险提供数据支持。

本研究结果还显示，研究组血清25(OH)D3水平与API阳性呈负相关(r=-0.743,P<0.05)，可见血清25(OH)D3、API在RSV感染所致反复喘息患儿中联系紧密。ROC曲线分析结果显示，血清25(OH)D3、API联合预测RSV感染所致反复喘息患儿6个月内再次喘息的AUC高达0.881，大于血清25(OH)D3、API单独预测的AUC，为临床提供新思路、新方向。本研究作为单中心、小样本研究，可能造成数据偏倚，今后需联合多中心，收集更多病例，进一步分析与探讨。

综上所述，RSV感染所致反复喘息患儿血清25(OH)D3水平、API变化与其喘息的发生、发展密切相关，25(OH)D3缺乏和API阳性会明显增加再次喘息风险，25(OH)D3、API联合预测RSV感染所致反复喘息患儿再次喘息更为可靠。