52例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤MSCT影像学表现及临床意义＊

邹 森

攀枝花学院附属医院(攀枝花市中西医结合医院)耳鼻咽喉头颈外科(四川 攀枝花 617028)

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(SNIP)好发于中年男性人群，发病率在鼻腔鼻窦良性肿瘤中排名第一，约占鼻腔肿瘤的0.5%～4.0%[1-2]。SNIP属于交界性肿瘤的一种，具有局部侵袭性，易恶变，术后易复发[3]。相关数据统计知晓：SNIP复发率高达69%～75%，恶变发生率约为5%～32%[4]。目前，临床上诊断SNIP主要依赖于影像学检查，其中多层螺旋CT(MSCT)由于具有扫描快、范围广及价格低等优势在临床上具有一定的地位[5]。但在CT检查中，SNIP主要表现为软组织密度影，容易与其他肿瘤表现相混淆，从而容易发生误诊事件，延误SNIP的诊断及治疗[6]。因此找寻其他科学有效的检查提高术前诊断准确率，在指导临床手术中入路、彻底清除病灶及改善SNIP患者预后中起着重要作用。现回顾性分析本院收治的52例SNIP患者临床资料及影像学资料，总结SNIP的MSCT影像学表现及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料对2017年4月至2019年3月收治且经手术或病理诊断确诊的52例SNIP患者临床、影像学资料进行回顾性整理分析。52例SNIP患者中，男性32例，女性20例，年龄40～69岁，平均年龄(53.46±9.16)岁，病程2周～9年。临床症状：鼻堵19例，脓涕14例，涕中带血13例，嗅觉异常6例。

纳入标准：所有患者均接受MSCT，并在本院进行手术；所有资料无遗漏欠缺者；本次入院前未经任何综合治疗者；所有患者均自愿参与本次研究。排除标准：合并其他恶性肿瘤者；妊娠期或哺乳期孕妇；合并心、肝、肾功能异常；伴有各种急慢性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 MSCT检查 检查仪器选用美国GE16排螺旋CT机或西门子64排螺旋CT机。CT扫描基线为眶耳线。扫描前叮嘱患者头部不能随意晃动，选取仰卧位。进行常规轴位、冠状位平扫和增强扫描。扫描参数：管电压120KV，管电流220mA，扫描层厚为5mm，间距为10mm。增强扫描造影剂为碘海醇试剂，注射剂量80mL，注射速率3.0mL/s。扫描完成后利用CT后处理工作站，对患者各切面图像进行重建整理分析。

1.2.2 手术方法 完善所有术前准备后采用复方肾上腺素棉片收缩左侧鼻腔，用低温等离子探头由前上至后下消融左侧鼻腔肿物，把肿物根部消融离断，肿物完整从左侧鼻腔及鼻咽部取出送病检。于中鼻甲及沟突处采用1%利多卡因进行局部浸润麻醉，钩突刀切除钩突，用动力系统由前向后开放额窦、上颌窦及筛窦及蝶窦，扩大开放额窦，完整去除额窦内肿物，消融探头消融额窦及额窦口。用消融探头仔细完全消融肿物根部，注意保护眶纸板，检查见乳头状肿物清除干净，未见肿物残留，用弯头吸引器头反复冲洗上颌窦及左侧额窦，换70度镜检查见额窦、上颌窦内及筛窦内干净，无脓性分泌物及肿物残留。术毕，用生理盐水反复冲洗鼻窦腔，双侧鼻腔填塞凝胶海绵及凡士林纱条，待病人清醒后送回病房并密切监测各项生命体征。

1.3 观察指标联合软组织窗、骨窗及各方位图像分析病变的范围、形态、CT值等特征，获取统一意见。以手术病理诊断为“金标准”，分析MSCT检查对SNIP定性诊断、分期诊断及骨质情况诊断符合率。肿瘤分期参照 Krouse 分期体系：Ⅰ期肿瘤局限于鼻腔；Ⅱ期肿瘤侵及筛窦和上颌窦内壁、窦口鼻道复合体；Ⅲ期肿瘤侵犯上颌窦其余壁，蝶窦或额窦；Ⅳ期侵犯至鼻及鼻窦外结构。所有图像结果均由两名或两名以上高年资医师采用双盲法进行阅片。

1.4 统计学方法所有数据均采用SPSS 22.0软件分析，计量资料采用平均数±标准差()描述；计数资料通过率或构成比表示，并采用χ2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 MSCT检查诊断SNIP患者结果分析MSCT检查对SNIP患者在定性诊断结果与手术病理诊断比较有明显差异(P＜0.05)，诊断SNIP分期、骨质情况准确性与手术病理结果比较无差异(P＞0.05)，见表1。

表1 MSCT检查诊断SNIP患者结果分析(n)

2.2 MSCT表现经MSCT检查显示双侧病变5例，单侧病变47例，多位于上颌窦及筛窦交界处，沿鼻腔外侧壁生长，本研究中单侧病变中鼻腔3例，鼻腔外侧壁近中鼻道外及上颌窦26例；筛窦9例，蝶窦5例，额窦5例。可见骨质受压移位、吸收破坏和骨质增生硬化改变，软组织肿块，肿块密度均匀，形态规则或不规则，边界尚清；6例患者肿瘤内有钙化，呈点状和斑片状。增强扫描呈较均匀轻中度强化，窦腔内软组织CT值22～57 HU。3例误治为息肉，2例误诊为鼻副鼻窦，1例漏诊。

2.3 病例分析

患者男，65岁，发现鼻腔肿物2月。影像诊断：左侧鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤 轴位及冠状位CT平扫示：左侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦、左侧鼻腔及鼻后孔内可见软组织密度影，窦壁变薄，壁中隔受压向右偏曲(图1～图3)。右侧下鼻甲肥厚(图4)。后根据影像学资料，进行手术方案选择，择期行手术治疗，低温等离子探头由前上至后下消融左侧鼻腔肿物，肿物表面不平，触及易出血，可见肿物根部位于左侧上颌窦口内上及筛窦内，左侧中鼻甲、筛窦及鼻中隔被压迫，把肿物根部消融离断，肿物完整从左侧鼻腔及鼻咽部取出送病检，术后病理结果示：(左侧鼻腔鼻窦肿物)内翻性乳头状瘤。

3 讨 论

SNIP生长较缓慢，复发率较高。但近年来由于鼻内窥镜手术的开展，能够清晰显示病变的范围，使术后复发率下降，并认为术后易复发的重要原因与手术中切除不彻底有关[7]。分析相关病例资料可知：SNIP主要发病部位为鼻腔外侧壁近中鼻道处，常蔓延到邻近鼻窦，且大多SNIP好发于单侧，双侧较为罕见；随着疾病的进展，肿瘤病灶也可侵犯至鼻咽、眼眶，少数可侵犯脑膜和颅内结构原发于鼻窦的内翻性乳头状瘤少见[8-9]，本研究中无侵犯至鼻咽、眼眶等病例。该病恶变率高达15%，其中双侧、多中心发病者更易恶变，多恶变为鳞状细胞癌，恶变为腺癌和小细胞癌较少见[10]。在性别上，男性较女性多见，高发年龄为50岁～70岁。鼻腔堵塞、出血及嗅觉失去为该疾病的主要临床表现，一旦发生恶性病变，患者可能出现疼痛不适及面部麻木现象，若出现突眼则提示可能侵犯至眼眶处。本研究单侧病变为主，双侧发病少见，仅5例患者。单侧发病者以鼻腔外侧壁近中鼻道外及上颌窦为最常见受累部位，与上述一致。既往有文献显示，SNIP与恶变之间存在三种可能性：(1)恶性肿瘤与SNIP同时存在，但无依据提示是SNIP引起的肿瘤；(2)SNIP中本身存在细小的恶性病灶；(3)在良性SNIP已切除的部位又出现恶性肿瘤[11-12]。总而言之，本研究SNIP临床特征及流行病学与文献报道基本一致。

MSCT检查是由常规CT延伸发展出来的一种检查，具有密度分辨率高、扫描范围广及三维成像等优势，对鼻腔鼻窦的一些复杂且细微解剖结构均可清晰显示。张兴强[13]等研究显示术前CT诊断SNIP的符合率为72.9%，与手术病理诊断比较有差异(P＜0.05)，本研究结果显示，MSCT定性诊断与手术病理比较有差异(P＜0.05)，与文献基本一致。由于SNIP在MSCT上表现为软组织等密度影，而针对肿瘤周围一些息肉、囊肿及一些增厚的黏膜在CT上也多以软组织密度呈现，因此导致其易出现漏诊和误诊现象[14]。本研究SNIP术前主要误诊为息肉与鼻副鼻窦。但是MSCT诊断SNIP分期与骨质情况符合率与病理诊断具有良好的一致性。

何占旭[15]等研究表明SNIP病灶位于中心部位的CT值与非中心部位病灶的CT值相比较，前者显著更高(P＜0.05)，因此术前测量不同部位SNIP病灶的CT值在术中病灶组织的清除及术后复发率的降低中有着关键作用。依据本组SNIP的CT征象结合文献，男性患者，单侧病灶上颌窦及筛窦交界处，沿鼻腔外侧壁生长，窦腔轻度膨大，内部完全或部分软组织均匀密度肿块，为CT平扫下诊断SNIP的主要依据，增强后呈较均匀轻中度强化。

综上所述，MSCT检查可有效诊断SNIP，其CT征象具有一定特点，但由于部分病例CT征象特点重叠较多，故在诊断时需结合临床特征综合分析其CT征象，有助于提高诊断与鉴别诊断符合率，指导术中鼻内镜手术入路，降低术后复发率。