CE-MRV与3D-T1增强对颅内静脉窦血栓的诊断价值对比

王利娜 陆 璐 钱银锋,*

1.安徽医科大学第一附属医院放射科(安徽 合肥 230000)

2.安徽省合肥市第二人民医院放射科(安徽 合肥 230000)

脑静脉窦血栓(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)较为少见[1]，占所有中风患者发生率的0.5%。CVST的总体发病率为每年0.22-1.32/10万。儿童和年轻人较为常见，男女之比为1：2[2]。其临床表现多变，影像学在本病的诊断中具有重要作用。MRI是CVST常用的影像学诊断方法，其中尤以3D-T1增强和CE-MRV诊断效果较好，本文通过收集49例CVST的病例，对比3D-T1增强和CE-MRV对其的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2010年3月至2019年8月我院收治的49例CVST患者为研究对象，患者大多数有头痛、恶心、呕吐等症状，所有患者经临床检查均确诊为CVST，且均行磁共振增强及CE-MRV扫描，其中男21例，女28 例，平均年龄42.8岁。

1.2 检查方法所有患者均行头颅3D-T1增强扫描及CE-MRV扫描。采用GE 3.0 T MR 8通道头线圈进行扫描。经高压注射器静脉团注0.2mL/kg钆喷酸葡胺，速率2mL/s。MRV采用CE法，FOV26.0cm×30.2cm，TR/TE 3.2ms/1.2ms，矩阵512×512，从注射对比剂开始连续扫描15次。增强扫描采用3D-BRAVO序列，TR/ TE=700.00ms/14.16ms，层厚0.8mm，层间距 0.4mm，矩阵 512×512，视野(FOV) 20.4mm× 23.7mm，激励次数(NEX)=2。

1.3 影像表现分析由2名从事MR诊断20年以上的副主任医师及主任医师对MRI资料进行双盲阅片，并得出一致的诊断意见；对有不同诊断意见再进行统一阅片，最后经讨论取得一致意见。

1.4 统计学方法所有数据通过SPSS 20.0统计学软件进行分析，计数资料用(%)表示，行χ2检验(理论频数值小于5时用Fisher确切概率法测定P值)，计量资料采用配对样本T检验，P＜0.05定义为存在统计学差异。

2 结 果

3D-T1增强检出CVST共49例，阳性率100%，CE-MRV检出CVST共44例，阳性率89.8%，P=0.023(＜0.05)，差异有统计学意义。用两种方法分别测量血栓的长度，其中3D-T1增强测得的血栓长度约22.22mm±13.08mm，CE-MRV测得的血栓长度约19.21±13.18mm，T=6.324，P＜0.05，差异具有统计学意义(见表1)。对血栓进行分段研究，3D-T1增强显示上矢状窦血栓28例，下矢状窦 3例；横窦41例；直窦13例；乙状窦41例；CE-MRV显示上矢状窦血栓26例，下矢状窦2例，横窦35例，窦汇20例，直窦10例，乙状36例。在3D-T1增强中，血栓长度平均如下：上矢状窦为19.06mm±6.37mm，下矢状窦为2.33mm±0.09mm，横窦为7.68mm±3.56mm，直窦为4.16mm±1.19mm，乙状窦为3.92mm±1.09mm，CE-MRV中测得血栓长度平均值上矢状窦为17.86mm±7.61mm，下矢状窦为 1.19mm±1.28mm，横窦为5.82mm±3.45mm，直窦为2.41mm±1.70mm，乙状窦为3.63±1.63mm，其中下矢状窦、横窦、直窦及乙状窦的血栓长度差异具有统计学意义(见表2)。在CE-MRV中，发现CVST的并发症—硬脑膜动静脉瘘5例(见图2)，3D-T1增强发现硬脑膜动静脉瘘0例，P=0.004(＜0.05)，差异具有统计学意义。

表1 CE-MRV 与3D-T1增强成像测得血栓长度比较

表2 分段研究不同部位CE-MRV 与3D-T1增强成像检出病变的病例数

3 讨 论

CVST是一种临床较为少见的脑卒中病变[3-4]，也是中风或头痛(急性或慢性)相对罕见的起因。虽然临床表现高度易变，但CVST通常会产生3种特征性综合征中的一种或多种[5]：颅内压增高综合征(头痛、视乳头水肿、视功能障碍)、局灶性神经综合征(局灶性缺损、癫痫或两者兼而有之)或脑病(认知障碍或昏迷，伴有或不伴有局部症状)。患者症状不一，因此临床诊断极易出现误诊、漏诊情况。尽管发病率较低，但CVST会造成严重的脑损伤，甚至危及生命。常见的影像学诊断方法包括CT、MR及MRV和DSA[6-9]，且MR检查较CT检查确诊率较高[10-11]。在MR中，尤以MR增强及CE-MRV诊断准确率高。DSA为其诊断的“金标准”。

3D-T1[12]增强通过薄层期数逐层进行观察，能够较清晰、连续的显示出静脉窦血栓的位置及形态，以及栓塞的严重程度，对于临床评估溶栓治疗具有较好的参考价值，且当静脉窦发育不全时，常规MR及CE-MRV显示较差，MR增强弥补了这方面的不足。CEMRV检查是一种有创的检查手段，需要通过后处理工作站将原始图像进行分析，对于较细的静脉窦以及分支远端的静脉窦显示效果不太理想，或者较细的从本文的数据来看，本组49例患者中MR增强诊断静脉窦血栓的准确率较CE-MRV高；对于较细的静脉窦，如下矢状窦、直窦等显示较差，容易出现漏诊，本研究出现2例直窦的漏诊，这两例直窦的血栓较细长，当图像清晰度不高时，在CE-MRV上无法准确的显示出来。但是CE-MRV有其独特的优势，当静脉窦血栓T1WI呈高信号时，3D-T1增强可能与周围高信号的血管信号类似而出现假阴性表现。CE-MRV可以不受血栓信号的影响，在任何时期均表现为低信号的充盈缺损，然后通过三维后处理技术从不同方位、角度展示血栓的充盈缺损，从而弥补3D-T1增强的假阴性缺陷。此外，MRV可反映脑静脉窦的形态和血流状态、脑表面及深部静脉的扩张、静脉瘀滞及侧支循环形成、伴发的异常血管交通开放等，例如DAVF(下文会详述)。在本文中，未发现在CE-MRV诊断为血栓而3D-T1增强漏诊的情况，可能是由于样本量过少，未发现T1高信号的血栓。

图1 男，18岁，右侧横窦及乙状窦血栓。图1A:CE-MRV序列 右侧横窦及乙状窦充盈缺损 图1B:3D-T1增强序列 清晰显示右侧横窦及乙状窦内低信号血栓。图2 女，47岁，左侧横窦及乙状窦血栓伴左侧硬脑膜动静脉瘘；图2A: 3D-T1增强 仅显示左侧横窦及乙状窦少量低信号血栓，周围见少许迂曲扩张血管影。图2B：CE-MRV 显示左侧横窦及乙状窦血栓信号不如3D-T1增强清晰，但是能显示硬脑膜动静脉瘘通路(白色粗箭头示)。

DAVF是一种罕见的脑血管疾病，通常发生在中年成人，在女性中占多数。大多数DAVF是多因素的，例如创伤、开颅术、CVST、感染或肿瘤，大多数研究者[13-15]认为静脉血栓形成和静脉高压是DAVF发生的主要原因。脑静脉窦血栓形成使静脉压增高[16-17]，静脉微循环分流系统开放，动静脉间直接分流最终形成瘘。瘘管从实质血管获得软脑膜血供，导致局部血管网形成，窦口再通。治疗方法[18-19]主要包括保 守治疗动脉内栓塞静脉途径栓塞外科切除及放疗等封闭瘘口，可使静脉回流障碍较前改善。CVST合并DAVF的临床预后较差，治疗难度较大，如果诊断不及时，会进一步加重脑白质水肿及静脉性脑梗死，因此准确的诊断对于病人的临床意义尤为重要。在本研究中，MR增强仅能看到周围异常增强的畸形血管，仅仅起到提示DAVF的可能，且较为隐蔽的DAVF患者MR增强甚至表现为正常，无法显示动静脉的直接交通及瘘口的位置，本组5例DAVF患者，均被CE-MRV检出，且临床得到证实。

当然文章中存在着一些不足，如样本量不够多，缺乏统一的测量血栓范围的标准，只能判断有无血栓，而不能进行血栓严重程度的分组，这些都会在以后的试验中逐渐进行完善。

综上所述，在诊断脑静脉窦血栓时，MR增强与CE-MRV各有其优势及劣势，二者结合对诊断的准确性大大提高，尤其可准确显示并发的DAVF，在怀疑CVST患者，两者均应作为常规扫描序列。