胆道外科手术常见的并发症及处理

梁力建

中山大学附属第一医院肝胆胰外科中心，广东 广州 510080

胆道外科的疾病，主要依靠手术治疗，提高胆道外科手术的安全性是所有外科医生必须重视的问题。即使是普通的胆囊切除手术，从开腹到腹腔镜手术，手术切口越来越小，但其安全性仍然存在威胁。腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)引起胆管损伤发生率约为0.5%，在国内，其绝对数仍然难以获得，已经成为胆道外科的常见病，给病人带来很大的痛苦，增加了医疗纠纷事件的发生。正如黄志强院士指出：胆囊切除术在解剖学上以其貌似“简单”而确实存在巨大的风险。

胆道从与十二指肠连接延续到肝内，周围有丰富的、重要的血管，在狭小的空间中，暴露相对困难，因此要求手术者非常熟悉局部的解剖，具有娴熟的手术操作技术，并充分认识胆道的生理功能。每一个接触过胆道手术的外科医生，在他们的医疗实践中，都会遇到手术困境和发生意外。经验丰富者，能及时发现和合理处理，将手术的创伤和造成的损害降到最低。本文所提及的常见并发症，是胆道手术造成的，而不包括非胆道手术造成胆道的并发症。

一、胆道外科手术的并发症

一般出现手术损伤、术后出血、术后胆漏、远期的胆道狭窄，处理不当可发展到肝衰竭，导致病人死亡。

(一)胆道损伤

美国每年75万例胆囊切除中，胆道损伤的发生率为0.3%～0.7%，成为最常见的并发症[1]。下列因素容易引起损伤发生。

1.手术视野 胆道损伤最常见的是胆囊切除手术对胆管和血管的损伤。腹腔镜手术尽管手术视野中的器官、组织被放大，但是由于大视野的缩小，胆囊和周围器官的解剖关系的距离不如开腹手术直观；腹腔镜手术没有手的触摸和力反馈，牵拉胆囊的力度不易掌握；腹腔镜的画面是二维图像，适应其深度需要一个过程；以上因素导致更容易损伤周围的胆总管、肝总管、右肝管等，处于学习曲线的过程，是胆管损伤的高发时期。

2.能量器械 无论是开腹手术或腹腔镜手术，在解剖组织的过程中热的传导常常是发生迟发性损伤的原因，如损伤动脉后的动脉瘤破裂，胆管受热凝固引起迟发性胆漏或狭窄。

3.组织血管夹 其是腹腔镜手术的常用器械，使用方便、节省时间、夹闭牢靠，即使在开腹手术中，也是丝线接扎和缝合的最好替代。但是，由于受到方向或在腹腔镜中视野的限制，常常在夹闭主要管道的同时，将非主要的管道或组织一起夹闭，造成其他组织或管道的损伤。

4.解剖关系 胆道是解剖变异最多的器官之一，尤其是胆管和肝动脉的变异非常多，最简单的胆囊汇入胆总管就有相当多的变异，胆道手术不少是再次或多次手术，组织粘连常常导致解剖不清，如果合并胆管变异，更容易造成其他胆管的损伤。肝门部胆管最多见的变异是所谓“肝三门”，即右前叶、右后叶的胆管分别直接汇入总肝管而形成无右肝管畸形，对于基层医院的医生，并不高度认识这种变异，往往把右后支胆管“忽视”，在胆囊切除的过程中误伤。

5.过度游离胆总管 肝内外胆管的血供，主要来源于动脉系统，肝外胆管的血供来源可有多重性，但都是通过胆管周围的血管网状结构进入胆管壁。胆道手术中为了获得良好暴露，往往过长游离肝外胆管，破坏了胆管的血供，造成缺血，即使非常简单的胆管手术，术后也会导致该段胆管缺血、坏死，形成不可逆的胆管狭窄。

(二)术后出血

胆道手术后出血多见甚至成致命的并发症。术后出血可通过腹腔引流管流出，也可通过胆肠吻合口进入消化道。如胆囊切除中胆囊动脉处理不牢靠，没有单独分离和处理，或者过分依靠电热器械，有时也会将血管连同其他组织一并大块结扎从而损伤右肝动脉和右门静脉[2]。右肝动脉与肝总管与胆囊管的关系密切，且右肝动脉解剖变异较多，从肠系膜上动脉发出的沿胆总管右侧上行至肝总管后入肝，故更易损伤致术后出血。切除胆管的恶性肿瘤，由于淋巴结的转移常常沿动脉的远端向近端方向，如果施行动脉鞘内清扫淋巴结，细小的分支容易遗漏，特别是能量器械除了容易损伤动脉壁外，细小分支的凝固容易脱落。还有，肝门部胆管癌切除肝门部胆管及组织止血不彻底，尤其是Bismuth Ⅱ型一般认为切除较为容易，有时比其他类型更常见损伤右肝动脉；胆肠吻合胆管断端止血不彻底，或者吻合口针距过宽、打结不牢、胆管分离不完全而将周围组织的血管一并缝合等，都可能出现消化道术后出血。

(三)术后胆漏

术后如有胆漏可出现胆汁性腹膜炎。腹腔引流管引出胆汁容易被发现。缝合不牢固是胆漏最常见的原因，如针距过宽、边距过小、缝针和缝线选择不当、缝合或吻合方法不合理或者错误。除胆肠吻合口漏外，大部分的胆漏在手术结束前只要进行细致的检查是可以发现并及时处理的。只有能量器械损伤造成的胆管迟发性坏死或者局部感染造成的组织坏死才在术后几天或一段时间内出现。

(四)胆道狭窄

胆道手术后的胆管狭窄，如果没有及时或有效地处理，可能给病人带来长期甚至终生的影响。胆管狭窄包括各种原因造成的损伤未及时发现修复或修复不理想而逐渐形成，修复后狭窄出现临床症状的时间可在术后5～10年或更长的时间；胆肠吻合口狭窄也非常常见，发生率为5%～69%，大多数报告的发生率约为10%～20%[2]。

远期反复出现胆管炎、不明原因的肝脓肿、或出现不明原因的黄疸，都是远期胆道狭窄的常见表现。但需排除恶性疾病复发。对经验不丰富或非胆道外科专业的医生可能仅仅进行对症处理，或者只作一般的检查，难以确定根本病因，致使一些病人到出现严重并发症如肝硬化、门静脉高压、肝衰竭等才得到准确的诊断，此时处理困难或者需要肝移植才能治愈。

(五)胆囊切除术后综合征(postcholecystectomy syndrome，PCS)

PCS最早由Womack和Crider于1947年提出。随着LC逐年增多PCS发病率也逐年增加。对PCS的诊断标准尚未统一[3]，病人主要表现为恶心、呕吐、疲劳、失眠、食欲减退、便秘、右上腹疼痛、腹泻、腹胀、黄疸，等等。这些症状可能在手术前已经存在，手术后仍存在甚至加重，或者术后才出现。一般认为胆囊切除术后有2个或2个以上症状可诊断为 PCS。发生的原因复杂，有胆道内和胆道外的因素，也有消化系统器质性和功能性因素，还有精神因素等。诊断和分类有一定困难。

二、判断并发症的原因和程度

(一)分析并发症的原因

一旦术后早期出现并发症，手术者常常能很快找出发生的原因，因为整个手术过程中的操作，术者应能够细致地回忆，在手术中某个步骤有哪些缺陷术者是清楚的。如果并发症出现在术后72 h或者更长的时间，寻找原因可能有困难。

(二)临床观察

胆管损伤根据不同的损伤部位可出现黄疸或引流管引出胆汁、血液，如果损伤的不是肝总管或胆总管，黄疸不一定出现，损伤一侧的胆管或段支胆管、血管，病人可能不出现症状，仅在检查中意外发现。笔者诊治过1例胆囊切除后反复肝功能异常、检查中意外发现右侧胆管梗阻的病人，经对照以往的检验、检查结果，证实为无腹部症状、体征的胆管损伤。也有病人过去无胆管炎病史，LC后反复发作胆管炎，影像学检查仅发现右后支胆管轻度扩张，排除结石因素和炎症狭窄后，行该支胆管经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)引流，3个月无胆管炎发作，行手术治疗发现血管夹部分夹闭右后胆管，造成胆管不完全梗阻。

(三)有助于确定原因和位置的检查

(1)超声检查：能确定有无积液积聚，专业性强的超声医生有时能鉴别积液是血或者是其他液体，并可发现局限性的胆管扩张；(2)CT或MR[包括磁共振胰胆管成像(MRCP)]：可鉴别黄疸的原因，增强扫描可发现血管的异常或出血，远期胆管狭窄可判断狭窄的部位[4]；(3)血管造影：术后消化道或腹腔出血，在出血期间检查非常重要，通过造影可决定处理的方法，必要时栓塞出血血管达到止血的，但在出血的间歇期，有时不能检查到出血的部位；(4)其他的有损伤的检查包括经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和经皮肝穿刺胆道造影(PTC)，对胆道的狭窄、胆漏都可能有帮助，除诊断以外，也可同时放置外引流或内引流，达到引流和治疗的目的[5]。

三、对并发症的处理

寻找到胆道并发症的原因后，处理是相当困难的。需要及时手术治疗的可能有：术后发现胆道梗阻，不超过1周的可以再次手术，视损伤的部位行合适的处理，如解除结扎线并胆管内置支架管引流，估计局部可能缺血的或无法去除梗阻因素的可行胆管吻合或胆肠吻合。介入栓塞无法止血的，应行手术修补或血管重建。胆漏引起腹膜炎和腹腔感染，需及时引流腹腔，可在超声或CT导引下穿刺并放置引流管，如置管引流不充分，应行开腹引流，术后胆漏除非即时发现能修补外，术后发现再次修补的成功率较低，充分引流应是首选的治疗。

非术后即时或短时间内发现的，如胆管狭窄可在术后相当长的时间才出现[6]，有些胆漏是不能自行愈合的，此时不应急于再手术。选择合适的手术时机、选择设备条件良好的医疗单位、选择有经验的专业医生是彻底治愈并发症非常重要的条件[7]。一旦处理不当，病人将被反复手术，且终生伴随痛苦或残废。介入和内镜的治疗已经有很多的成功经验，能避免再次手术。如越过漏口放置PTCD或经内镜鼻胆管引流术(ENBD)管使小的胆漏自行愈合。单次或多次的球囊扩张也能有效治疗胆管狭窄[8]。

对PCS的治疗首先要判断发生的原因，并作对症处理。胆道内的病变可以通过外科途径予以治疗，如结石残留、残留胆管过长、Oddi括约肌功能障碍等也可应用内镜或腹腔镜处理。胆道外病变比较复杂，需根据不同病因予以处理，如胃肠道功能性病变，只能以对症治疗为主，由于胆囊切除后次级胆酸在消化道浓度改变而导致的腹痛、腹泻症状，可口服Rowachol治疗，有较好的效果[9]。此外，结合心理治疗、积极的护理关怀、合理应用精神类药物，可获得更好的疗效。已有报告应用中医中药治疗能获得更好的疗效[10]。

四、仍需要反复强调的方面

对胆道外科术后并发症的预防，已有大量的文献报告，各级医生也已熟知，但在执行过程中，往往容易忘记或忽略，特别是一些手术细节的处理，稍不小心就会造成不良的后果。笔者认为以下方面仍需要反复强调：

(1)电热损伤是最常见的胆道损伤原因。除了技术上的因素及合理应用电凝、电刀外，对每一部能量器械的使用数据一定要熟悉，不同品牌、不同的手术、切割不同组织、术中的不同步骤，均应按照习惯和安全性实时调整。笔者手术中都是按照自己熟悉的模式和功率来调控能量器械。

(2)对胆道解剖的熟悉程度，无论怎么强调都不过分。因为变异太多，稍不注意就会造成失误。胆道手术中对各种管道的位置和毗连关系应该熟记，如果再次手术，必须要找到容易暴露的、熟悉的标志物，如肝圆韧带、肝边缘、胆囊床、肝动脉、下腔静脉、小网膜孔，等等，并以此判断其他管道的解剖位置，否则，在没有位置感的手术野中，极易造成损伤和出血。

(3)及时根据手术中病人的情况和术中的发现中止、改变手术方案。如腹腔镜手术完成十分困难的时候，应及时中转开腹手术；手术技术要求较高而术者经验仍有欠缺的，应及时请求术中会诊或以简单手术先结束，留待合适的时机再次完成；当计划的手术在术中发现其他情况时，应及时调整手术计划，等等。术中用“退一步”的思维代替侥幸的心理和勉强手术。

(4)把握外科再次处理的时机非常重要。在全身和局部条件允许的情况下，尽早手术能获得较好的效果，但不少资料证明，胆管损伤的早期和延期修复并不影响远期治疗效果。特别是在合并胆漏的情况下，在手术部位的炎症、感染没有充分局限时，会因匆忙急于解决狭窄的问题而使多次手术不能纠正狭窄。因此，必须要有耐心，把握手术的合理时机[11]。

(5)胆肠吻合方式仍存在争议，尽管胆管十二指肠吻合已经被认为是不合理的，但近期仍有文献认为是可行的[12]。为了防止吻合口狭窄，对采用内翻缝合或外翻缝合、连续或间断缝合等都还有不同看法。但是，已经统一认识的是，针距和边距的要求，缝线应用可吸收缝线，尽量用5-0的缝线，吻合口无张力，在健康的组织上缝合，以期达到最小的创伤和瘢痕[13]。

(6)目前，胆囊切除是治疗胆囊结石、胆囊炎的有效手术，尤其是LC已成为标准术式，有增多的趋势。因为设备、技术、适应证的掌握在不同级别的医院并不一致，所以LC导致的手术损伤已经成为常见的胆道疾病。充分理解和严格掌握胆囊切除手术的适应证迫在眉睫。对于以下情况是否必须切除胆囊？笔者认为仍有商榷的余地：无症状的胆囊结石，或慢性胆囊炎有轻微腹痛而胆囊功能良好的、胆囊壁不增厚的胆囊；胆囊息肉单个径线大于1 cm(不是直径)、或多发性胆囊息肉；无症状胆囊小结石合并多发胆囊息肉；局限性的胆囊腺肌症等。鉴于胆囊切除导致的并发症和PCS增多，不少文献提出“保胆取石”，认为是治疗胆囊结石有效和安全的手术。但至今仍没有客观证据证明保胆取石比胆囊切除更有效治疗胆囊结石[14]。笔者认为，保胆取石仍是一种需要麻醉的手术，仍然对病人造成创伤，而且其适应证、禁忌证没有统一的标准，术后的结石复发率高，说明目前仍是不规范的治疗方法，仍需要更多的科学和临床研究证据才能推广应用。因此，治疗胆囊良性疾病，严格掌握适应证的前提下，胆囊切除手术仍是首选的方法。

利益冲突作者声明不存在利益冲突