疾病诊断相关组时代GLIM营养不良诊断在腹部外科大手术中的应用价值及建议

张献娜，蒋朱明，刘志强，吴河水

1.华中科技大学同济医学院附属协和医院胰腺外科，湖北 武汉 430022；2.中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院，北京 100730

腹部外科大手术主要包括两大类：非消化道重建术和消化道重建手术[1]。对于消化道重建的病人，营养的吸收和摄入均存在障碍，是逐渐缓慢恢复的过程，而术前病人有营养风险或营养不良的发生将严重影响病人预后。术前营养状态差将影响手术时机的抉择、增加术后并发症发生的风险；术后延迟营养干预时机可导致住院时间延长、术后并发症发生率及病死率增加[2-3]。同时胆道系统疾病，尤其是胆道梗阻，会直接影响营养物质的消化、吸收和代谢，容易发生营养问题。因此入院48 h采用营养风险筛查2002(NRS 2002)和全球(营养)领导层倡议的营养不良诊断标准共识(Global Leadership Initiative on Malnutrition diagnosis criteria consensus， GLIM)进行营养风险筛查，诊断营养不良并对严重程度进行分级，对有营养风险及营养不良人群进行营养干预能有效改善病人临床结局[4]。同时将其详细记录于病案首页中，以便大数据系统看到代码，让需要营养支持的病人可以通过疾病诊断相关组(diagnosis related groups，DRG)和按病种分值付费(diagnosis-intervention packet，DIP)对其进行医疗补偿费用，减少病人经济负担。

一、当疾病主诊断伴有营养风险或营养不良时，建议中国DRG的支付适度提高

(一)DRG

DRG是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将病人分入若干诊断组进行管理的体系[5]。

(二)DIP

DIP是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付[6]。

(三)DRG、DIP是一种利用大数据来拓展病种分组分析的方法

这种方法利用全量数据还原临床病种变化的现实，对数据中疾病诊断与治疗方式进行客观分组，建立疾病与治疗量化标准，确定基于随机均值的定价机制、医保支付方式与基金监管模式[5]。无论是DRG还是DIP，其核心理念都是以一个诊疗完整的病例或是一个病组来实施打包支付，将医保支付从过去以项目数量为主的付费方式，调整为以价值导向为主的病种或者病组的打包付费。目前DRG和DIP已经成为许多国家进行医保支付方式改革的主流选择。随着我国推行疾病诊断相关分组、按病种分值付费支付实施[5-6]，有必要对严重并发症和伴随疾病进行科学界定。

(四)临床医师、病房护师(士)对入院病人进行营养风险筛查是基础

当需要判断营养不良严重程度时，第一步使用NRS 2002工具进行筛查，营养风险筛查阳性病人，按GLIM第二步诊断有无营养不良，第三步为诊断是否属于重度(严重)营养不良[7]。2016年《疾病分类与代码》GB/T(中国ICD-10 扩充版)及2019年《关于全国三级公立医院绩效考核通知》以及国家医保局信息业务数据库等均收录了营养风险和营养不良作为疾病名称，营养风险疾病代码为R63.801，营养不良疾病代码为E46.x00x003，中度营养不良疾病代码为E44.000x001，重度(严重)营养不良疾病代码为E43.x00x001[8-11]。

二、GLIM的由来

2016年2月在美国奥斯丁举行的美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床营养周期间，召开了各国肠外肠内营养学会专家峰会，旨在逐步解决营养不良诊断的一致性问题，首次由各大洲肠外肠内营养学会，联合制定的统一的营养不良诊断标准[12]。GLIM扩展工作组第一次全体会议于2016年9月19日在欧洲临床营养和代谢学会即欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)大会上举行[13]。突出的目标包括共识制定，适合不同临床病区的循证标准。随后在2017年2月ASPEN、2017年9月ESPEN以及2018年1月ASPEN等多次会议之后，营养不良诊断标准逐步达成共识，同时肌肉减少症、恶病质和消耗性疾病协会主要专家也参与了相关讨论。最终GLIM分别于2018年8月在美国JournalofParenteralandEnteralNutrition、欧洲ClinicalNutrition线上预发表，2019年1月ASPEN和ESPEN同步在官方网站发布[14-16]。全国科学技术名词审定委员会《肠外肠内营养学名词》也将GLIM名词采纳[17]。已经发布的中国GLIM营养不良诊断标准(以下简称GLIM标准)[11]反映客观指标、简单易用。经过适度的培训，易于临床医师、护师(士)掌握和应用于临床实践。

三、DRG时代营养诊疗三步骤：GLIM(筛查、诊断营养不良)-营养干预(肠外肠内营养或其他)-效果评价(结局)

(一)DRG时代营养诊疗第一步：GLIM(筛查、诊断营养不良)

1.营养筛查 在中国推荐用NRS 2002营养风险筛查工具，NRS 2002临床有效性已经得到验证[18-23]。NRS 2002筛查出的阳性病人进入GLIM标准的第二步、第三步进行营养不良诊断或营养不良严重程度分级。

2.表现型指标及标准 (1)非自主体重下降：过去6个月内体重下降>5%或6个月以上体重下降>10%；(2)低体质量指数(BMI)：BMI<18.5 kg/m2(伴一般情况差)。

3.病因型指标及标准 (1)食物摄入减少或营养素吸收利用障碍：摄入量≤能量需要量的50%超过1周或摄入量<能量需要量超过2周、任何导致病人吸收不足或吸收障碍的慢性胃肠道症状，如吞咽困难、恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹痛等。通过药物在短期无法缓解其症状。有关疾病如短肠综合征、胰腺功能不全、减肥手术后、食管狭窄、胃轻瘫、肠梗阻、腹泻(药物控制不佳或出现电解质紊乱)、脂肪痢、排出量较大的肠道造口病人等。由临床医生预估病情发展，临床检验、检查报告作为客观判断依据。(2)炎症：①急性疾病损伤有关的，包括严重感染、烧伤、创伤、闭合性脑损伤等；②慢性或反复发作的疾病有关的，包括慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、慢性肾脏疾病、慢性肝病(如肝硬化、肝源性腹水等)、类风湿性关节炎、恶性肿瘤(癌症)具体部位、列出癌症分期(如早、中、晚、终末期)、恶病质。临床医师或护师应具体分析癌症、慢性或反复发作的其他疾病，是否为导致疾病相关性营养不良的主要病因[11]。(3)GLIM标准病因型指标实验室辅助检查：C反应蛋白(CRP)。CRP是广泛可用的、廉价且高度敏感的炎症状态指标。危重病人处于高分解代谢状态，急性炎症反应、缺血-再灌注、缺氧等，均会增加氧自由基产生，消耗抗氧化物储备，导致氧化应激反应，从而促使炎症反应加剧[24]，病人炎症指标处于高峰。对于高度炎症(CRP>100 mg/L)病人尚没有证据表明，在急性情况下通过营养支持、调节炎症而改善临床结局，所以高度炎症病人治疗疾病本身是关键[25]。对于循环稳定的病人，炎症是疾病期间营养不良的关键驱动因素，并且经常伴随着代谢效应，包括胰岛素抵抗和食欲下降，导致营养进入细胞受到抑制[26-27]。炎症在营养不良发病机制中的相关性也反映在ESPEN指南的分类中[28]。Merker等[25]报告：对于营养风险(NRS 2002)阳性，入院48 h进行CRP监测，病人入院时的炎症状态与营养支持有相关性。中度炎症(CRP10～100 mg/L)的住院病人进行营养干预，与30 d死亡率降低有关。CRP是激活补体系统，促进中性粒细胞黏附，吸引冠状动脉斑块中的补体，在动脉硬化的形成和发展中起重要作用，如冠心病等病人的CRP仅轻度升高，但不影响病人的营养摄入[29]。在临床中CRP的增高，需考虑病人目前的疾病代谢状态，是否有导致疾病相关营养不良的倾向，而不是仅靠实验室指标判断。目前炎症指标仍缺乏统一的标准，还需要临床医生结合病人本身综合判断。(4)GLIM病因型指标中补充说明：血清白蛋白等指标。在近些年中，血浆白蛋白被发现主要是炎症活动的指标，并且是手术或急性创伤后，疾病代谢的应急性症状[30-32]。大手术后疾病代谢中炎症活动导致细胞处于分解代谢，全身毛细血管通透性增加，血浆白蛋白、血浆等大分子物质从血管渗透到组织间隙，导致病人术后血浆白蛋白的下降。近年的证据分析表明，白蛋白中的蛋白质血清水平更多的是肝功能及代谢指标[33]。2021年ESPEN外科临床营养指南指出：低白蛋白血症是手术危险因素[34]，术前低白蛋白血症，会增加手术及愈合风险。白蛋白与疾病相关的分解代谢和疾病的严重程度有关，不是因营养摄入减少而导致营养不良的指标[35-36]。所以血浆白蛋白对于腹部大手术病人，更加适合作为疾病观察性指标。

4.GLIM标准营养不良 2项表现型指标(非自主性体重下降、低BMI)，2项病因型指标(食物摄入减少或营养素吸收利用障碍、炎症)，至少1个表现型指标和1个病因型指标即可诊断为营养不良。按照营养诊疗步骤：NRS 2002评分需准确，判断病人体重具体下降比例，是GLIM标准的关键。成人住院病人的营养不良，绝大多数为疾病相关性营养不良，有学者报道，与疾病相关的营养不良患病率为20%～50%[37-39]。所以首要是治疗原发病。在治疗原发病的基础上减少疾病相关营养不良，有利于病人恢复。

5.诊断营养不良严重程度 (1)中度营养不良判断依据(表现型指标中2项)：①非自主性体重下降：过去6个月内体重下降5%～10%，或6个月以上体重下降10%～20%；②BMI<18.5 kg/m2伴一般情况差。符合其中1项即可诊断中度营养不良。(2)重度(严重)营养不良判断依据(表现型指标中2项)：①非自主性体重下降：过去6个月内体重下降>10%，或6个月以上体重下降>20%；②BMI<18.5 kg/m2伴一般情况差。符合其中1项即可诊断重度营养不良。因中度营养不良和重度(严重)营养不良对于低BMI要求一致，在临床判断时，笔者认为中度营养不良，倾向于用非自主性体重下降比例来判断。

(二)DRG时代营养诊疗第二步：营养干预(肠外肠内营养或其他)

1.入院48 h内进行GLIM营养风险筛查、诊断 入院时预计1周内进行腹部大手术，NRS 2002评分疾病受损状况可评2分[40-41]。营养风险筛查阳性，需要进行营养不良的诊断。如营养风险筛查阳性，可指导开展合理地营养干预，包括肠外营养、肠内营养(管饲)、口服营养补充(药品)、营养师咨询[7]。这是对于腹部外科住院病人的综合治疗的一个重要部分。

2.腹部外科大手术后的应激与代谢 炎症反应在很大程度上通过细胞因子和炎症介质在中枢神经系统水平进行调节[42]。代谢应激反应是组织损伤，产生的炎症反应的生理结果。系统性炎症反应综合征常见于急症和癌症病人，并影响相关的代谢途径；蛋白质代谢异常与脂肪和肌肉量的丢失以及急性期蛋白质合成增加相关[43-44]。免疫反应包括先天免疫和特异性免疫反应，并分为细胞介导和体液介导两种方式，分别释放抗体及细胞因子。这些细胞因子会改变某些机体的生理功能。例如，肿瘤坏死因子，白细胞介素1，白细胞介素6。除了引起脓毒症典型的临床表现(发热、嗜睡)外，还会引起蛋白及脂肪分解、体重减轻。此外，这些细胞因子可作用下丘脑引起厌食[45-46]。大手术后应激激素和细胞因子的释放，导致病人会出现不同程度的应激反应。术后加快组织愈合和器官功能的恢复，可以缩短病人的应激时间，营养底物才能更好地吸收，通过营养干预，才能改善预后。

3.腹部外科大手术营养干预时机 对于腹部大手术病人，消化道重建，术后腺体胃体损失，消化道存在多处吻合，术后胃瘫、胰瘘、胆瘘、感染等严重并发症，均会不同程度影响病人内外分泌功能，从而影响病人机体代谢与营养状态、术后恢复及临床结局。在国内与国际多中心研究中，通过整群采样后，按预定诊断(病组)纳入入院48 h内有营养风险的成人住院病人，从而分析合理营养支持对有营养风险病人临床结局的影响[18-19，22]，结果表明，与糖电解质输液群体相比，合理营养支持群体的感染性并发症发生率降低、住院时长缩短。有学者在前期研究[21]的基础上，研究报道了基于医疗服务提供方(医院)视角，评价采用合理的营养支持与采用糖电解质输液的增量成本效果比的卫生经济学情况[20]。该研究结果表明，对于入院48 h内有营养风险者，合理的营养支持在降低该群病人的感染性并发症发生率、缩短住院时长的同时，伴随着总费用一定的降低。总体来说，合理应用肠外、肠内营养支持疗法可以使病人受益。所以临床需重视病人入院时营养和体重丢失情况，给予合理的营养干预，改善术后的营养状况[18-19]。腹部大手术后绝大多数病人有营养风险，营养干预是必然现象。术后营养干预的开始时机，取决于临床医师对于病人当前疾病代谢状态的综合评估、实验室检查等，并制定营养支持疗法计划，给予个体化实施[22]。

(三)DRG时代营养诊疗第三步：效果评价(结局)

为了提高营养支持疗法的准确性，必需持续监测和评价，才能达到合理营养的目标，满足病人需求，达到改善预后的目的。

能量(热卡)是营养支持疗法的基本目的和监测参数之一。已知给予不合适的热卡会增加死亡率[47]。目前已知有多种能量计算的经验公式，从Harris-Benedict公式到2012年Kross等[48]研究发现的Ireton-Jones公式，2016年美国危重病医学会(SCCM)与ASPEN指南推荐，使用已发布的预测方程或基于重量的简单方程式(25～30 kcal·kg-1·d-1即105～126 kJ·kg-1·d-1)，每天蛋白质需求量范围为1.2～2.0 g/kg，用于确定能量和蛋白质需求。所有的公式计算和实际测量的病人能耗，均有相当的差别，但可以作为参考依据。不同疾病或同一疾病的不同阶段营养需求和目标均不尽相同，为了达到更好的预后，需要合理地监测来制定营养计划，提高耐受性，减少喂养不足和喂养中断的发生，实现营养干预达标的目的。

四、DRG时代病案首页填写营养风险或营养不良代码的必要性

DRG大数据收集的资料包括病案首页填写的营养风险或营养不良代码，是今后DRG打包支付规划中重要信息来源。如果不填病人有营养风险或有营养不良，将来在制订新版中国DRG支付标准时，有营养风险或营养不良的病人，有可能得不到应有的费用支持。以重度(严重)营养不良为DRG支付按比例增加，如美国MS-DRG(Medicare Severity-DRG)标准[49]，或者以营养风险为DRG支付按比例增加，那么受益病人的范围有所不同[11]。

作者团队已有临床研究电子数据采集/管理系统(EDC)数据库论文发表，显示在“按项目支付的条件下”，用营养不良与用营养风险时病人受益情况有不同，如果用营养不良作为适应证，可能一部分病人在营养支持疗法中无法获益[23]。在已经发表的论文中强调，应该在重度营养不良发生之前，就开始采取营养干预措施，可减少住院成本，也能改善病人的临床结局。

五、采用营养不良为支付基础，需要前瞻性临床有效性验证来支持。

前瞻性临床验证是评价某一工具有效性的标准，是验证GLIM的“金标准”，即通过GLIM诊断为营养不良的病人人群，通过队列临床研究设计(Cohort)或用实用型随机对照临床研究(pRCT)设计，是否可以改善临床结局[50]？目前国内外尚缺乏对GLIM前瞻性临床有效验证，需要进一步单中心/多中心临床研究，以更好地指导临床实践。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突